Srovnání izolace plicních žil s izolací plicních žil + ablace OPTIMA u pacientů podstupujících ablaci pro fibrilaci síní (OPTIMA)

Východiska: Fibrilace síní (FS) je nejčastější klinickou arytmií. Příznaky vycházející z FS jsou běžné a mohou zahrnovat palpitace, únavu, námahovou intoleranci a anginu pectoris. Úlevy od symptomů je dosaženo strategiemi kontroly rytmu, včetně farmakoterapie a katetrizační ablace pro FS. Katetrizační ablace je účinnější než medikamentózní terapie, je preferovanou metodou kontroly rytmu u pacientů, u kterých byla medikamentózní terapie neúčinná nebo netolerovatelná, a stále častěji se používá jako terapie první volby. Míra úspěšnosti kontroly FS po katetrizační ablaci je však nedokonalá, s mírou recidivy FS mezi 30 – 50 % za 1 rok. V současné době se katetrizační ablace zaměřuje téměř výhradně na elektrickou izolaci ostia plicní žíly (PV isolation; PVI), aby se eliminovala spouštěcí aktivita z ektopických ložisek v PV, která u velké většiny pacientů iniciuje FS. Byla vyvinuta řada strategií ke zlepšení výsledků u pacientů podstupujících ablaci FS, zejména u pacientů s přetrvávající FS. Bohužel velké prospektivní randomizované studie (včetně STAR-AF II, NEJM 2015) prokázaly selhání pomocných ablačních technik při zlepšení výsledků ablace FS ve srovnání se samotnou PVI. Selhání PVI a pomocných ablačních technik při poskytování rozumných výsledků se zhoršuje u pacientů s perzistující FS (PsAF), u kterých se rozvine fibróza v síních. Tito pacienti mají výsledky ablace FS, které jsou prokazatelně horší než výsledky pozorované u pacientů s přetrvávající FS. Výzkumníci nedávno vyvinuli metodologii (označovanou OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis), aby na základě neinvazivních anatomických a tkáňových dat specifických pro pacienta z pozdního gadolinia zesíleného srdečního MRI (LGE-CMR) a simulace srdeční elektrické funkce určili, personalizované ablační cíle pro perzistující FS u pacientů s fibrotickou remodelací. Tyto cíle, které jsou stanoveny off-line pre-procedura, se pak používají k řízení léčby pacienta. Tato technologie je určena k tomu, aby byl postup přesný a účinný u pacientů s perzistentní FS s fibrózou, a aby se eliminovala potřeba opakovaných ablací, čímž se nabízí dlouhodobá absence FS.

Hypotéza: U pacientů, kteří podstupují ablaci pro léčbu perzistující FS, použití přístupu OPTIMA a provádění izolace PV během ablace FS zlepší výsledky ve srovnání s prováděním samotné izolace PV.

Význam: Centrum pro kontrolu nemocí ve Spojených státech odhaduje, že 2,7-6,1 milionu lidí trpí FS a očekává, že toto číslo se bude se stárnutím populace zvyšovat. Ablace FS se provádí se zvyšující se frekvencí a v určité populaci (např. pacienti s paroxysmální FS) je středně účinná. I u optimálních pacientů je však míra recidivy FS po zjevně úspěšné izolaci PV vysoká (konsenzus společnosti Heart Rhythm Society (HRS) z roku 2017 o ablaci FS). Strategie ke zlepšení výsledků ablace FS by měly vést ke zlepšení zdravotního stavu pacienta (eliminace symptomů), nižšímu riziku pacienta (snížení počtu pacientů podstupujících opakované ablační výkony) a snížení ekonomické zátěže z nákladů na zdravotní péči (snížení poablační léčby FS, včetně opakování ablačních postupů). Kromě toho demonstrace arytmogenního sklonu k fibrotické remodelaci u pacientů s perzistentní FS přispěje ke kolektivnímu pochopení základních mechanismů iniciace a udržení FS.

Cíle: Cílem této studie je otestovat účinnost přístupu OPTIMA pro stanovení optimálních ablačních cílů u pacientů s perzistující FS a fibrózou a prokázat, že eliminace zdrojů perpetuujících AF ve fibrotickém substrátu ve spojení s PVI, během ablace AF zlepšuje míru přežití bez FS po 1 roce ve srovnání s pacienty podstupujícími pouze standardní PVI.

