Entrenamiento Metacognitivo y Insight en la Esquizofrenia (MCT-I)

INTRODUCCIÓN:

La esquizofrenia y los trastornos relacionados siguen estando asociados con resultados psicosociales relativamente malos. Se ha informado que la percepción alterada es el predictor más fuerte de este mal resultado en los trastornos psicóticos. Sin embargo, el tamaño del efecto de los tratamientos anteriores sobre los cambios de introspección en los trastornos psicóticos ha sido relativamente pequeño hasta la fecha, lo que puede haber sido el resultado de no abordar los fundamentos reales de la introspección en la psicosis.

Se han propuesto varias teorías para explicar lo que subyace a la "falta de conocimiento" en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. En primer lugar, se podría considerar que la falta de introspección tiene una función en términos de protección o preservación de la autoestima, es decir, un mecanismo de negación. En segundo lugar, la falta de introspección también puede considerarse un síntoma principal del trastorno. En tercer lugar, la base neurocognitiva de la intuición fue respaldada en parte por un metanálisis, que también sugirió que otras variables, a saber, la metacognición, que se definió como "la capacidad de pensar en el pensamiento propio y de los demás", pueden afectar la intuición. De hecho, se ha informado que los pacientes con esquizofrenia muestran déficits metacognitivos y un rendimiento metacognitivo más bajo está relacionado con una percepción deficiente en la esquizofrenia. Por lo tanto, el entrenamiento metacognitivo (MCT) puede mejorar la percepción, lo que también debería tener un impacto positivo en los resultados clínicos, aunque ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) anterior lo ha investigado.

MCT fue desarrollado por primera vez por Steffen Moritz y Todd Woodward y está disponible sin costo en: http://www.uke.de./mct. Desde entonces, una revisión sistemática y cuatro metanálisis han replicado los efectos positivos de MCT sobre los síntomas positivos, en particular los delirios, en comparación con el "tratamiento habitual" (TAU), aunque un metanálisis no logró mostrar tal asociación. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) definitivo que utilice MCT ha considerado la percepción como resultado primario hasta la fecha, aunque tres ECA anteriores encontraron otras terapias metacognitivamente orientadas que no son MCT para mejorar la percepción en el primer episodio de psicosis y esquizofrenia.

El insight clínico y el cognitivo son conceptos diferentes, aunque relacionados. Ha habido un interés creciente en el conocimiento clínico de la psicosis desde el modelo multidimensional de conocimiento propuesto por David, que abarca tres dimensiones diferentes, aunque superpuestas: reconocimiento de la enfermedad, reetiquetado de síntomas y cumplimiento del tratamiento, y se ha replicado constantemente desde entonces. También se diseñaron para la investigación escalas de medición multidimensionales, como la Escala de conciencia del trastorno mental (SUMD) y el Programa para la evaluación del conocimiento (SAI-E). La percepción cognitiva es un dominio metacognitivo central que se refiere a la capacidad de la persona para evaluar y corregir sus propias creencias distorsionadas y malas interpretaciones (autorreflexión) y la tendencia a confiar demasiado en las propias conclusiones (autocerteza).

El objetivo principal de este ECA es probar si MCT puede mejorar la percepción, incluida la percepción clínica y cognitiva, en pacientes con esquizofrenia durante un seguimiento de 1 año. Como objetivos secundarios, se investigará el efecto de los cambios de percepción relacionados con MCT en los resultados clínicos, incluida la gravedad sintomática, las hospitalizaciones, el comportamiento suicida y el funcionamiento psicosocial. Además, los investigadores probarán el uso de la evaluación ecológica momentánea (EMA) a través de dos aplicaciones basadas en la web: www.MEmind.net y la aplicación eB2 de la plataforma de comportamiento basado en la evidencia, para medir el funcionamiento en una submuestra de participantes.

Específicamente, se probarán las siguientes cinco hipótesis: i) que MCT dará como resultado niveles más altos de percepción cognitiva y clínica y que la mejora de la percepción inducida por MCT se vinculará con (en comparación con los controles): ii) reducción de la gravedad de los síntomas y iii) menor riesgo de hospitalizaciones, iv) menores tasas de suicidio yv) mejor funcionamiento.

