Metakognitív tréning és betekintés a skizofréniában (MCT-I)

BEVEZETÉS:

A skizofrénia és a kapcsolódó rendellenességek továbbra is viszonylag rossz pszichoszociális eredménnyel járnak. A rossz belátásról számoltak be, hogy a pszichotikus rendellenességek rossz kimenetelének legerősebb előrejelzője. Mindazonáltal a korábbi kezelések hatása a pszichotikus rendellenességek belátási változásaira a mai napig viszonylag csekély volt, ami annak az eredménye lehet, hogy nem kezelték a pszichózisban való belátás tényleges hátterét.

Számos elméletet javasoltak annak magyarázatára, hogy mi áll a „belátás hiányának” hátterében a skizofrénia spektrumzavarokban. Először is, a belátás hiányát úgy tekinthetjük, mint védő vagy önbecsülést megőrző funkciót, azaz egy tagadó mechanizmust. Másodszor, a belátás hiánya a rendellenesség elsődleges tünetének is tekinthető. Harmadszor, a belátás neurokognitív alapját részben alátámasztotta egy metaanalízis, amely arra is utalt, hogy más változók, nevezetesen a metakogníció, amelyet úgy határoztak meg, mint „az a képesség, hogy saját és mások gondolkodására gondoljunk”, befolyásolhatják a belátást. Valójában arról számoltak be, hogy a skizofrén betegek metakognitív hiányosságokat mutatnak, és a gyengébb metakognitív teljesítmény összefügg a skizofrénia belátásának romlásával. A metakognitív tréning (MCT) ezért javíthatja a belátást, ami szintén pozitív hatással lesz a klinikai eredményekre, bár ezt korábbi randomizált klinikai vizsgálatok (RCT) nem vizsgálták.

Az MCT-t először Steffen Moritz és Todd Woodward fejlesztette ki, és ingyenesen elérhető a következő címen: http://www.uke.de./mct. Azóta egy szisztematikus áttekintés és négy metaanalízis megismételte az MCT pozitív hatásait a pozitív tünetekre, különösen a téveszmékre, összehasonlítva a „szokásos kezeléssel” (TAU), bár egy metaanalízis nem mutatott ki ilyen összefüggést. Legjobb tudomásunk szerint azonban az MCT-t használó végleges randomizált klinikai vizsgálat (RCT) a mai napig nem tekintette a betekintést elsődleges eredménynek, bár három korábbi RCT más, nem MCT metakognitív orientált terápiát talált az első epizód pszichózis és skizofrénia belátásának javítására.

A klinikai és a kognitív belátás különböző, bár összefüggő fogalmak. Egyre nagyobb az érdeklődés a pszichózis klinikai belátása iránt a David által javasolt többdimenziós betekintési modell óta, amely három különböző, bár egymást átfedő dimenziót foglal magában – a betegség felismerését, a tünetek újracímkézését és a kezelési megfelelőséget –, és azóta is következetesen megismétlik. A kutatáshoz többdimenziós mérési skálákat is kidolgoztak, mint például a Mentális zavarok tudatosságának skáláját (SUMD) és a belátás értékelésének ütemtervét (SAI-E). A kognitív belátás egy alapvető metakognitív tartomány, amely az egyén azon képességére vonatkozik, hogy értékelje és kijavítsa saját torz hiedelmeit és félreértelmezéseit (önreflexiós képesség), valamint arra a tendenciára, hogy túlzottan bízzon a következtetéseiben (önbizonyosság).

Ennek az RCT-nek a fő célja annak tesztelése, hogy az MCT javíthatja-e a belátást, beleértve a klinikai és kognitív belátást is, skizofrén betegeknél egy éves követés alatt. Másodlagos célként megvizsgálják az MCT-vel kapcsolatos belátási változások hatását a klinikai eredményekre, beleértve a tünetek súlyosságát, a kórházi kezeléseket, az öngyilkos viselkedést és a pszichoszociális működést. Ezen túlmenően a kutatók két web-alapú alkalmazáson keresztül tesztelik az ökológiai pillanatnyi értékelés (EMA) használatát - www.MEmind.net és az Evidence-Based Behavior platform eB2 alkalmazás – a résztvevők egy részmintájának működésének mérésére.

Pontosabban, a következő öt hipotézist kell tesztelni: i) az MCT magasabb kognitív és klinikai belátási szintet eredményez, és hogy az MCT által kiváltott belátásjavulás összefüggésben lesz (a kontrollokkal összehasonlítva): ii) csökkent a tünetek súlyossága és iii) alacsonyabb. a kórházi kezelések kockázata, iv) alacsonyabb öngyilkossági ráta és v) jobb működés.