Studijní postupy

Tato studie je prospektivní, randomizovaná, jednoduše zaslepená studie pacientů podstupujících buď standardní izolaci PV nebo ablaci PVI+OPTIMA k léčbě symptomatické perzistující FS. Pacienti odeslaní k ablaci pro symptomatickou perzistující FS budou zvažováni pro zařazení. Pacientům bude v šestiměsíčním okně před ablací (rutinní péče) vyšetřena srdeční funkce a anatomie echokardiograficky. Pacienti budou mít základní hodnocení rytmu pomocí Ziopatch ke kvantifikaci předablační zátěže FS. Všichni pacienti podstoupí před zákrokem LGE-CMR za účelem vymezení anatomie síní (rutinní péče). MRI sken bude získán v sinusovém rytmu; pacienti budou kardioverterováni před MRI, pokud mají fibrilaci síní. Všichni pacienti budou antikoagulováni podle standardních klinických doporučení. Pacienti se skóre CHADS VASc 2 nebo vyšším budou systémově antikoagulováni v pre-, peri- a post-procedurálním období. Pacienti, kteří jinak nevyžadují dlouhodobou systémovou antikoagulaci, budou antikoagulováni během peri- a postprocedurálních intervalů (minimálně 2 měsíce systémové antikoagulace po ablaci). Konečně, každý pacient podstupující kardioverzi pro usnadnění získávání MRI bude dostávat systémovou antikoagulaci po dobu minimálně tří týdnů před kardioverzí a/nebo bude mít před kardioverzí provedenou transezofageální echokardiografii (TEE). Po získání CMR budou pacienti randomizováni k PVI versus PVI+OPTIMA ablace. Předprocedurální TEE není vyžadována u pacientů se sinusovým rytmem a na nepřerušované antikoagulaci po dobu alespoň 3 týdnů, bez ohledu na skóre CHADS VASC. Pacienti s fibrilací síní nebo bez nepřerušované antikoagulace podstoupí předprocedurální TEE, opět nezávisle na skóre CHADS VASC. Všichni pacienti podstoupí ablaci FS s PVI (rutinní péče). Na začátku procedury bude provedeno elektroanatomické mapování levé síně (LA) pro usnadnění klinické ablace, s typicky 1000 datovými body zachycenými v LA. PVI bude provedena u všech pacientů. V rameni PVI+OPTIMA budou místa identifikovaná jako cíle modelováním před výkonem následně cílena pro ablaci (výzkumný postup, během rutinního ablačního postupu). Dodatečná ablace jiných síňových cílů (čáry, komplexní frakcionované elektrogramy) bude v obou ramenech nedoporučována, ale nakonec bude zacílení takových oblastí ponecháno na uvážení operátora. V obou ramenech bude izolace FV posouzena vstupním blokem. Léze OPTIMA budou posouzeny jak minimálně 50procentním snížením všech lokálních elektrogramů (EGM), tak i nezachycením pomocí vysokovýkonné stimulace v místě cílové ablace. Operátor bude mít na uvážení, že z bezpečnostních důvodů neodstraní určité cíle OPTIMA, mimo jiné mimo jiné proto, aby se zabránilo kritickým strukturám a hemodynamickému stavu pacienta. Provozovatel zdokumentuje důvod neodstranění všech cílů OPTIMA ve formulářích kazuistiky. Pacienti budou léčeni antiarytmiky během fáze hojení (3 m) po ablaci, přičemž změny medikace (vysazení, zvýšení titrace nebo změny léků) budou provedeny podle uvážení ošetřujícího lékaře. Všichni pacienti budou po ablaci klinicky sledováni standardním způsobem (rutinní péče), včetně návštěv ve 3., 6. a 12. měsíci, s hodnocením zátěže FS pomocí náplasti Zio při každé návštěvě.

Délka studia a počet studijních návštěv požadovaných od účastníků výzkumu.

Vyšetřovatelé předpokládají, že zařazení do této studie bude trvat 3 roky a 1 rok klinické sledování. Setkání s pacienty zahrnují klinické hodnocení před výkonem a hodnocení rytmu (zio patch) na ambulantní elektrofyziologické (EP) klinice; srdeční MRI v týdnu před ablací; samotný ablační postup; noční monitorování v nemocnici po ablaci; klinické hodnocení 3, 6 a 12 měsíců po ablaci, včetně hodnocení rytmu pomocí Ziopatch při každé návštěvě. U pacientů s klinickými příznaky fibrilace síní bude provedeno dodatečné hodnocení rytmu pomocí Ziopatch. Je třeba poznamenat, že tato setkání jsou součástí současné klinické praxe u pacientů podstupujících ablaci FS.

Zaslepení, včetně odůvodnění zaslepení nebo nezaslepení zkoušky, je-li to relevantní.