MÉTODOS:

Diseño del estudio Se trata de un ensayo controlado aleatorio (RCT) de dos grupos paralelos, evaluador ciego, de un solo centro durante un período de seguimiento de 1 año. Los participantes serán evaluados al inicio del estudio, luego de lo cual serán asignados aleatoriamente a un grupo MCT (grupo experimental) o a un grupo de apoyo (grupo de control) y serán reevaluados después del tratamiento, es decir, aproximadamente a las 8 semanas y al año de seguimiento. -hasta.

El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación local del Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, España), del que se reclutarán pacientes como se detalla a continuación, y registrados como RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Proceso de reclutamiento:

El reclutamiento se realizará en la consulta externa conocida como Centro de Salud Mental de Arganzuela, que forma parte del Instituto Fundación Jiménez Díaz, es decir, el 'patrocinador', en la que dos psiquiatras consultores y un psicólogo consultor derivarán a los posibles candidatos al investigador principal. del proyecto (JDLM) para concertar una primera entrevista previa a la contratación durante la cual se explica al candidato la información relevante del proyecto en términos sencillos, incluido un folleto informativo. Aquellos que aceptan participar en el estudio son evaluados según los criterios de inclusión/exclusión anteriores en este punto. Aquellos que cumplen con los criterios de selección del estudio se someten a una evaluación neurocognitiva. Específicamente, el WAIS-IV es administrado por un psicólogo clínico con nivel de maestría para descartar un CI ≤ 70, que es un criterio de exclusión. Aquellos con un coeficiente intelectual>70 se les administra la prueba Trail Making Test (TMT), que evalúa la función ejecutiva y se ha encontrado que se correlaciona con puntajes de percepción en pacientes con psicosis, poco después del WAIS-IV para completar la evaluación neurocognitiva de referencia en este punto. .

Después de un breve descanso de alrededor de 5 minutos, el 'asesor' (JDLM) realiza la Entrevista Psiquiátrica Internacional MINI para confirmar el diagnóstico de psicosis y realiza las evaluaciones psicopatológicas, de introspección, metacognitivas y funcionales que se detallan a continuación. Además, en esta entrevista inicial se recopila un conjunto de variables demográficas y clínicas, que se enumeran a continuación.

Se alentará a todos los participantes a continuar tomando la medicación prescrita por el psiquiatra consultor tratante, generalmente antipsicóticos, y a recibir psicoterapia no orientada a la metacognición, como la psicoeducación. No habrá restricciones en los cambios de medicación durante el ensayo, que puede realizar el consultor tratante en cualquier momento, aunque las variables relacionadas con la medicación se considerarán en los análisis secundarios como mediadores/factores de confusión potenciales. Se informa a los participantes de su derecho a abandonar el estudio en cualquier momento sin tener que revelar un motivo específico, lo que no tendrá implicaciones en el tratamiento o la prestación del servicio. Los participantes no son compensados ​​con ninguna cantidad de dinero por completar las evaluaciones y/o recibir las intervenciones, a saber, MCT o asistir a un grupo de apoyo semanal.

Aleatorización y ceguera del evaluador:

Después de la evaluación inicial (Tiempo 0), los participantes se asignan al azar a MCT o al grupo de apoyo, ambos dirigidos por dos investigadores, a través de un plan computarizado (sin factores de estratificación) en bloques de 10 sujetos (número máximo de cada grupo) y evaluador (JDLM)-paciente ciego. Solo un co-investigador principal del proyecto (EBG) tiene acceso al plan de aleatorización, pero el evaluador (JDLM) no está informado del grupo de asignación del paciente, lo que garantiza el cegamiento del evaluador. Dado que el paciente puede saber qué intervención está recibiendo, el estudio no puede considerarse 'doble ciego', aunque es 'single-blind', es decir, 'asesor-blind'. Además, se realizarán grandes esfuerzos sobre el terreno para reducir el riesgo de que el evaluador (JDLM) pueda perder el cegamiento accidentalmente y se recuerda a los pacientes que no deben revelar su asignación de grupo en ningún momento. Al final de la evaluación inicial, los participantes reciben un sobre con la asignación de la intervención de un administrador independiente que no está involucrado en el equipo de investigación. También se envía un mensaje de texto móvil de recordatorio a los participantes dentro de las próximas 24 horas con los detalles del grupo (fecha, hora y lugar), que también se vuelve a enviar durante las 24 horas previas a la cita, que es muy similar a nuestro práctica clínica habitual. Por lo tanto, el cegamiento del evaluador está garantizado en todo momento durante el período de estudio ya que el evaluador (JDLM) no está involucrado en el plan de aleatorización ni en las intervenciones activas.