MÓD:

A vizsgálat felépítése Ez egy egyközpontú, értékelő-vak, párhuzamos csoportos, kétkarú randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), 1 éves követési időszakon keresztül. A résztvevőket a kiinduláskor értékelik, majd véletlenszerűen besorolják őket az MCT csoportba (kísérleti csoport) vagy egy támogató csoportba (kontrollcsoport), és újraértékelik őket a kezelés után, azaz körülbelül 8 hét múlva és 1 éves kezelés után. -fel.

A vizsgálati protokollt az Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanyolország) helyi kutatásetikai bizottsága hagyta jóvá, amelyből a betegeket az alábbiakban részletezett módon toborozzák, és RCT-EC044-19_FJD_HRJC néven regisztrálják.

Toborzási folyamat:

A toborzás a Centro de Salud Mental de Arganzuela néven ismert járóbeteg-klinikán történik, amely az Instituto Fundacion Jimenez Diaz, azaz a „szponzor” része, ahol két pszichiáter tanácsadó és egy pszichológus tanácsadó irányítja a potenciális jelölteket a vezető kutatóhoz. a projekt (JDLM) részérõl, hogy megszervezzen egy elsõ felvételi elõtti interjút, amely során a jelöltnek laikus kifejezésekkel elmagyarázzák a projekttel kapcsolatos lényeges információkat, beleértve egy tájékoztató füzetet is. Azokat, akik beleegyeznek, hogy részt vegyenek a vizsgálatban, ezen a ponton átvizsgálják a fenti felvételi/kizárási kritériumok alapján. Azok, akik megfelelnek a vizsgálat kiválasztási kritériumainak, neurokognitív értékelést végeznek. Pontosabban, a WAIS-IV-t MSc-szintű klinikai pszichológus adja be annak érdekében, hogy kizárja az IQ≤70-et, ami egy kizárási feltétel. A 70-nél nagyobb IQ-val rendelkező betegeknél röviddel a WAIS-IV után elvégzik a Trail Making Test (TMT) tesztet, amely felméri a végrehajtó funkciókat, és azt találták, hogy korrelál a pszichózisban szenvedő betegek belátási pontszámaival, röviddel a WAIS-IV után, hogy ezen a ponton fejezzék be a kiindulási neurokognitív értékelést. .

Rövid, körülbelül 5 perces szünet után az „értékelő” (JDLM) elvégzi a MINI Nemzetközi Pszichiátriai Interjút a pszichózis diagnózisának megerősítésére, és elvégzi az alábbiakban részletezett pszichopatológiai, betekintési, metakognitív és funkcionális értékeléseket. Ezen az alapinterjún összegyűjtöttük az alábbiakban felsorolt ​​demográfiai és klinikai változókat is.

Minden résztvevőt arra ösztönöznek, hogy folytassa a gyógyszeres kezelést a kezelő pszichiáter által előírt módon, általában antipszichotikumokat, és vegyen részt nem metakognitív orientált pszichoterápiában, például pszichoedukációban. A vizsgálat során nem lesz korlátozás a gyógyszerváltásra vonatkozóan, amelyet a kezelő tanácsadó bármikor megtehet, bár a másodlagos elemzések során a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos változókat potenciális közvetítőként/zavaró tényezőként fogják figyelembe venni. A résztvevőket tájékoztatják arról, hogy joguk van bármikor kilépni a vizsgálatból anélkül, hogy konkrét okot kellene közölniük, aminek nincs kihatása a kezelésre vagy a szolgáltatásnyújtásra. A résztvevők semmilyen pénzösszeggel nem részesülnek az értékelések elvégzéséért és/vagy a beavatkozások elvégzéséért, azaz az MCT-ért vagy a heti támogató csoporton való részvételért.

Randomizálás és értékelő-vakság:

A kiindulási (0. időpont) értékelés után a résztvevőket véletlenszerűen besorolják az MCT-be vagy a támogató csoportba, mindkettőt két kutató vezeti, számítógépes terv alapján (nincs rétegződési faktor) 10 alanyból álló blokkokban (minden csoport maximális száma). értékelő (JDLM)-beteg vak. Csak a projekt egyik vezető kutatója (EBG) fér hozzá a véletlen besorolási tervhez, de az értékelő (JDLM) nem értesül a páciens kiosztási csoportjáról, így biztosítva az értékelői vakságot. Mivel a beteg megtudhatja, hogy milyen beavatkozást kap, a vizsgálat nem tekinthető „kettős vaknak”, bár „egyszer-vak”, azaz „értékelő-vak”. Emellett nagy erőfeszítéseket tesznek a helyszínen annak érdekében, hogy csökkentsék annak kockázatát, hogy az értékelő (JDLM) véletlenül megszabaduljon a vakságtól, és emlékeztetik a betegeket, hogy soha ne fedjék fel csoportbeosztásukat. Az alapszintű értékelés végén a résztvevők egy borítékot kapnak a beavatkozási feladattal egy független adminisztrátortól, aki nem vesz részt a kutatócsoportban. A csoport adataival (dátum, időpont és helyszín) a következő 24 órán belül emlékeztető mobil szöveges üzenetet is küldünk a résztvevőknek, amelyet szintén újra elküldünk az időpontot megelőző 24 órában, ami nagyon hasonló rutin klinikai gyakorlat. Ezért a vizsgálói vakság mindenkor garantált a vizsgálati időszak alatt, mivel az értékelő (JDLM) nem vesz részt a randomizációs tervben vagy az aktív beavatkozásokban.

