Metakognitivní trénink a vhled ve schizofrenii (MCT-I)

ÚVOD:

Schizofrenie a související poruchy zůstávají spojeny s relativně špatnými psychosociálními výsledky. Zhoršený náhled byl hlášen jako nejsilnější prediktor tohoto špatného výsledku u psychotických poruch. Velikost účinku předchozích léčebných postupů na změny vhledu u psychotických poruch však byla dosud relativně malá, což mohlo být důsledkem toho, že se neřešily skutečné základy vhledu v psychóze.

Bylo navrženo několik teorií, které mají vysvětlit, co je základem „nedostatku náhledu“ u poruch schizofrenního spektra. Za prvé, nedostatek vhledu by mohl být vnímán jako fungující ve smyslu ochrany nebo zachování sebeúcty, tj. mechanismu popírání. Za druhé, nedostatek vhledu může být také považován za primární symptom poruchy. Za třetí, neurokognitivní základ vhledu byl zčásti podpořen metaanalýzou, která také naznačovala, že vhled mohou ovlivnit další proměnné, jmenovitě metakognice, která byla definována jako „schopnost myslet na své a jiné myšlení“. U pacientů se schizofrenií bylo skutečně hlášeno, že vykazují metakognitivní deficity a horší metakognitivní výkon je spojen se zhoršeným náhledem na schizofrenii. Metakognitivní trénink (MCT) proto může zlepšit náhled, což by mělo mít také pozitivní dopad na klinické výsledky, ačkoli to žádné předchozí randomizované klinické studie (RCT) nezkoumaly.

MCT poprvé vyvinuli Steffen Moritz a Todd Woodward a je zdarma k dispozici na: http://www.uke.de./mct. Od té doby jeden systematický přehled a čtyři metaanalýzy replikovaly pozitivní účinky MCT na pozitivní symptomy, zejména bludy, ve srovnání s „obvyklou léčbou“ (TAU), ačkoli jedna metaanalýza takovou souvislost neprokázala. Podle našich nejlepších znalostí však žádná definitivní randomizovaná klinická studie (RCT) využívající MCT dosud nepovažovala náhled za primární výsledek, ačkoli tři předchozí RCT nalezly jiné non-MCT metakognitivně orientované terapie ke zlepšení náhledu na první epizodu psychózy a schizofrenie.

Klinický a kognitivní náhled jsou různé, i když související pojmy. Od vícerozměrného modelu vhledu navrženého Davidem, který zahrnuje tři různé, i když se překrývající, dimenze – rozpoznání nemoci, přeznačení symptomů a dodržování léčby – a od té doby se důsledně replikuje, roste zájem o klinický pohled na psychózu. Pro výzkum byly také navrženy vícerozměrné měřící škály, jako je Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) a Schedule for Assessment of Insight (SAI-E). Kognitivní vhled je základní metakognitivní doména, která se týká schopnosti člověka hodnotit a korigovat svá vlastní zkreslená přesvědčení a nesprávné interpretace (sebereflexe) a sklonu k přílišné důvěře ve vlastní závěry (sebevědomí).

Hlavním cílem této RCT je otestovat, zda MCT může zlepšit náhled, včetně klinického a kognitivního náhledu, u pacientů se schizofrenií v průběhu jednoho roku sledování. Jako sekundární cíl bude zkoumán účinek změn náhledu souvisejících s MCT na klinické výsledky, včetně závažnosti symptomů, hospitalizací, sebevražedného chování a psychosociálního fungování. Kromě toho vyšetřovatelé otestují využití ekologického momentálního hodnocení (EMA) prostřednictvím dvou webových aplikací – www.MEmind.net a platforma Evidence-Based Behavior eB2 app – k měření fungování v dílčím vzorku účastníků.

Konkrétně je třeba testovat následujících pět hypotéz: i) že MCT povede k vyšším úrovním kognitivního a klinického vhledu a že zlepšení vhledu vyvolané MCT bude spojeno s (ve srovnání s kontrolami): ii) snížená závažnost symptomů a iii) nižší riziko hospitalizací, iv) nižší míra sebevražd a v) lepší fungování.

