Formazione metacognitiva e intuizione nella schizofrenia (MCT-I)

INTRODUZIONE:

La schizofrenia e i disturbi correlati rimangono associati a esiti psicosociali relativamente scarsi. È stato riportato che l'insight alterato è il più forte predittore di questo scarso esito nei disturbi psicotici. Tuttavia, l'entità dell'effetto dei trattamenti precedenti sui cambiamenti di insight nei disturbi psicotici è stata finora relativamente piccola, il che potrebbe essere stato il risultato del non aver affrontato le reali basi dell'insight nella psicosi.

Diverse teorie sono state proposte per spiegare ciò che sta alla base della "mancanza di intuizione" nei disturbi dello spettro della schizofrenia. In primo luogo, la mancanza di insight potrebbe essere vista come avente una funzione in termini di protezione o conservazione dell'autostima, cioè un meccanismo di negazione. In secondo luogo, anche la mancanza di insight può essere considerata un sintomo primario del disturbo. In terzo luogo, la base neurocognitiva dell'insight è stata in parte supportata da una meta-analisi, che ha anche suggerito che altre variabili, vale a dire la metacognizione, definita come "la capacità di pensare al proprio pensiero e a quello degli altri", possono influenzare l'insight. In effetti, è stato riportato che i pazienti con schizofrenia mostrano deficit metacognitivi e una prestazione metacognitiva più scarsa è collegata a una visione compromessa nella schizofrenia. Il training metacognitivo (MCT) può quindi migliorare l'intuizione, che dovrebbe anche avere un impatto positivo sugli esiti clinici, sebbene nessun precedente studio clinico randomizzato (RCT) abbia indagato su questo.

MCT è stato sviluppato per la prima volta da Steffen Moritz e Todd Woodward ed è disponibile gratuitamente su: http://www.uke.de./mct. Da allora, una revisione sistematica e quattro meta-analisi hanno replicato gli effetti positivi dell'MCT sui sintomi positivi, in particolare sui deliri, rispetto al "trattamento come al solito" (TAU), sebbene una meta-analisi non sia riuscita a mostrare tale associazione. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, nessuno studio clinico randomizzato definitivo (RCT) che utilizza MCT ha considerato l'insight come esito primario fino ad oggi, sebbene tre RCT precedenti abbiano trovato altre terapie orientate metacognitivamente non MCT per migliorare l'insight nella psicosi del primo episodio e nella schizofrenia.

L'insight clinico e cognitivo sono concetti diversi, anche se correlati. C'è stato un crescente interesse per l'insight clinico nella psicosi dal modello multidimensionale dell'insight proposto da David, che comprende tre dimensioni diverse, sebbene sovrapposte - riconoscimento della malattia, rietichettatura dei sintomi e compliance al trattamento - e da allora è stato costantemente replicato. Per la ricerca sono state ideate anche scale di misurazione multidimensionali, come la Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) e il Schedule for Assessment of Insight (SAI-E). L'intuizione cognitiva è un dominio metacognitivo centrale che si riferisce alla capacità della persona di valutare e correggere le proprie convinzioni distorte e le interpretazioni errate (auto-riflessione) e la tendenza all'eccessiva fiducia nelle proprie conclusioni (certezza di sé).

Lo scopo principale di questo RCT è verificare se l'MCT può migliorare l'insight, compreso l'insight clinico e cognitivo, nei pazienti con schizofrenia in un follow-up di 1 anno. Come obiettivi secondari, sarà studiato l'effetto dei cambiamenti di insight correlati all'MCT sugli esiti clinici, tra cui la gravità sintomatica, i ricoveri, il comportamento suicidario e il funzionamento psicosociale. Inoltre, i ricercatori piloteranno l'uso della valutazione momentanea ecologica (EMA) tramite due applicazioni basate sul web - www.MEmind.net e l'app eB2 della piattaforma Evidence-Based Behavior per misurare il funzionamento in un sottocampione di partecipanti.

In particolare, devono essere verificate le seguenti cinque ipotesi: i) che l'MCT si tradurrà in livelli di insight cognitivi e clinici più elevati e che il miglioramento dell'insight indotto dall'MCT sarà collegato a (rispetto ai controlli): ii) ridotta gravità dei sintomi e iii) minore rischio di ricoveri, iv) minori tassi di suicidio e v) migliore funzionamento.