Értékelések:

A résztvevők értékelése három időpontban történik: i) az alapvonalon (0. időpont); ii) kezelés után (1. időpont); iii) 1 éves követéskor (2. időpont). Minden egyes értékelés során különböző változókra vonatkozó adatokat gyűjtenek.

Az értékelő (JDLM) elvégzett egy értékelő-képző műhelyt, és egyéni képzésben részesült, amelyben megfigyelték őket, amint kísérleti betegeket értékeltek az alább ismertetett projektskálák segítségével, egy vezető tanácsadó pszichiáter felügyelete mellett, aki jártas ezen eszközök használatában (EBG). ).

További változók:

Demográfiai és klinikai adatok:

Kezdetben a következő demográfiai és klinikai változókról gyűjtenek adatokat: nem, életkor a vizsgálat kezdetekor, nemzetiség, etnikai hovatartozás, családi állapot, iskolai végzettség, élethelyzet, foglalkoztatási állapot, ICD-10 diagnózis, kezeletlen pszichózis időtartama, korábbi felvételek, korábbi öngyilkos cselekmények száma, időpontja és módja, jelenlegi gyógyszeres kezelés, alkohol- és kábítószer-függőség (jelen / nincs jelen), társbetegségek (jelen / nincs jelen) mentális betegség a családban (jelen / nincs).

A családi állapotot, az élethelyzetet és a foglalkoztatási állapotot 1 éves nyomon követés után újraértékelik a működés mértékeként.

Premorbid korrekció:

A premorbid alkalmazkodást, amely a „fejlődési célok elérésének mértékeként” határozható meg, visszamenőlegesen a Premorbid Adjustment Scale (PAS) segítségével értékeli. Pontosabban, a PAS pontszámokat ad az alkalmazkodás szintjére vonatkozóan i) gyermekkor (11 éves korig), ii) korai serdülőkor (11-15 éves korig), iii) késői serdülőkor (15-17 éves kor) és iv) felnőttkor (18 éves korig). ). A gyermek- és serdülőkorban a szociabilitásról és a társadalmi visszahúzódásról, a kortárs kapcsolatokról, az iskolai teljesítményről, az iskolához való alkalmazkodásról és a szocio-szexuális kapcsolatok kialakításának képességéről szóló kérdések. A felnőttkorral kapcsolatos kérdések a társas kapcsolatokra összpontosítanak azáltal, hogy rákérdeznek az iskolai végzettségre, a társas kapcsolatokra, valamint a főbb élettevékenységek, például a munka vagy a család iránti érdeklődés és élvezet szintjére.

Neurokogníció:

A neurokognitív értékelő elem, amelyet a három értékelés során alkalmaznak, tartalmazza majd a Wechsler Felnőtt Intelligencia Skála (WAIS) Revised rövid változatát, amely az aktuális intelligenciahányadost (IQ) becsüli meg, valamint a Trail Making Test (TMT) tesztet, amely értékeli. végrehajtó funkció. A B TMT feladat végrehajtásához szükséges idő levonása másodpercekben, mínusz az A TMT feladat végrehajtásához szükséges idő másodpercekben, a végrehajtó funkció mértékét adja meg, miközben szabályozza a feldolgozási sebességet.

Metakogníció:

Három metakognitív feladatot kell elvégezniük a résztvevőknek a kiinduláskor, a kezelés után és az 1 éves utánkövetés során:

• A következtetésekhez való ugrást (JTC) a gyöngyök feladat határozza meg. A feladat során az egyént megkérjük, hogy a valószínűség alapján döntse el, hogy a kivont gyöngy melyik tégelyhez tartozik (az 1. feladatban a valószínűség 85:15, míg a 2. feladatban a valószínűség 60:40). A „JTC” egy vagy két gyöngy kivonása után hoz döntést.
• A Hinting Task az elmeelmélet (ToM) teljesítményének mérésére szolgál. A tanulás elkerülhető, ha a három értékelésnél különböző történeteket használunk. A Cronbach-féle α jó volt (0,64) a spanyol verzióhoz.
• Ezenkívül a ToM értékeléséhez az Érzelmi Felismerési Teszt Arcokat is felhasználják, amely 20 különböző, az emberek érzelmeit reprezentáló képből áll.

