Metakognitiivinen koulutus ja näkemys skitsofreniassa (MCT-I)

JOHDANTO:

Skitsofrenia ja siihen liittyvät sairaudet liittyvät edelleen suhteellisen huonoihin psykososiaalisiin tuloksiin. Heikentyneen näkemyksen on raportoitu olevan vahvin ennustaja tälle huonolle tulokselle psykoottisissa häiriöissä. Aiempien hoitojen vaikutus psykoottisten häiriöiden ymmärryksen muutoksiin on kuitenkin ollut tähän mennessä suhteellisen pieni, mikä on saattanut johtua siitä, että psykoosin oivalluksen todellisia perusteita ei ole käsitelty.

Useita teorioita on ehdotettu selittämään, mikä on "ymmärryksen puutteen" taustalla skitsofreniaspektrihäiriöissä. Ensinnäkin näkemyksen puute voidaan nähdä suojelevana tai itsetuntoa ylläpitävänä tehtävänä, toisin sanoen kieltämismekanismina. Toiseksi näkemyksen puutetta voidaan pitää myös häiriön ensisijaisena oireena. Kolmanneksi oivalluksen neurokognitiivista perustaa tuki osittain meta-analyysi, joka myös ehdotti, että muut muuttujat, nimittäin metakognitio, joka määriteltiin "kyvyksi ajatella oman ja muiden ajattelua", voivat vaikuttaa oivallukseen. Itse asiassa skitsofreniapotilailla on raportoitu olevan metakognitiivisia puutteita, ja huonompi metakognitiivinen suorituskyky liittyy skitsofrenian heikentyneeseen näkemykseen. Metakognitiivinen koulutus (MCT) voi siksi parantaa näkemystä, jolla pitäisi olla myös positiivinen vaikutus kliinisiin tuloksiin, vaikka aiemmat satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT) eivät ole tutkineet tätä.

MCT:n kehittivät ensin Steffen Moritz ja Todd Woodward, ja se on saatavilla ilmaiseksi osoitteessa: http://www.uke.de./mct. Sen jälkeen yksi systemaattinen katsaus ja neljä meta-analyysiä ovat toistaneet MCT:n positiiviset vaikutukset positiivisiin oireisiin, erityisesti harhaluuloihin, verrattuna "tavalliseen hoitoon" (TAU), vaikka yksi meta-analyysi ei osoittanut tällaista yhteyttä. Tietojemme mukaan mikään lopullinen satunnaistettu kliininen tutkimus (RCT), jossa on käytetty MCT:tä, ei ole kuitenkaan tähän mennessä pitänyt näkemystä ensisijaisena tuloksena, vaikka kolme aiempaa RCT:tä havaitsivat muita ei-MCT-metakognitiivisia hoitoja parantamaan näkemystä ensimmäisen episodijakson psykoosista ja skitsofreniasta.

Kliininen ja kognitiivinen näkemys ovat erilaisia, vaikkakin toisiinsa liittyviä käsitteitä. Kiinnostus psykoosin kliiniseen näkemykseen on kasvanut Davidin ehdottaman moniulotteisen näkemyksen mallin jälkeen, joka kattaa kolme erilaista, vaikkakin päällekkäistä ulottuvuutta – sairauden tunnistaminen, oireiden uudelleenmerkintä ja hoitomyöntyvyys – ja jota on toistettu johdonmukaisesti siitä lähtien. Tutkimusta varten kehitettiin myös moniulotteisia mittausasteikkoja, kuten mielenterveyshäiriön asteikko (SUMD) ja näkemysarvioinnin aikataulu (SAI-E). Kognitiivinen oivallus on metakognitiivinen ydinalue, joka viittaa henkilön kykyyn arvioida ja korjata omia vääristyneitä uskomuksiaan ja väärintulkintojaan (itsereflektiivisyys) ja taipumusta yliluottamukseen johtopäätöksiinsä (itsevarmuus).