Evaluaciones:

Los participantes serán evaluados en tres momentos: i) al inicio (Tiempo 0); ii) después del tratamiento (Tiempo 1); iii) al año de seguimiento (Tiempo 2). En cada una de estas evaluaciones se recopilarán datos sobre diferentes variables.

El evaluador (JDLM) completó un taller de capacitación para evaluadores y recibió capacitación individual en la que se les observó mientras evaluaban a los pacientes piloto utilizando las escalas del proyecto que se explican a continuación bajo la supervisión de un psiquiatra consultor senior con experiencia en el uso de estos instrumentos (EBG ).

Variables adicionales:

Datos demográficos y clínicos:

En la línea de base, se recopilarán datos sobre las siguientes variables demográficas y clínicas: género, edad al inicio del estudio, nacionalidad, etnia, estado civil, nivel educativo, nivel de vida, situación laboral, diagnóstico ICD-10, duración de la psicosis no tratada, número de admisiones previas, número, fecha y método de actos suicidas previos, medicamentos actuales, dependencia de alcohol/drogas ilícitas (presente/ausente), comorbilidades médicas (presente/ausente) antecedentes familiares de enfermedad mental (presente/ausente).

El estado civil, el estado de vida y el estado laboral se volverán a evaluar en el seguimiento de 1 año como medidas de funcionamiento.

Ajuste premórbido:

El ajuste premórbido, que puede definirse como 'el grado de logro de los objetivos de desarrollo', se calificará retrospectivamente con la Escala de ajuste premórbido (PAS). Específicamente, la PAS proporciona puntajes sobre el nivel de ajuste en i) niñez (hasta los 11 años), ii) adolescencia temprana (11-15 años), iii) adolescencia tardía (15-17 años) y iv) adultez (edad ≥18 años). ). Con respecto a la infancia y adolescencia, los ítems indagan sobre sociabilidad y aislamiento social, relaciones con los compañeros, rendimiento escolar, adaptación a la escuela y capacidad para formar relaciones socio-sexuales. Las preguntas sobre la edad adulta se centran en las relaciones sociales al preguntar sobre los logros educativos, las relaciones sociales y el nivel de interés y disfrute de las principales actividades de la vida, como el trabajo o la familia.

Neurocognición:

La batería de evaluación neurocognitiva, que se administrará en las tres evaluaciones, incluirá la versión corta de la Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS) revisada, que estima el cociente de inteligencia (CI) actual, y la prueba Trail Making (TMT), que evalúa Función ejecutiva. Restar el tiempo en segundos para completar la tarea B de TMT menos el tiempo en segundos para completar la tarea A de TMT da una medida de la función ejecutiva, mientras se controla la velocidad de procesamiento.

Metacognición:

Los participantes completarán tres tareas metacognitivas al inicio, después del tratamiento y al año de seguimiento:

• Jumping to Conclusions (JTC) se determinará con la tarea de cuentas. Durante esta tarea, se le pide al individuo que decida a qué frasco pertenece la perla extraída en función de la probabilidad (en la tarea 1 la probabilidad es 85:15, mientras que en la tarea 2 la probabilidad es 60:40). Se considera que 'JTC' toma una decisión después de extraer una o dos cuentas.
• La tarea de sugerencias se utilizará para medir el rendimiento de la teoría de la mente (ToM). Se evita el aprendizaje utilizando diferentes historias en las tres evaluaciones. El α de Cronbach fue bueno (0,64) para la versión en español.
• Además, para evaluar la ToM se utilizará la prueba de reconocimiento emocional Faces, que se compone de 20 imágenes diferentes que representan las emociones de las personas.