Statisztikai analízis:

A résztvevők adatait a vizsgálat végén a kezelési szándék (ITT) alapján elemezzük, így minden olyan beteget bevonunk, akiknek kiindulási információi állnak rendelkezésre. A hiányzó értékek becslésére imputációs módszereket alkalmazunk. Az összes elemzést a Statistical Package for Social Science 25.0-s verziójával végezzük (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Először is, a csoportok demográfiai és klinikai jellemzőit (MCT és kontrollok), beleértve az insight méréseket, összehasonlítják az alapvonalon, így a paraméteres és nem paraméteres teszteket szükség szerint használják. Leírás céljából a vizsgálat végén elemezzük a ágak közötti különbségeket is.

Másodszor, annak érdekében, hogy megvizsgáljuk a vizsgálat elsődleges eredményét, nevezetesen a belátás változásait a próbaidőszak során, a kovariancia (ANCOVA) modellek egyváltozós elemzése megvizsgálja a csoportok közötti különbségeket (MCT és kontrollok) a SAI-E és a BCIS teljes és részösszegében. A pontszámok a 0-tól az 1-es időpontig és a 0-tól a 2-es időpontig (függő változóként) változnak, miközben az alapadatokhoz igazodik. Ezért a kezelés (időtől független) és a kezelt csoportok elosztása*idő interakcióinak a betekintési változásokra gyakorolt ​​hatásait vizsgáljuk. A kutatók feltárják a csoporton belüli pontszámok változásait is a 0. idő, az 1. időpont és a 2. időpont között. Pontosabban, a hatásméreteket (Cohen-féle d) és a megfelelő 95%-os konfidenciaintervallumokat (CI) a közti és azon belüli imputált adatkészletekből becsülik meg. -csoportos betekintési pontszámok változásai. A Cohen-féle konvencióknak megfelelően az effektusok méretei „kicsinek” minősülnek (d<0,2), „közepes” (d=0,2-0,5) vagy „nagy” (d>0,8). A többszöri tesztelés és az azt követő I. típusú hiba kockázata miatt az eredményeket Bonferroni korrekcióval módosítják.

Harmadszor, a folytonos változókkal értékelt másodlagos eredmények, azaz a tünetek súlyossága (PANSS és CDSS) és a működés (GAF, SDLS és WHODAS) esetében analóg ANCOVA-modelleket kell használni. Az ilyen bináris másodlagos kimenetelek, nevezetesen az öngyilkos viselkedés és a visszafogadások esetében a túlélési elemzések, azaz a többváltozós Cox-regressziós modellek modellezik a kimenetelhez (azaz az első öngyilkossági eseményhez vagy a kórházi felvételhez) eltelt időt vagy a cenzúra dátumát, miközben szükséges alapváltozókhoz.

Végül a változók közötti kapcsolatokat a próbaidőszak során strukturális egyenletmodellezésen keresztüli útelemzéssel vizsgáljuk, így teszteljük a feltételezett mediátorok/moderátorok/zavaró tényezők/kovariánsok hatását, beleértve a neurokognitív méréseket is, a fenti összefüggésekre.

Teljesítményszámítások és a minta méretének becslése:

Tekintettel arra, hogy a pszichózisban szenvedő betegek átlagos SAI-E pontszáma 13/28, 6 körüli szórással, a csoportok (pl. MCT vs. kontrollok) közötti különbség 2 pont (pl. 13 vs. 15). hogy klinikailag jelentős legyen, 0,33-as hatásmérettel egyenértékű, 5%-ban beállított kétirányú alfa szignifikáns szint mellett. Ezen feltevések alapján a megfelelő, β=80%-os statisztikai erő eléréséhez a vizsgálat végén n=63 alanyra lesz szükség mindkét karban, azaz összesen N=126 betegből álló mintára, akiket elemezni fognak. a vizsgálat végén a kezelési szándék (ITT) alapon. Az MCT tünetekre gyakorolt ​​hatását vizsgáló korábbi RCT-k lemorzsolódási aránya alacsony volt (körülbelül 10%). Mivel azonban a résztvevőket hosszabb ideig (1 év) követik nyomon, a nyomozók óvatosan sokkal magasabb, 50%-os lemorzsolódási arányt feltételeztek. Ezzel a feltételezéssel a vizsgálatot N=252 betegből álló kezdeti mintamérettel végzik el, azaz a vizsgálat kezdetén minden csoportban/karban n=126 résztvevővel, ami lehetővé teszi mind az ITT, mind a „protokoll szerint” elemzést. elegendő teljesítmény.