Trening metapoznawczy i wgląd w schizofrenię (MCT-I)

WPROWADZANIE:

Schizofrenia i zaburzenia pokrewne nadal wiążą się ze stosunkowo złymi wynikami psychospołecznymi. Doniesiono, że upośledzony wgląd jest najsilniejszym predyktorem tego złego wyniku w zaburzeniach psychotycznych. Jednak wielkość efektu poprzednich terapii na zmiany wglądu w zaburzeniach psychotycznych była jak dotąd stosunkowo niewielka, co mogło wynikać z nieuwzględnienia rzeczywistych podstaw wglądu w psychozie.

Zaproponowano kilka teorii wyjaśniających, co leży u podstaw „braku wglądu” w zaburzenia ze spektrum schizofrenii. Po pierwsze, brak wglądu można postrzegać jako pełniący funkcję ochronną lub zachowującą poczucie własnej wartości, tj. Mechanizm zaprzeczania. Po drugie, brak wglądu może być również uważany za główny objaw zaburzenia. Po trzecie, neurokognitywne podstawy wglądu zostały częściowo poparte metaanalizą, która również zasugerowała, że ​​inne zmienne, a mianowicie metapoznanie, które zdefiniowano jako „zdolność do myślenia o myśleniu własnym i innych”, mogą wpływać na wgląd. Rzeczywiście, zgłaszano, że pacjenci ze schizofrenią wykazują deficyty metapoznawcze, a gorsze wyniki metapoznawcze są związane z upośledzonym wglądem w schizofrenii. Trening metapoznawczy (MCT) może zatem poprawić wgląd, co powinno mieć również pozytywny wpływ na wyniki kliniczne, chociaż żadne wcześniejsze randomizowane badania kliniczne (RCT) tego nie badały.

MCT został po raz pierwszy opracowany przez Steffena Moritza i Todda Woodwarda i jest dostępny bezpłatnie pod adresem: http://www.uke.de./mct. Od tego czasu jeden przegląd systematyczny i cztery metaanalizy potwierdziły pozytywny wpływ MCT na objawy pozytywne, zwłaszcza urojenia, w porównaniu z „traktowaniem jak zwykle” (TAU), chociaż jedna metaanaliza nie wykazała takiego związku. Jednak zgodnie z naszą najlepszą wiedzą żadne ostateczne randomizowane badanie kliniczne (RCT) z użyciem MCT nie uznało wglądu za główny wynik do tej pory, chociaż trzy poprzednie RCT wykazały, że inne terapie zorientowane metapoznawczo, inne niż MCT, poprawiają wgląd w pierwszy epizod psychozy i schizofrenii.

Wgląd kliniczny i poznawczy to różne, choć powiązane, koncepcje. Wzrosło zainteresowanie wglądem klinicznym w psychozę od czasu wielowymiarowego modelu wglądu zaproponowanego przez Davida, który obejmuje trzy różne, choć nakładające się, wymiary - rozpoznanie choroby, ponowne oznakowanie objawów i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych - i od tamtej pory jest konsekwentnie powielany. Na potrzeby badań opracowano również wielowymiarowe skale pomiarowe, takie jak Skala Uświadomości Zaburzeń Psychicznych (SUMD) i Harmonogram Oceny Wglądu (SAI-E). Wgląd poznawczy to podstawowa domena metapoznawcza, która odnosi się do zdolności danej osoby do oceny i korygowania własnych zniekształconych przekonań i błędnych interpretacji (autorefleksja) oraz tendencji do nadmiernej pewności siebie we własnych wnioskach (pewność siebie).

Głównym celem tego RCT jest sprawdzenie, czy MCT może poprawić wgląd, w tym wgląd kliniczny i poznawczy, u pacjentów ze schizofrenią w ciągu rocznej obserwacji. Jako cele drugorzędne zbadany zostanie wpływ zmian wglądu związanych z MCT na wyniki kliniczne, w tym nasilenie objawów, hospitalizacje, zachowania samobójcze i funkcjonowanie psychospołeczne. Ponadto badacze przeprowadzą pilotaż wykorzystania chwilowej oceny ekologicznej (EMA) za pośrednictwem dwóch aplikacji internetowych – www.MEmind.net oraz aplikacja platformy Evidence-Based Behavior eB2 – do pomiaru funkcjonowania w podpróbie uczestników.

W szczególności należy przetestować następujące pięć hipotez: i) że MCT spowoduje wyższy poziom wglądu poznawczego i klinicznego oraz że poprawa wglądu wywołana MCT będzie związana (w porównaniu z grupą kontrolną): ii) zmniejszonym nasileniem objawów i iii) niższym ryzyko hospitalizacji, iv) niższe wskaźniki samobójstw oraz v) lepsze funkcjonowanie.