Tämän RCT:n päätavoitteena on testata, voiko MCT parantaa näkemystä, mukaan lukien kliininen ja kognitiivinen näkemys, skitsofreniapotilailla yhden vuoden seurannan aikana. Toissijaisina tavoitteina tutkitaan MCT:hen liittyvien näkemysmuutosten vaikutusta kliinisiin tuloksiin, mukaan lukien oireiden vakavuus, sairaalahoidot, itsemurhakäyttäytyminen ja psykososiaalinen toiminta. Lisäksi tutkijat pilotoivat ekologisen hetkellisen arvioinnin (EMA) käyttöä kahdella verkkopohjaisella sovelluksella - www.MEmind.net ja Evidence-Based Behavior -alustan eB2-sovellus - toiminnan mittaamiseen osallistujien alaotoksessa.

Tarkemmin sanottuna seuraavat viisi hypoteesia on testattava: i) että MCT johtaa korkeampiin kognitiivisiin ja kliinisiin näkemyksiin ja että MCT:n aiheuttama näkemyksen paraneminen liittyy (vertailuihin): ii) vähentynyt oireiden vakavuus ja iii) pienempi sairaalahoitoon joutumisen riski, iv) pienempi itsemurhaluku ja v) parempi toimintakyky.

MENETELMÄT:

Tutkimussuunnitelma Tämä on yhden keskuksen arvioijasokkoutettu rinnakkaisryhmä, kaksikätinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), joka kestää yhden vuoden seurantajakson. Osallistujat arvioidaan lähtötilanteessa, minkä jälkeen heidät satunnaistetaan joko MCT-ryhmään (kokeellinen ryhmä) tai tukiryhmään (kontrolliryhmä) ja heidät arvioidaan uudelleen hoidon jälkeen, eli noin 8 viikon kuluttua ja 1 vuoden seurantajakson jälkeen. -ylös.

Tutkimussuunnitelman on hyväksynyt Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díazin (Madrid, Espanja) paikallinen tutkimuseettinen komitea, josta potilaat rekrytoidaan alla kuvatulla tavalla ja rekisteröidään nimellä RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Rekrytointiprosessi:

Rekrytointi tapahtuu poliklinikalla, joka tunnetaan nimellä Centro de Salud Mental de Arganzuela, joka on osa Instituto Fundacion Jimenez Diazia eli "sponsoria", jossa kaksi konsulttipsykiatria ja yksi konsulttipsykologi ohjaavat mahdolliset ehdokkaat päätutkijan luo. hankkeen (JDLM) järjestämään ensimmäinen rekrytointia edeltävä haastattelu, jonka aikana hakijalle selitetään hankkeen olennaiset tiedot maallikollisesti, mukaan lukien tiedote. Ne, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, seulotaan tässä vaiheessa edellä mainittujen mukaanotto-/poissulkemiskriteerien perusteella. Ne, joiden todetaan täyttävän tutkimuksen valintakriteerit, suorittavat neurokognitiivisen arvioinnin. Erityisesti WAIS-IV:n antaa MSc-tason kliininen psykologi, jotta IQ≤70 voidaan sulkea pois, mikä on poissulkemiskriteeri. Niille, joiden älykkyysosamäärä on > 70, suoritetaan Trail Making Test (TMT), joka arvioi toimeenpanotoiminnan ja jonka on todettu korreloivan psykoosipotilaiden oivalluspisteiden kanssa, pian WAIS-IV:n jälkeen neurokognitiivisen perusarvioinnin suorittamiseksi tässä vaiheessa. .

Lyhyen, noin 5 minuutin tauon jälkeen "arvioija" (JDLM) suorittaa MINI International Psychiatric Interview -haastattelun vahvistaakseen psykoosin diagnoosin ja suorittaa alla kuvatut psykopatologiset, oivallukset, metakognitiiviset ja toiminnalliset arvioinnit. Myös joukko demografisia ja kliinisiä muuttujia, jotka on lueteltu alla, kerätään tässä perushaastattelussa.

