統合失調症におけるメタ認知トレーニングと洞察 (MCT-I)

前書き：

統合失調症および関連障害は、依然として心理社会的転帰が比較的不良であることに関連しています。 洞察力の障害は、精神病性障害におけるこの悪い結果の最も強力な予測因子であると報告されています。 しかし、精神病性障害の洞察の変化に対する以前の治療の効果の大きさは、今日まで比較的小さく、精神病の洞察の実際の基盤に取り組んでいなかった結果である可能性があります.

統合失調症スペクトラム障害における「洞察力の欠如」の根底にあるものを説明するために、いくつかの理論が提案されています。 第一に、洞察力の欠如は、自尊心を保護または維持する機能、つまり否定メカニズムを持っていると見なすことができます。 第二に、洞察力の欠如も障害の主な症状と見なされることがあります。 第三に、洞察の神経認知的基盤はメタ分析によって部分的に支持され、他の変数、すなわち「自分と他人の思考を考える能力」として定義されたメタ認知が洞察に影響を与える可能性があることも示唆された. 実際、統合失調症患者はメタ認知障害を示すことが報告されており、メタ認知能力の低下は統合失調症の洞察力の低下と関連しています。 したがって、メタ認知トレーニング（MCT）は洞察力を向上させる可能性があり、これは臨床転帰にもプラスの影響を与えるはずですが、これを調査した以前のランダム化臨床試験（RCT）はありません.

MCT は Steffen Moritz と Todd Woodward によって最初に開発され、http://www.uke.de./mct から無料で入手できます。 それ以来、1 つのシステマティック レビューと 4 つのメタ分析が、陽性症状、特に妄想に対する MCT のプラスの効果を「通常通りの治療」（TAU）と比較して再現しましたが、1 つのメタ分析ではそのような関連性を示すことができませんでした。 しかし、私たちの知る限り、MCTを使用した決定的な無作為化臨床試験（RCT）は、これまでの主な結果として洞察を考慮していませんが、以前の3つのRCTは、最初のエピソードの精神病と統合失調症の洞察を改善するための他の非MCTメタ認知指向の治療法を発見しました.

臨床的洞察と認知的洞察は、関連しているとはいえ、異なる概念です。 David によって提案された洞察の多次元モデル以来、精神病の臨床的洞察への関心が高まっています。この多次元モデルは、重なり合っているとはいえ、3 つの異なる次元 (病気の認識、症状の再ラベル付け、治療コンプライアンス) を包含しており、それ以来一貫して複製されてきました。 精神障害の無意識の尺度（SUMD）や洞察の評価のスケジュール（SAI-E）などの多次元測定尺度も、研究のために考案されました。 認知的洞察は、自分自身の歪んだ信念や誤解を評価して修正する個人の能力 (自己反省) と、自分の結論を過信する傾向 (自己確信) を参照するコアメタ認知領域です。

この RCT の主な目的は、MCT が統合失調症患者の臨床的および認知的洞察を含む洞察を 1 年間の追跡調査で改善できるかどうかをテストすることです。 二次的な目的として、症状の重症度、入院、自殺行動、心理社会的機能などの臨床転帰に対するMCT関連の洞察の変化の影響が調査されます。 さらに、調査官は、2 つの Web ベースのアプリケーション (www.MEmind.net) を介して生態学的瞬間評価 (EMA) の使用を試験的に使用します。 および証拠に基づく行動プラットフォーム eB2 アプリ - 参加者のサブサンプルの機能を測定します。

具体的には、次の 5 つの仮説をテストする必要があります: i) MCT はより高い認知および臨床的洞察レベルをもたらし、MCT による洞察の改善は (対照と比較して) 次のように関連付けられます: ii) 症状の重症度の低下、および iii) より低い入院のリスク、iv) 自殺率の低下、v) 機能の向上。

方法:

研究デザイン これは、1 年間の追跡調査期間にわたる単一施設、評価者盲検、並行群、2 群無作為化比較試験 (RCT) です。 参加者はベースラインで評価され、その後、グループMCT（実験グループ）またはサポートグループ（対照グループ）のいずれかに無作為に割り付けられ、治療後、つまり約8週間で再評価され、1年後に再評価されます。 -上。

研究プロトコルは、Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (マドリード、スペイン) の地元の研究倫理委員会によって承認されており、そこから以下に詳述するように患者が募集され、RCT-EC044-19_FJD_HRJC として登録されます。

採用プロセス:

募集は、Instituto Fundacion Jimenez Diaz の一部である Centro de Salud Mental de Arganzuela として知られる外来診療所、つまり「スポンサー」で行われます。そこでは、2 人のコンサルタント精神科医と 1 人のコンサルタント心理学者が潜在的な候補者を主任研究者に紹介します。プロジェクト（JDLM）​​の最初の採用前面接を手配するため、プロジェクトの関連情報が情報リーフレットを含む一般的な用語で候補者に説明されます。 研究への参加に同意した者は、この時点で上記の包含/除外基準に対してスクリーニングされます。 研究選択基準を満たすことが判明した人は、神経認知評価を行います。 具体的には、WAIS-IV は、除外基準である IQ≤70 を除外するために、MSc レベルの臨床心理士によって管理されます。 IQ > 70 を持つ人は、この時点でベースラインの神経認知評価を完了するために、WAIS-IV の直後に実行機能を評価し、精神病患者の洞察スコアと相関することがわかっている Trail Making Test (TMT) を投与されます。 .