METODI:

Disegno dello studio Si tratta di uno studio randomizzato controllato (RCT) a due bracci a centro singolo, valutatore in cieco, a gruppi paralleli per un periodo di follow-up di 1 anno. I partecipanti saranno valutati al basale, dopodiché saranno randomizzati al gruppo MCT (gruppo sperimentale) o a un gruppo di supporto (gruppo di controllo) e saranno rivalutati dopo il trattamento, cioè a circa 8 settimane e a 1 anno di seguito -su.

Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato etico di ricerca locale dell'Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spagna), da cui i pazienti saranno reclutati come descritto di seguito e registrati come RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Processo di reclutamento:

Il reclutamento avverrà presso la clinica ambulatoriale nota come Centro de Salud Mental de Arganzuela, che fa parte dell'Instituto Fundacion Jimenez Diaz, ovvero lo "sponsor", presso il quale due consulenti psichiatri e uno psicologo consulente indirizzeranno i potenziali candidati al ricercatore principale del progetto (JDLM) per organizzare un primo colloquio pre-assunzione durante il quale le informazioni rilevanti del progetto vengono spiegate al candidato in termini semplici, compreso un opuscolo informativo. A questo punto, coloro che accettano di partecipare allo studio vengono sottoposti a screening in base ai criteri di inclusione/esclusione di cui sopra. Coloro che soddisfano i criteri di selezione dello studio intraprendono una valutazione neurocognitiva. In particolare, il WAIS-IV è amministrato da uno psicologo clinico di livello MSc per escludere un QI≤70, che è un criterio di esclusione. A quelli con un QI> 70 viene somministrato il Trail Making Test (TMT), che valuta la funzione esecutiva ed è stato trovato correlato con i punteggi di insight nei pazienti con psicosi, poco dopo il WAIS-IV per completare la valutazione neurocognitiva di base a questo punto .

Dopo una breve pausa di circa 5 minuti, il 'valutatore' (JDLM) esegue il MINI Intervista Psichiatrica Internazionale per confermare la diagnosi di psicosi e conduce le valutazioni psicopatologiche, di insight, metacognitive e funzionali descritte di seguito. Inoltre, in questa intervista di riferimento vengono raccolte una serie di variabili demografiche e cliniche, elencate di seguito.

Tutti i partecipanti saranno incoraggiati a continuare ad assumere farmaci come prescritto dallo psichiatra consulente curante, di solito antipsicotici, e a ricevere psicoterapia orientata non metacognitiva, come la psicoeducazione. Non ci saranno restrizioni sui cambiamenti dei farmaci durante lo studio, che possono essere effettuati dal consulente curante in qualsiasi momento, sebbene le variabili correlate ai farmaci saranno considerate nelle analisi secondarie come potenziali mediatori/confondenti. I partecipanti sono informati del loro diritto di abbandonare lo studio in qualsiasi momento senza dover rivelare un motivo specifico, che non avrà implicazioni sul trattamento o sulla prestazione del servizio. I partecipanti non vengono ricompensati con alcuna somma di denaro per completare le valutazioni e/o ricevere gli interventi, vale a dire MCT o frequentare un gruppo di supporto settimanale.

Randomizzazione e cecità del valutatore:

Dopo la valutazione di base (tempo 0), i partecipanti vengono randomizzati all'MCT o al gruppo di supporto, entrambi gestiti da due ricercatori, attraverso un piano computerizzato (nessun fattore di stratificazione) in blocchi di 10 soggetti (numero massimo di ciascun gruppo) e valutatore (JDLM)-paziente cieco. Solo un ricercatore co-principale del progetto (EBG) ha accesso al piano di randomizzazione, ma il valutatore (JDLM) non è informato del gruppo di assegnazione del paziente, garantendo così la cecità del valutatore. Poiché il paziente può scoprire quale intervento sta ricevendo, lo studio non può essere considerato "doppio cieco", sebbene sia "singolo cieco", cioè "valutatore cieco". Inoltre, saranno compiuti grandi sforzi sul campo per ridurre il rischio che il valutatore (JDLM) possa essere accidentalmente scoperto e ai pazienti viene ricordato che non devono mai rivelare la loro assegnazione di gruppo. Al termine della valutazione di base, i partecipanti ricevono una busta con l'assegnazione dell'intervento da un amministratore indipendente che non è coinvolto nel gruppo di ricerca. Ai partecipanti viene inoltre inviato un sms mobile di promemoria entro le successive 24 ore con i dettagli del gruppo (data, ora e luogo), anch'esso reinviato nelle 24 ore precedenti l'appuntamento, molto simile al nostro pratica clinica di routine. Pertanto, la cecità del valutatore è garantita in ogni momento durante il periodo di studio poiché il valutatore (JDLM) non è coinvolto nel piano di randomizzazione o negli interventi attivi.