Análisis estadístico:

Los datos de los participantes se analizarán al final del estudio por intención de tratar (ITT), por lo que se incluirán todos los pacientes con información inicial disponible. Se utilizarán métodos de imputación para estimar los valores faltantes. Todos los análisis se realizarán con el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Primero, las características demográficas y clínicas de los grupos (MCT y controles), incluidas las medidas de percepción, se compararán al inicio del estudio para que se utilicen las pruebas paramétricas y no paramétricas según corresponda. Además, con fines descriptivos, las diferencias en las tasas de finalización entre brazos se analizarán al final del estudio.

En segundo lugar, para investigar el resultado principal del estudio, es decir, los cambios de percepción durante el período de prueba, los modelos de análisis univariado de covarianza (ANCOVA) examinarán las diferencias entre grupos (MCT y controles) en el total y subtotal de SAI-E y BCIS. las puntuaciones cambian del Tiempo 0 al Tiempo 1 y del Tiempo 0 al Tiempo 2 (como variable dependiente), mientras se ajustan los datos de referencia. Por lo tanto, se investigarán los efectos del tratamiento (independiente del tiempo) y las interacciones de asignación de grupo de tratamiento*tiempo en los cambios de percepción. Los investigadores también explorarán los cambios en las puntuaciones dentro del grupo entre el Momento 0, el Momento 1 y el Momento 2. Específicamente, los tamaños del efecto (d de Cohen) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 % se estimarán a partir de los conjuntos de datos imputados para los intervalos entre y dentro de cada grupo. -Cambios en las puntuaciones de la percepción del grupo. De acuerdo con las convenciones de Cohen, los tamaños del efecto se clasificarán como 'pequeños' (d<0.2), 'mediano' (d=0,2-0,5) o 'grande' (d>0,8). Debido a las múltiples pruebas y al consiguiente riesgo de error de tipo I, los resultados se ajustarán mediante la corrección de Bonferroni.

En tercer lugar, para los resultados secundarios evaluados con variables continuas, es decir, la gravedad de los síntomas (PANSS y CDSS) y el funcionamiento (GAF, SDLS y WHODAS), se utilizarán modelos ANCOVA análogos. Para esos resultados secundarios binarios, a saber, comportamiento suicida y reingresos, los análisis de supervivencia, es decir, modelos de regresión de Cox multivariable, modelarán el tiempo hasta el evento de resultado (es decir, primer evento suicida o ingreso hospitalario, respectivamente) o la fecha de censura según corresponda, mientras se ajusta para las variables de línea de base.

Finalmente, las interrelaciones de las variables durante el período de prueba se examinarán mediante un análisis de ruta a través del modelo de ecuaciones estructurales, probando así el efecto de los supuestos mediadores/moderadores/confundidores/covariables, incluidas las medidas de neurocognición, en las asociaciones anteriores.

Cálculos de potencia y estimación del tamaño de la muestra:

Dado que la puntuación SAI-E media para pacientes con psicosis es 13/28 con una desviación estándar de alrededor de 6, se considera una diferencia de 2 puntos (por ejemplo, 13 frente a 15) entre grupos (por ejemplo, MCT frente a controles). para ser clínicamente significativo, es equivalente a un tamaño del efecto de 0,33 con un nivel significativo alfa de dos colas establecido en 5%. Bajo estos supuestos, para alcanzar un poder estadístico suficiente de β=80% al final del estudio, se necesitarán n=63 sujetos en cada brazo, es decir, un tamaño de muestra total de N=126 pacientes, que serán analizados al final del estudio por intención de tratar (ITT). Las tasas de deserción en ECA anteriores que investigaron los efectos de los MCT sobre los síntomas fueron bajas (aproximadamente 10 %). Sin embargo, dado que los participantes serán seguidos durante un período más prolongado (1 año), los investigadores han supuesto de forma conservadora una tasa de abandono mucho más alta del 50 %. Bajo este supuesto, el estudio se llevará a cabo con un tamaño de muestra inicial de N=252 pacientes, es decir, n=126 participantes en cada grupo/brazo al inicio del estudio, lo que también permitirá análisis ITT y 'por protocolo' con potencia suficiente.