約 5 分間の短い休憩の後、「評価者」(JDLM) は MINI 国際精神医学的インタビューを行い、精神病の診断を確認し、以下に詳述する精神病理学的、洞察力、メタ認知的および機能的評価を行います。 また、以下にリストされている一連の人口統計学的および臨床的変数が、このベースライン インタビューで収集されます。

すべての参加者は、治療コンサルタントの精神科医の処方に従って、通常は抗精神病薬の服用を継続し、心理教育などの非メタ認知指向の心理療法を受けるよう奨励されます。 投薬関連の変数は、潜在的なメディエーター/交絡因子として二次分析で考慮されますが、治験中の投薬の変更に制限はありません。これは、治療コンサルタントがいつでも行うことができます。 参加者は、特定の理由を開示する必要なく、いつでも研究から脱落する権利を知らされます。これは、治療やサービス提供に影響を与えるものではありません. 参加者は、評価の完了および/または介入、つまりMCTまたは毎週のサポートグループへの参加に対して、いかなる金額でも補償されません.

無作為化と評価者の盲目性:

ベースライン (時間 0) 評価参加者は、10 人の被験者のブロック (各グループの最大数) のコンピューター化された計画 (層化因子なし) を通じて、MCT またはサポート グループのいずれかに無作為に割り付けられます。どちらも 2 人の研究者によって実行されます。評価者 (JDLM) - 患者のブラインド。 プロジェクトの 1 人の共同主任研究者 (EBG) のみが無作為化計画にアクセスできますが、評価者 (JDLM) は患者の割り当てグループについて通知されないため、評価者の盲目性が保証されます。 患者は自分がどのような介入を受けているかを知ることができるため、研究は「二重盲検」とはみなされませんが、「単盲検」、つまり「評価者盲検」です。 また、評価者（JDLM）​​が誤って盲検を解除されるリスクを軽減するために現場で大きな努力が払われ、患者はいつでもグループの割り当てを開示してはならないことを思い出します. ベースライン評価の最後に、参加者は、研究チームに関与していない独立した管理者から、介入の割り当てが記載された封筒を受け取ります。 グループの詳細 (日付、時間、会場) を含むリマインダーのモバイル テキスト メッセージも、次の 24 時間以内に参加者に送信されます。日常的な臨床診療。 したがって、評価者（JDLM）​​は無作為化計画または積極的な介入に関与していないため、評価者の盲目は研究期間を通じて常に保証されます。

評価:

参加者は、次の 3 つの時点で評価されます。i) ベースライン (時間 0)。 ii) 治療後 (時間 1); iii) 1 年間のフォローアップ時 (時間 2)。 これらの評価のそれぞれで、さまざまな変数に関するデータが収集されます。

評価者 (JDLM) は、評価者トレーニング ワークショップを完了し、これらの機器の使用に関する専門知識を持つシニア コンサルタント精神科医 (EBG) の監督の下で、以下に説明するプロジェクト スケールを使用してパイロット患者を評価する際に観察される個別のトレーニングを受けました。 ）。

追加の変数:

人口統計および臨床データ:

次の人口統計学的および臨床的変数に関するベースラインデータが収集されます：性別、研究開始時の年齢、国籍、民族性、婚姻状況、教育レベル、生活状況、雇用状況、ICD-10診断、未治療の精神病の期間、以前の入院、以前の自殺行為の数、日付および方法、現在の投薬、アルコール/違法薬物依存 (存在/不在)、併存疾患 (存在/不在) 精神疾患の家族歴 (存在/不在)。

婚姻状況、生活状況、および雇用状況は、機能の尺度として 1 年間のフォローアップで再評価されます。

病前調整:

「発達目標の達成度」として定義できる病前調整は、病前調整尺度（PAS）で遡及的に評価されます。 具体的には、PAS は、i) 小児期 (11 歳まで)、ii) 思春期初期 (11 歳から 15 歳)、iii) 思春期後期 (15 歳から 17 歳)、および iv) 成人期 (18 歳以上) にわたる適応レベルに関するスコアを提供します。 ）。 幼少期と思春期に関しては、社交性と引きこもり、仲間関係、学業成績、学校への適応、社会的性的関係を形成する能力についての質問項目。 成人期に関する質問は、学歴、社会的関係、仕事や家族などの主要な生活活動への関心と楽しみのレベルを尋ねることで、社会的関係に焦点を当てています。