METODY:

Projekt badania Jest to jednoośrodkowe, dwuramienne, randomizowane, kontrolowane badanie (RCT) z grupą równoległą, z ślepą próbą oceniającego, z rocznym okresem obserwacji. Uczestnicy zostaną poddani ocenie na początku badania, po czym zostaną losowo przydzieleni do grupy MCT (grupa eksperymentalna) lub grupy wsparcia (grupa kontrolna) i zostaną ponownie ocenieni po leczeniu, tj. po około 8 tygodniach i po 1 roku -w górę.

Protokół badania został zatwierdzony przez lokalną Komisję ds. Etyki Badań Instytutu Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madryt, Hiszpania), z której pacjenci będą rekrutowani zgodnie z poniższym opisem i rejestrowani jako RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Proces rekrutacji:

Rekrutacja odbywać się będzie w przychodni znanej jako Centro de Salud Mental de Arganzuela, będącej częścią Instituto Fundacion Jimenez Diaz, czyli „sponsora”, w którym dwóch konsultantów psychiatrów i jeden konsultant psycholog będą kierować potencjalnych kandydatów do głównego badacza projektu (JDLM) w celu umówienia pierwszej rozmowy przed rekrutacją, podczas której w przystępny sposób wyjaśnione zostaną kandydatowi istotne informacje dotyczące projektu, w tym ulotka informacyjna. Osoby wyrażające zgodę na udział w badaniu są na tym etapie sprawdzane pod kątem powyższych kryteriów włączenia/wyłączenia. Ci, którzy spełniają kryteria wyboru badania, przechodzą ocenę neurokognitywną. W szczególności WAIS-IV jest podawany przez psychologa klinicznego na poziomie magisterskim w celu wykluczenia IQ ≤70, co jest kryterium wykluczenia. Osoby z IQ>70 są poddawane testowi tworzenia szlaków (TMT), który ocenia funkcje wykonawcze i, jak stwierdzono, koreluje z wynikami wglądu u pacjentów z psychozą, wkrótce po WAIS-IV, aby ukończyć wyjściową ocenę neurokognitywną w tym momencie .

Po krótkiej, około 5-minutowej przerwie, „oceniający” (JDLM) przeprowadza MINI Międzynarodowy Wywiad Psychiatryczny w celu potwierdzenia diagnozy psychozy i przeprowadza szczegółowe oceny psychopatologiczne, wglądowe, metapoznawcze i funkcjonowania. Podczas tego podstawowego wywiadu zbierany jest również zestaw zmiennych demograficznych i klinicznych, które wymieniono poniżej.

Wszyscy uczestnicy będą zachęcani do dalszego przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza psychiatry prowadzącego, zazwyczaj leków przeciwpsychotycznych, oraz do psychoterapii nie zorientowanej na metapoznanie, takiej jak psychoedukacja. Nie będzie żadnych ograniczeń dotyczących zmian leków w trakcie badania, które mogą być dokonywane przez konsultanta prowadzącego w dowolnym momencie, chociaż zmienne związane z lekami będą brane pod uwagę w analizach wtórnych jako potencjalne mediatory/czynniki zakłócające. Uczestnicy są informowani o prawie do wycofania się z badania w dowolnym momencie bez konieczności podawania konkretnej przyczyny, co nie będzie miało wpływu na leczenie lub świadczenie usług. Uczestnicy nie otrzymują żadnej rekompensaty za ukończenie oceny i/lub otrzymanie interwencji, a mianowicie MCT lub udział w cotygodniowej grupie wsparcia.

Randomizacja i ślepota oceniająca:

Po ocenie początkowej (czas 0) uczestnicy są losowo przydzielani do grupy MCT lub grupy wsparcia, z których obie są prowadzone przez dwóch badaczy, za pomocą skomputeryzowanego planu (bez czynników stratyfikacyjnych) w blokach po 10 osób (maksymalna liczba każdej grupy) i asesor (JDLM)-pacjent niewidomy. Tylko jeden główny badacz projektu (EBG) ma dostęp do planu randomizacji, ale oceniający (JDLM) nie jest informowany o grupie alokacji pacjenta, co zapewnia ślepotę oceniającego. Ponieważ pacjent może dowiedzieć się, jaką interwencję otrzymuje, badania nie można uznać za „podwójnie ślepe”, chociaż jest ono „pojedynczo ślepe”, to znaczy „zaślepione przez oceniającego”. Zostaną również podjęte duże wysiłki w terenie, aby zmniejszyć ryzyko, że asesor (JDLM) może zostać przypadkowo odślepiony, a pacjentom przypomina się, że nigdy nie powinni ujawniać swojego przydziału do grupy. Na koniec oceny wyjściowej uczestnicy otrzymują kopertę z przydziałem interwencji od niezależnego administratora, który nie jest zaangażowany w zespół badawczy. W ciągu następnych 24 godzin do uczestników wysyłana jest również wiadomość SMS przypominająca o szczegółach grupy (data, godzina i miejsce), która jest również ponownie wysyłana w ciągu 24 godzin przed spotkaniem, co jest bardzo podobne do naszego rutynowa praktyka kliniczna. W związku z tym ślepota osoby oceniającej jest gwarantowana przez cały okres badania, ponieważ osoba oceniająca (JDLM) nie jest zaangażowana w plan randomizacji ani w aktywne interwencje.