Pacienti budou zaslepeni vůči ablační strategii (pouze PVI versus ablace PVI+OPTIMA). Operátoři z nutnosti nemohou být slepí vůči ablační strategii, protože ablace provádějí pacienti.

Rizika

Všichni pacienti ve studii podstoupí standardní PVI s doprovodnými riziky. Tato rizika zahrnují rizika související s celkovou anestezií, rizikem mrtvice, rizikem srdeční punkce, rizikem poranění jícnu, rizikem jiného poškození srdce a rizikem souvisejícím s cévním přístupem. Pacienti randomizovaní k ablaci Re-entrant Driver (RD) podstoupí standardní PVI (s riziky uvedenými výše). Během ablace se operátoři zaměří na další místa pro dodání lézí. Očekává se, že to povede k prodloužení doby procedury, doby setrvání v levé síni, počtu dodaných lézí a zvýšené radiační zátěži.

Vyšetřovatelé předpokládají, že dodatečné riziko pro pacienty podstupující ablaci OPTIMA (kromě PVI) bude minimální. Typická PVI zahrnuje dodání lézí na 50-60 místech. Podle časných zkušeností výzkumníků mají pacienti 2-5 zdrojů AF ve fibrotickém substrátu, na který OPTIMA cílí. Dodatečná ablace u každého pacienta je tedy pravděpodobně malou složkou celkového souboru ablačních lézí; další rizika jsou z velké části funkcí časových manipulací s katétry a ablací v levé síni. Tato přidaná doba bude minimální.

Radiační expozice Odhaduje se, že pacienti podstupující standardní ablační proceduru budou vystaveni radiaci v důsledku skiaskopie 0,700 REM. Odhaduje se, že pacienti podstupující optimální ablaci jsou vystaveni dalším 0,14 rem radiace.

Rizika EKG náplastového monitoru Klinické studie zatím ukázaly, že Zio XT je dobře snášen v celkové populaci. Rizika spojená s náplastí Zio zahrnují mírné nepohodlí a/nebo alergickou reakci na lepivé podložky použité k připevnění náplasti Zio.

Existuje možnost, že při kontrole výsledků monitoru náplastí mohou vyšetřovatelé odhalit abnormalitu srdečního rytmu, kterou neočekávali. Vyšetřovatelé budou kontaktovat pacienta a informovat pacienta a jeho/jejího klinického srdečního elektrofyziologa o výsledku. Náklady na jakoukoli péči, která může vzniknout v reakci na toto náhodné zjištění, nebudou pokryty touto výzkumnou studií.

Opatření k minimalizaci rizik.

V současné době vyšetřovatelé používají řadu strategií zmírnění rizik, včetně použití elektroanatomických mapovacích systémů k minimalizaci radiační expozice, použití systémové antikoagulace k minimalizaci rizika kardiovaskulárních příhod (CVA) a použití ultrazvukem řízeného cévního přístupu k minimalizaci výskytu vaskulárních komplikací. Všechny tyto strategie budou použity pro všechny účastníky studie. Kromě toho budou během studie dodržovány následující monitorovací postupy.

• Kvalita dat bude rutinně sledována a měsíčně kontrolována z hlediska chybějících dat, nekonzistentních dat, odchylek dat a potenciálních odchylek protokolu.
• Všechny nežádoucí příhody a odchylky od protokolu budou oznámeny PI.
• Aby se minimalizovala rizika pro pacienty zařazené do studie, všechny nežádoucí příhody budou diskutovány na měsíční konferenci srdečních elektrofyziologických komplikací. Tato konference bude sloužit jako globální výbor pro monitorování bezpečnosti.
• Této konference se účastní všichni ošetřující lékaři účastnící se této studie včetně Davida Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD a Hiroshi Ashikaga MD, PhD.
• Všechny nežádoucí příhody budou posuzovány z hlediska vztahu k zařízení, vztahu k postupu, závažnosti, požadované následné intervenci a stavu řešení.

Výhody

Strategie ke zlepšení výsledků ablace FS by měly vést ke zlepšení zdravotního stavu pacienta (eliminace symptomů), nižšímu riziku pacienta (snížení počtu pacientů podstupujících opakované ablační výkony) a snížení ekonomické zátěže z nákladů na zdravotní péči (snížení poablační léčby FS, včetně opakování ablačních postupů). Kromě toho demonstrace důležitosti eliminace arytmogenního sklonu fibrotického substrátu u pacientů s PsAF přispěje ke kolektivnímu pochopení základních mechanismů iniciace a udržení AF.