神経認知:

3 つの評価で実施される神経認知評価バッテリーには、現在の知能指数 (IQ) を推定する Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised の短縮版と、以下を評価する Trail Making Test (TMT) が含まれます。実行機能。 TMT タスク B を完了するまでの時間 (秒) から TMT タスク A を完了するまでの時間 (秒) を差し引くと、実行機能の尺度が得られ、処理速度が制御されます。

メタ認知:

ベースライン時、治療後、および1年間のフォローアップ時に、参加者は3つのメタ認知タスクを完了します。

• 結論へのジャンプ (JTC) は、ビーズ タスクで決定されます。 このタスクの間、個人は確率に基づいて抽出されたビーズが属する瓶を決定するように求められます (タスク 1 の確率は 85:15、タスク 2 の確率は 60:40)。 「JTC」は、1 つまたは 2 つのビーズを抽出した後に決定を下すと見なされます。
• ヒンティング タスクは、心の理論 (ToM) のパフォーマンスを測定するために使用されます。 学習は、3 つの評価で異なるストーリーを使用することによって回避されます。 Cronbach の α は、スペイン語版で良好 (0.64) でした。
• さらに、人々の感情を表す 20 の異なる写真で構成される感情認識テストの顔を使用して、ToM を評価します。

統計分析：

参加者のデータは、研究の最後に治療意図（ITT）ベースで分析されるため、ベースライン情報が利用可能なすべての患者が含まれます。 欠損値を推定するために代入法が使用されます。 すべての分析は、社会科学バージョン 25.0 の統計パッケージ (SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国) で実行されます。

最初に、グループ (MCT およびコントロール) の人口統計学的および臨床的特徴 (洞察の尺度を含む) がベースラインで比較されるため、パラメトリック検定およびノンパラメトリック検定が必要に応じて使用されます。 また、説明の目的で、アーム間の完了率の違いは、研究の最後に分析されます。

第二に、研究の主要な結果、つまり試用期間中の洞察の変化を調査するために、共分散の単変量分析 (ANCOVA) モデルは、SAI-E および BCIS の合計と小計におけるグループ間の差異 (MCT とコントロール) を調べます。スコアは時間 0 から時間 1 まで、および時間 0 から時間 2 まで (従属変数として) 変化しますが、ベースライン データを調整します。 したがって、洞察の変化に対する治療（時間とは無関係）および治療グループの割り当て*時間の相互作用の影響が調査されます。 調査員は、時間 0、時間 1、および時間 2 の間のグループ内スコアの変化も調査します。具体的には、効果サイズ (コーエンの d) および対応する 95% 信頼区間 (CI) が、間および内の帰属データセットから推定されます。 - グループ インサイト スコアの変更。 Cohen の慣例に従って、効果サイズは「小さい」(d<0.2) として分類されます。 「中」(d=0.2-0.5) または「大」(d>0.8)。 複数のテストとそれに続くタイプ I エラーのリスクがあるため、結果はボンフェローニ補正を使用して調整されます。

第 3 に、連続変数、すなわち症状の重症度 (PANSS および CDSS) および機能 (GAF、SDLS および WHODAS) で評価される副次的結果については、類似の ANCOVA モデルが使用されます。 これらのバイナリ二次結果、すなわち自殺行動と再入院、生存分析、つまり多変数Cox回帰モデルでは、結果イベントまでの時間（つまり、最初の自殺イベントまたは入院）または必要に応じて打ち切り日を調整しながらモデル化しますベースライン変数用。

最後に、試用期間中の変数の相互関係は、構造方程式モデリングによるパス分析によって調べられ、上記の関連性に対する神経認知測定を含む推定メディエーター/モデレーター/交絡因子/共変量の効果をテストします。

検出力の計算とサンプル サイズの推定:

精神病患者の SAI-E スコアの平均が 13/28 で、標準偏差が約 6 であることを考えると、グループ間 (例: MCT とコントロール) で 2 ポイント (例: 13 対 15) の差があると考えられます。臨床的に有意であるためには、5% に設定された両側アルファ有意水準での 0.33 の効果サイズに相当します。 これらの仮定の下で、研究の最後に β=80% の十分な統計的検出力に到達するには、各アームで n=63 人の被験者が必要になります。つまり、分析される N=126 人の患者の合計サンプル サイズです。治療の意図（ITT）ベースでの研究の終わりに。 症状に対する MCT の効果を調査した以前の RCT における減少率は低かった (約 10%)。 ただし、参加者はより長期間 (1 年) にわたって追跡調査されるため、研究者は保守的に 50% というはるかに高い脱落率を想定しています。 この仮定の下で、研究は N=252 患者の初期サンプルサイズで実施されます。つまり、研究開始時の各グループ/アームの n=126 参加者であり、ITT と「プロトコルごと」の両方の分析が可能になります。十分なパワー。