Oceny:

Uczestnicy będą oceniani w trzech punktach czasowych: i) na początku badania (czas 0); ii) po traktowaniu (Czas 1); iii) w rocznej obserwacji (Czas 2). Dane dotyczące różnych zmiennych będą gromadzone podczas każdej z tych ocen.

Asesor (JDLM) ukończył warsztaty szkoleniowe dla oceniających i przeszedł indywidualne szkolenie, podczas którego był obserwowany podczas oceniania pacjentów pilotażowych przy użyciu opisanych poniżej skal projektowych pod nadzorem starszego konsultanta psychiatry posiadającego doświadczenie w korzystaniu z tych narzędzi (EBG ).

Dodatkowe zmienne:

Dane demograficzne i kliniczne:

W punkcie wyjściowym zbierane będą dane dotyczące następujących zmiennych demograficznych i klinicznych: płeć, wiek w momencie rozpoczęcia badania, narodowość, pochodzenie etniczne, stan cywilny, poziom wykształcenia, status życiowy, status zatrudnienia, diagnoza ICD-10, czas trwania nieleczonej psychozy, liczba poprzednie przyjęcia, liczba, data i sposób popełnienia samobójstwa, aktualne leki, uzależnienie od alkoholu/narkotyków (obecne/nieobecne), choroby współistniejące (obecne/nieobecne), historia chorób psychicznych w rodzinie (obecna/nieobecna).

Stan cywilny, status życiowy i status zatrudnienia zostaną ponownie ocenione po rocznej obserwacji jako miary funkcjonowania.

Korekta przedchorobowa:

Przystosowanie przedchorobowe, które można określić jako „stopień realizacji celów rozwojowych”, zostanie retrospektywnie ocenione za pomocą Skali przystosowania przedchorobowego (PAS). Konkretnie, PAS zapewnia wyniki dotyczące poziomu przystosowania w okresie i) dzieciństwa (do 11 lat), ii) wczesnej młodości (wiek 11-15 lat), iii) późnej adolescencji (wiek 15-17 lat) i iv) dorosłości (wiek ≥18 lat). ). W odniesieniu do dzieciństwa i dorastania pozycje dotyczą towarzyskości i wycofania społecznego, relacji z rówieśnikami, wyników w nauce, adaptacji do szkoły i umiejętności nawiązywania relacji społeczno-seksualnych. Pytania dotyczące dorosłości koncentrują się na relacjach społecznych, pytając o osiągnięcia edukacyjne, relacje społeczne oraz poziom zainteresowania i radości z głównych zajęć życiowych, takich jak praca lub rodzina.

Neurokognicja:

Bateria oceny neurokognitywnej, która zostanie zastosowana podczas trzech ocen, będzie zawierała skróconą wersję Poprawionej Skali Inteligencji Dorosłych Wechslera (WAIS), która szacuje aktualny iloraz inteligencji (IQ) oraz Test Łączenia Tras (Trail Making Test), który ocenia funkcja wykonawcza. Odjęcie czasu w sekundach potrzebnego do wykonania zadania TMT B minus czasu w sekundach potrzebnego do wykonania zadania A TMT daje miarę funkcji wykonawczej, przy jednoczesnym kontrolowaniu szybkości przetwarzania.

Metapoznanie:

Trzy zadania metapoznawcze zostaną wykonane przez uczestników na początku badania, po leczeniu i po rocznej obserwacji:

• Skok do konkluzji (JTC) zostanie określony za pomocą zadania koralików. Podczas tego zadania osoba jest proszona o wybranie słoika, do którego należy wydobyty koralik na podstawie prawdopodobieństwa (w zadaniu 1 prawdopodobieństwo wynosi 85:15, podczas gdy w zadaniu 2 prawdopodobieństwo wynosi 60:40). „JTC” uważa się za podjęcie decyzji po wydobyciu jednego lub dwóch koralików.
• Zadanie podpowiedzi zostanie użyte do pomiaru wydajności Teorii Umysłu (ToM). Unika się uczenia się, używając różnych historii podczas trzech ocen. α Cronbacha była dobra (0,64) dla wersji hiszpańskiej.
• Ponadto do oceny ToM zostanie wykorzystany Test Rozpoznawania Emocji, który składa się z 20 różnych obrazków przedstawiających emocje ludzi.