Kaikkia osallistujia rohkaistaan ​​jatkamaan hoitavan psykiatrin määräämien lääkkeiden, yleensä psykoosilääkkeiden, käyttöä ja saamaan ei-metakognitiivisesti suuntautunutta psykoterapiaa, kuten psykoedukaatiota. Lääkityksen muutoksille tutkimuksen aikana ei tule rajoituksia, jotka hoitava konsultti voi tehdä milloin tahansa, vaikka lääkitykseen liittyvät muuttujat huomioidaan toissijaisissa analyyseissä mahdollisina välittäjinä/sekoittajina. Osallistujille kerrotaan heidän oikeudestaan ​​keskeyttää tutkimus milloin tahansa ilman erityistä syytä, millä ei ole vaikutusta hoitoon tai palveluntarjontaan. Osallistujille ei makseta minkäänlaista rahasummaa arviointien suorittamisesta ja/tai interventioiden vastaanottamisesta, nimittäin MCT:stä tai viikoittaiseen tukiryhmään osallistumisesta.

Satunnaistaminen ja arvioija-sokeus:

Lähtötilanteen arvioinnin (aika 0) jälkeen osallistujat satunnaistetaan joko MCT:hen tai tukiryhmään, joita molempia johtaa kaksi tutkijaa, tietokoneistetun suunnitelman (ei kerrostustekijöitä) avulla 10 kohteen lohkoissa (kummankin ryhmän enimmäismäärä) ja arvioija (JDLM) - potilassokea. Vain yhdellä hankkeen päätutkijalla (EBG) on pääsy satunnaistussuunnitelmaan, mutta arvioijalle (JDLM) ei tiedoteta potilaan kohderyhmästä, mikä varmistaa arvioijan sokeuden. Koska potilas saattaa saada selville, mitä interventiota hän saa, tutkimusta ei voida pitää "kaksoissokkoutena", vaikka se on "yksisokea" eli "arvioija-sokea". Myös paikan päällä tehdään suuria ponnisteluja sen riskin vähentämiseksi, että arvioija (JDLM) saattaa vahingossa vapautua sokeudesta, ja potilaita muistutetaan, että heidän ei tule missään vaiheessa paljastaa ryhmätehtäväänsä. Perustason arvioinnin lopussa osallistujat saavat interventiotehtävän sisältävän kirjekuoren riippumattomalta ylläpitäjältä, joka ei ole mukana tutkimusryhmässä. Osallistujille lähetetään seuraavan 24 tunnin sisällä myös muistutus mobiilitekstiviestinä ryhmän tiedoilla (päivämäärä, aika ja paikka), joka lähetetään myös uudelleen 24 tuntia ennen tapaamista, mikä on hyvin samanlainen kuin meidän. rutiini kliininen käytäntö. Siten arvioijasokeus on taattu koko tutkimusjakson ajan, koska arvioija (JDLM) ei ole mukana satunnaistamissuunnitelmassa tai aktiivisissa interventioissa.

Arviot:

Osallistujat arvioidaan kolmessa aikapisteessä: i) lähtötilanteessa (aika 0); ii) käsittelyn jälkeen (aika 1); iii) 1 vuoden seurannassa (aika 2). Jokaisen arvioinnin yhteydessä kerätään tietoja eri muuttujista.

Arvioija (JDLM) suoritti arvioijakoulutustyöpajan ja sai yksilöllisen koulutuksen, jossa heitä tarkkailtiin, kun he arvioivat pilottipotilaita käyttämällä alla selitettyjä projektiasteikkoja vanhempien konsulttipsykiatrin valvonnassa, jolla on asiantuntemusta näiden instrumenttien käytöstä (EBG). ).

Lisämuuttujat:

Demografiset ja kliiniset tiedot:

Lähtötilanteessa kerätään tietoja seuraavista demografisista ja kliinisistä muuttujista: sukupuoli, ikä tutkimuksen alkaessa, kansallisuus, etnisyys, siviilisääty, koulutustaso, elintaso, työllisyystilanne, ICD-10-diagnoosi, hoitamattoman psykoosin kesto, aiemmat vastaanotot, aikaisempien itsemurhien lukumäärä, päivämäärä ja tapa, nykyiset lääkkeet, alkoholi-/laittomien huumeiden riippuvuus (läsnä/poissa), lääketieteelliset liitännäissairaudet (läsnä/poissa) suvussa mielenterveysongelmia (läsnä/poissa).