Valutazioni:

I partecipanti saranno valutati in tre punti temporali: i) al basale (tempo 0); ii) dopo il trattamento (Tempo 1); iii) al follow-up di 1 anno (Tempo 2). I dati su diverse variabili saranno raccolti in ciascuna di queste valutazioni.

Il valutatore (JDLM) ha completato un seminario di formazione per valutatori e ha ricevuto una formazione individuale in cui è stato osservato mentre valutava pazienti pilota utilizzando le scale del progetto spiegate di seguito sotto la supervisione di uno psichiatra consulente senior con esperienza nell'uso di questi strumenti (EBG ).

Variabili aggiuntive:

Dati demografici e clinici:

Al basale saranno raccolti dati sulle seguenti variabili demografiche e cliniche: sesso, età all'inizio dello studio, nazionalità, etnia, stato civile, livello di istruzione, stato di vita, stato occupazionale, diagnosi ICD-10, durata della psicosi non trattata, numero di ricoveri precedenti, numero, data e modalità di precedenti atti suicidari, farmaci in corso, dipendenza da alcol/droghe (presente/assente), comorbidità mediche (presente/assente) storia familiare di malattia mentale (presente/assente).

Lo stato civile, lo stato di vita e lo stato lavorativo saranno rivalutati al follow-up di 1 anno come misure di funzionamento.

Adeguamento premorboso:

L'aggiustamento premorboso, che può essere definito come "il grado di raggiungimento degli obiettivi di sviluppo", sarà valutato retrospettivamente con la scala di aggiustamento premorboso (PAS). In particolare, il PAS fornisce punteggi sul livello di adattamento su i) infanzia (fino a 11 anni), ii) prima adolescenza (età 11-15), iii) tarda adolescenza (età 15-17) e iv) età adulta (età ≥18 ). Per quanto riguarda l'infanzia e l'adolescenza, gli item indagano sulla socialità e il ritiro sociale, le relazioni con i coetanei, il rendimento scolastico, l'adattamento alla scuola e la capacità di formare relazioni socio-sessuali. Le domande riguardanti l'età adulta si concentrano sulle relazioni sociali ponendo domande sul rendimento scolastico, sulle relazioni sociali e sul livello di interesse e godimento delle principali attività della vita, come il lavoro o la famiglia.

Neurocognizione:

La batteria di valutazione neurocognitiva, che verrà somministrata durante le tre valutazioni, includerà la versione breve della Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, che stima l'attuale quoziente intellettivo (QI) e il Trail Making Test (TMT), che valuta funzione esecutiva. Sottraendo il tempo in secondi per completare l'attività TMT B meno il tempo in secondi per completare l'attività TMT A fornisce una misura della funzione esecutiva, controllando al contempo la velocità di elaborazione.

Metacognizione:

Tre compiti metacognitivi saranno completati dai partecipanti al basale, dopo il trattamento e al follow-up di 1 anno:

• Jumping to Conclusions (JTC) sarà determinato con il compito delle perle. Durante questo compito, all'individuo viene chiesto di decidere il barattolo a cui appartiene la perla estratta in base alla probabilità (nel compito 1 la probabilità è 85:15, mentre nel compito 2 la probabilità è 60:40). Si considera che "JTC" abbia preso una decisione dopo aver estratto una o due sfere.
• Il compito di suggerimento verrà utilizzato per misurare le prestazioni della teoria della mente (ToM). L'apprendimento viene evitato utilizzando storie diverse nelle tre valutazioni. L'α di Cronbach era buono (0,64) per la versione spagnola.
• Inoltre, per valutare la ToM verrà utilizzato il Test Faces di riconoscimento emotivo, composto da 20 diverse immagini che rappresentano le emozioni delle persone.