Analiza statystyczna:

Dane uczestników zostaną przeanalizowane na koniec badania na podstawie zamiaru leczenia (ITT), obejmując w ten sposób wszystkich pacjentów z dostępnymi informacjami wyjściowymi. Metody imputacji zostaną wykorzystane do oszacowania brakujących wartości. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone za pomocą pakietu statystycznego dla nauk społecznych w wersji 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Po pierwsze, charakterystyka demograficzna i kliniczna grup (MCT i grupy kontrolne), w tym pomiary wglądu, zostaną porównane na początku badania, tak więc w razie potrzeby zostaną użyte testy parametryczne i nieparametryczne. Ponadto, w celach opisowych, na końcu badania zostaną przeanalizowane różnice we wskaźnikach ukończenia między ramionami.

Po drugie, w celu zbadania głównego wyniku badania, a mianowicie zmian wglądu w okresie próbnym, jednoczynnikowe modele analizy kowariancji (ANCOVA) zbadają różnice między grupami (MCT i kontrole) w sumach całkowitych i częściowych SAI-E i BCIS wyniki zmieniają się od Czasu 0 do Czasu 1 i od Czasu 0 do Czasu 2 (jako zmienna zależna), dostosowując się do danych wyjściowych. W związku z tym zbadane zostaną skutki leczenia (niezależne od czasu) i alokacji grupy terapeutycznej*interakcje czasowe na zmiany wglądu. Badacze zbadają również zmiany wyników wewnątrzgrupowych między czasem 0, czasem 1 i czasem 2. W szczególności wielkości efektu (d Cohena) i odpowiadające im 95% przedziały ufności (CI) zostaną oszacowane na podstawie przypisanych zestawów danych dla okresu między i w ciągu -Zmiany wyników wglądu w grupę. Zgodnie z konwencjami Cohena wielkości efektu zostaną sklasyfikowane jako „małe” (d<0,2), „średni” (d=0,2-0,5) lub „duży” (d>0,8). Ze względu na wielokrotne testowanie i wynikające z tego ryzyko błędu I rodzaju, wyniki zostaną skorygowane przy użyciu poprawki Bonferroniego.

Po trzecie, dla drugorzędowych wyników ocenianych za pomocą zmiennych ciągłych, tj. nasilenia objawów (PANSS i CDSS) oraz funkcjonowania (GAF, SDLS i WHODAS), zastosowane zostaną analogiczne modele ANCOVA. W przypadku tych binarnych wyników drugorzędnych, a mianowicie zachowań samobójczych i ponownych hospitalizacji, analizy przeżycia, tj. wielowymiarowe modele regresji Coxa, będą modelować czas do zdarzenia wynikowego (tj. dla zmiennych bazowych.

Wreszcie, wzajemne relacje zmiennych w okresie próbnym zostaną zbadane za pomocą analizy ścieżki poprzez modelowanie równań strukturalnych, testując w ten sposób wpływ domniemanych mediatorów/moderatorów/czynników zakłócających/zmiennych towarzyszących, w tym środków neurokognitywnych, na powyższe powiązania.

Obliczenia mocy i oszacowanie wielkości próbki:

Biorąc pod uwagę, że średni wynik SAI-E dla pacjentów z psychozą wynosi 13/28 przy odchyleniu standardowym około 6, różnica 2 punktów (np. 13 vs. 15) między grupami (np. MCT vs. grupa kontrolna), co uważa się za aby mieć znaczenie kliniczne, odpowiada wielkości efektu 0,33 z dwustronnym poziomem alfa znaczącym ustawionym na 5%. Przy tych założeniach, aby osiągnąć wystarczającą moc statystyczną β=80% na koniec badania, potrzebnych będzie n=63 pacjentów w każdym ramieniu, czyli całkowita wielkość próby N=126 pacjentów, którzy będą analizowani pod koniec badania na zasadzie zamiaru leczenia (ITT). Wskaźniki ścierania w poprzednich RCT badających wpływ MCT na objawy były niskie (około 10%). Jednakże, ponieważ uczestnicy będą obserwowani przez dłuższy okres (1 rok), badacze konserwatywnie założyli znacznie wyższy wskaźnik rezygnacji wynoszący 50%. Przy takim założeniu badanie zostanie przeprowadzone z początkową próbą N=252 pacjentów, tj. n=126 uczestników w każdej grupie/ramię na początku badania, co pozwoli również na analizę zarówno ITT, jak i „zgodnie z protokołem” z wystarczająca moc.