Siviilisääty, elintaso ja työllisyystilanne arvioidaan uudelleen 1 vuoden seurannassa toimintakyvyn mittarina.

Premorbid-säätö:

Premorbid-sopeutuminen, joka voidaan määritellä "kehitystavoitteiden saavuttamisasteeksi", arvioidaan takautuvasti Premorbid Adjustment Scale (PAS) -asteikolla. Tarkemmin sanottuna PAS antaa pisteet sopeutumistasosta i) lapsuuden (11-vuotiaaksi), ii) varhaisen murrosiän (11–15-vuotiaana), iii) myöhäisen murrosiän (15–17-vuotiaana) ja iv) aikuisiän (ikä ≥18) osalta. ). Lapsuuden ja nuoruuden osalta aiheet, jotka koskevat sosiaalisuutta ja sosiaalista vetäytymistä, vertaissuhteita, koulumenestystä, kouluun sopeutumista ja kykyä muodostaa sosiaalis-seksuaalisia suhteita. Aikuisuuteen liittyvät kysymykset keskittyvät sosiaalisiin suhteisiin kysymällä koulutussaavutuksista, sosiaalisista suhteista sekä kiinnostuksen tasosta tärkeisiin elämäntoimintoihin, kuten työhön tai perheeseen, ja niistä nauttimisesta.

Neurokognitio:

Neurokognitiivinen arviointipatteri, jota hoidetaan kolmessa arvioinnissa, sisältää lyhyen version Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, joka arvioi nykyisen älykkyysosamäärän (IQ) ja Trail Making Test (TMT), joka arvioi. johtava toiminta. Vähentämällä TMT-tehtävän B suorittamiseen kuluva aika sekunneissa miinus TMT-tehtävän A suorittamiseen kuluva aika sekunneissa antaa mittauksen suorituskyvystä, samalla kun ohjataan käsittelynopeutta.

Metakognitio:

Osallistujat suorittavat kolme metakognitiivista tehtävää lähtötilanteessa, hoidon jälkeen ja 1 vuoden seurannassa:

• Jumping to Conclusions (JTC) määritetään helmitehtävässä. Tehtävän aikana henkilöä pyydetään päättämään todennäköisyyden perusteella, mihin purkkiin irrotettu helmi kuuluu (tehtävässä 1 todennäköisyys on 85:15, kun taas tehtävässä 2 todennäköisyys on 60:40). "JTC":n katsotaan tekevän päätöksen yhden tai kahden helmen poistamisen jälkeen.
• Vihjetehtävää käytetään mielen teorian (ToM) suorituskyvyn mittaamiseen. Oppimista vältetään käyttämällä eri tarinoita kolmessa arvioinnissa. Cronbachin α oli hyvä (0,64) espanjalaiselle versiolle.
• Lisäksi ToM:n arvioinnissa käytetään Emotional Recognition Test Faces -testiä, joka koostuu 20 erilaisesta ihmisten tunteita kuvaavasta kuvasta.

Tilastollinen analyysi:

Osallistujien tiedot analysoidaan tutkimuksen lopussa ITT-periaatteella, jolloin otetaan huomioon kaikki potilaat, joilla on saatavilla lähtötilannetietoja. Puuttuvien arvojen arvioimiseen käytetään imputointimenetelmiä. Kaikki analyysit suoritetaan Statistical Package for Social Science versiolla 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Ensinnäkin ryhmien demografisia ja kliinisiä ominaisuuksia (MCT ja kontrollit) verrataan lähtötilanteessa, joten parametrisia ja ei-parametrisia testejä käytetään tarpeen mukaan. Kuvaustarkoituksessa analysoidaan tutkimuksen lopussa myös eri osien välisiä eroja.