Analisi statistica:

I dati dei partecipanti saranno analizzati alla fine dello studio su base intent-to-treat (ITT), includendo così tutti i pazienti con informazioni di base disponibili. Verranno utilizzati metodi di imputazione per stimare i valori mancanti. Tutte le analisi saranno eseguite con Statistical Package for Social Science versione 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

In primo luogo, le caratteristiche demografiche e cliniche dei gruppi (MCT e controlli), comprese le misure di insight, saranno confrontate al basale in modo che i test parametrici e non parametrici vengano utilizzati a seconda dei casi. Inoltre, a scopo descrittivo, alla fine dello studio verranno analizzate le differenze dei tassi di completamento tra i bracci.

In secondo luogo, al fine di indagare l'esito primario dello studio, vale a dire i cambiamenti di insight durante il periodo di prova, i modelli di analisi univariata della covarianza (ANCOVA) esamineranno le differenze tra i gruppi (MCT e controlli) nel totale e subtotale SAI-E e BCIS i punteggi cambiano dall'Ora 0 all'Ora 1 e dall'Ora 0 all'Ora 2 (come variabile dipendente), durante l'aggiustamento per i dati di riferimento. Quindi, saranno studiati gli effetti del trattamento (indipendente dal tempo) e l'allocazione del gruppo di trattamento * le interazioni temporali sui cambiamenti di insight. Gli investigatori esploreranno anche i cambiamenti dei punteggi all'interno del gruppo tra il tempo 0, il tempo 1 e il tempo 2. In particolare, le dimensioni dell'effetto (Cohen's d) e i corrispondenti intervalli di confidenza al 95% (CI) saranno stimati dai set di dati imputati per tra e all'interno - modifiche ai punteggi di insight del gruppo. In accordo con le convenzioni di Cohen, le dimensioni degli effetti saranno classificate come "piccole" (d<0,2), 'medio' (d=0.2-0.5) o 'grande' (d>0.8). A causa di test multipli e del conseguente rischio di errore di tipo I, i risultati verranno corretti utilizzando la correzione di Bonferroni.

In terzo luogo, per gli esiti secondari valutati con variabili continue, ovvero gravità dei sintomi (PANSS e CDSS) e funzionamento (GAF, SDLS e WHODAS), verranno utilizzati modelli ANCOVA analoghi. Per quegli esiti secondari binari, vale a dire il comportamento suicidario e le riammissioni, le analisi di sopravvivenza, ovvero i modelli di regressione multivariata di Cox, modelleranno il tempo dell'evento finale (ovvero, il primo evento suicidario o il ricovero in ospedale, rispettivamente) o la data di censura come appropriato, durante l'adeguamento per le variabili di base.

Infine, le interrelazioni delle variabili durante il periodo di prova saranno esaminate mediante analisi del percorso attraverso la modellazione di equazioni strutturali, testando così l'effetto di presunti mediatori/moderatori/confondenti/covariate, comprese le misure neurocognitive, sulle associazioni di cui sopra.

Calcoli di potenza e stima della dimensione del campione:

Dato che il punteggio SAI-E medio per i pazienti con psicosi è 13/28 con una deviazione standard di circa 6, una differenza di 2 punti (ad esempio, 13 vs. 15) tra i gruppi (ad esempio, MCT vs. controlli), che è considerata per essere clinicamente significativo, è equivalente a una dimensione dell'effetto di 0,33 con un livello alfa significativo a due code fissato al 5%. Sotto questi presupposti, per raggiungere una potenza statistica sufficiente di β=80% alla fine dello studio, saranno necessari n=63 soggetti in ciascun braccio, ovvero un campione totale di N=126 pazienti, che saranno analizzati alla fine dello studio sulla base dell'intenzione al trattamento (ITT). I tassi di abbandono in precedenti RCT che studiavano gli effetti dell'MCT sui sintomi erano bassi (circa il 10%). Tuttavia, poiché i partecipanti saranno seguiti per un periodo più prolungato (1 anno), i ricercatori hanno prudentemente ipotizzato un tasso di abbandono molto più elevato del 50%. In base a questo presupposto, lo studio sarà condotto con una dimensione iniziale del campione di N=252 pazienti, ovvero n=126 partecipanti in ciascun gruppo/braccio all'inizio dello studio, che consentirà anche analisi ITT e "per protocollo" con potenza sufficiente.