Toiseksi tutkimuksen ensisijaisen tuloksen, eli näkemysten muutosten tutkimiseksi koeajan aikana, yksimuuttujaanalyysi kovarianssimallien (ANCOVA) avulla tutkii ryhmien välisiä eroja (MCT ja kontrollit) SAI-E:n ja BCIS:n kokonais- ja välisummassa. pisteet muuttuvat ajasta 0 aikaan 1 ja ajasta 0 aikaan 2 (riippuvaisena muuttujana), samalla kun ne mukautuvat perustietoihin. Tästä syystä hoidon (ajasta riippumatta) ja hoitoryhmän allokoinnin*ajan vuorovaikutusten vaikutuksia oivalluksen muutoksiin tutkitaan. Tutkijat tutkivat myös ryhmän sisäisten pistemäärien muutoksia ajan 0, ajan 1 ja ajan 2 välillä. Erityisesti vaikutusten koot (Cohenin d) ja vastaavat 95 %:n luottamusvälit (CI) arvioidaan laskennallisista tietojoukoista aikavälille ja sisällä. -ryhmätietopisteet muuttuvat. Cohenin sopimusten mukaisesti tehostekoot luokitellaan "pieniksi" (d<0,2), 'keskikokoinen' (d=0,2-0,5) tai 'suuri' (d>0,8). Useiden testausten ja sitä seuranneen tyypin I virheriskin vuoksi tulokset korjataan käyttämällä Bonferroni-korjausta.

Kolmanneksi jatkuvilla muuttujilla arvioitujen toissijaisten tulosten eli oireiden vakavuuden (PANSS ja CDSS) ja toiminnan (GAF, SDLS ja WHODAS) osalta käytetään analogisia ANCOVA-malleja. Näiden binaaristen toissijaisten tulosten, nimittäin itsemurhakäyttäytymisen ja takaisinoton, selviytymisanalyysit eli monimuuttuja Coxin regressiomallit mallintavat ajan lopputulokseen (eli ensimmäiseen itsemurhatapahtumaan tai vastaavasti sairaalahoitoon) tai sensurointipäivämäärää tarvittaessa, samalla kun niitä mukautetaan. perusmuuttujille.

Lopuksi, muuttujien keskinäisiä suhteita koeajan aikana tarkastellaan polkuanalyysin avulla rakenneyhtälömallinnuksen avulla, jolloin testataan oletettujen välittäjien/moderaattoreiden/sekoittajien/kovariaattien vaikutusta, mukaan lukien neurokognitiomitat, edellä mainittuihin assosiaatioihin.

Teholaskelmat ja otoskoon arvio:

Koska psykoosipotilaiden keskimääräinen SAI-E-pistemäärä on 13/28 ja standardipoikkeama noin 6, ryhmien (esim. MCT vs. kontrollit) välinen ero on 2 pistettä (esim. 13 vs. 15). kliinisesti merkityksellinen, vastaa vaikutuskokoa 0,33, kun kaksisuuntainen alfa-merkittävä taso on asetettu 5 %:ksi. Näiden oletusten mukaan riittävän tilastollisen tehon β = 80 % saavuttamiseksi tutkimuksen lopussa tarvitaan n = 63 koehenkilöä kussakin haarassa, eli kokonaisotoskokona on N = 126 potilasta, jotka analysoidaan. tutkimuksen lopussa ITT (intention-to-treat) perusteella. Aiemmissa RCT-tutkimuksissa, joissa tutkittiin MCT:n vaikutuksia oireisiin, oli alhainen (noin 10 %). Koska osallistujia kuitenkin seurataan pidemmän ajan (1 vuoden) ajan, tutkijat ovat varovaisesti olettaneet paljon korkeamman 50 prosentin keskeyttämisasteen. Tämän oletuksen mukaan tutkimus suoritetaan N = 252 potilaalla, eli n = 126 osallistujaa kussakin ryhmässä/haarassa tutkimuksen alussa, mikä mahdollistaa myös sekä ITT- että "protokollakohtaiset" analyysit. riittävä teho.