METODY:

Uspořádání studie Jedná se o jednocentrovou, pro hodnotitele zaslepenou, paralelní skupinu, dvouramennou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) po dobu 1 roku sledování. Účastníci budou posouzeni na začátku, poté budou randomizováni buď do skupiny MCT (experimentální skupina) nebo podpůrné skupiny (kontrolní skupina) a budou znovu posouzeni po léčbě, tj. přibližně po 8 týdnech a po 1 roce sledování. -nahoru.

Protokol studie byl schválen místní etickou komisí pro výzkum Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Španělsko), z níž budou pacienti vybíráni, jak je uvedeno níže, a registrován jako RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Proces náboru:

Nábor bude probíhat na ambulanci známé jako Centro de Salud Mental de Arganzuela, která je součástí Instituto Fundacion Jimenez Diaz, tedy „sponzora“, kde dva konzultanti psychiatři a jeden konzultant psycholog odkážou potenciální kandidáty na hlavního výzkumníka. projektu (JDLM) domluvit první přednáborový pohovor, během kterého jsou uchazeči laicky vysvětleny relevantní informace o projektu, včetně informačního letáku. Ti, kteří souhlasí s účastí ve studii, jsou v tomto bodě prověřováni podle výše uvedených kritérií pro zařazení/vyloučení. Ti, u kterých bylo zjištěno, že splňují kritéria výběru studie, provedou neurokognitivní hodnocení. Konkrétně je WAIS-IV administrován klinickým psychologem na úrovni MSc, aby se vyloučilo IQ≤70, což je vylučovací kritérium. Těm s IQ > 70 je krátce po WAIS-IV proveden test tvorby stopy (TMT), který hodnotí výkonné funkce a bylo zjištěno, že koreluje se skóre vhledu u pacientů s psychózou, aby se v tomto bodě dokončilo základní neurokognitivní hodnocení. .

Po krátké přestávce v délce přibližně 5 minut provede „posuzovatel“ (JDLM) mezinárodní psychiatrický rozhovor MINI, aby potvrdil diagnózu psychózy a provedl psychopatologické, vhledové, metakognitivní a funkční hodnocení podrobně popsané níže. V tomto základním rozhovoru je také shromážděn soubor demografických a klinických proměnných, které jsou uvedeny níže.

Všichni účastníci budou vyzváni, aby pokračovali v užívání léků předepsaných ošetřujícím konzultantem psychiatrem, obvykle antipsychotik, a aby dostávali nemetakognitivně orientovanou psychoterapii, jako je psychoedukace. Neexistují žádná omezení na změny medikace během studie, které může ošetřující konzultant kdykoli provést, ačkoli proměnné související s medikací budou v sekundárních analýzách považovány za potenciální mediátory/zmatky. Účastníci jsou informováni o svém právu ze studie kdykoli ukončit, aniž by museli sdělit konkrétní důvod, který nebude mít žádný dopad na léčbu nebo poskytování služeb. Účastníci nejsou kompenzováni žádnou finanční částkou za dokončení hodnocení a/nebo přijetí intervencí, konkrétně MCT nebo účast na týdenní podpůrné skupině.

Randomizace a slepota posuzovatele:

Po základním hodnocení (čas 0) jsou účastníci randomizováni buď do MCT, nebo do podpůrné skupiny, přičemž obě jsou vedeny dvěma výzkumníky, prostřednictvím počítačového plánu (bez stratifikačních faktorů) v blocích po 10 subjektech (maximální počet v každé skupině) a posuzovatel (JDLM)-pacient slepý. Pouze jeden spoluřešitel projektu (EBG) má přístup k randomizačnímu plánu, ale posuzovatel (JDLM) není informován o alokační skupině pacienta, čímž je zajištěna slepota posuzovatele. Vzhledem k tomu, že pacient může zjistit, jakou intervenci dostává, nelze studii považovat za „dvojitě zaslepenou“, ačkoli je „jednoslepá“, tedy „slepá posuzovatelem“. Také bude vynaloženo velké úsilí na místě, aby se snížilo riziko, že hodnotitel (JDLM) náhodně oslepne a pacientům se připomíná, že by nikdy neměli zveřejňovat své skupinové přidělení. Na konci základního hodnocení obdrží účastníci obálku se zadáním intervence od nezávislého administrátora, který není zapojen do výzkumného týmu. Během následujících 24 hodin je účastníkům zaslána také upomínková mobilní textová zpráva s podrobnostmi o skupině (datum, čas a místo konání), která je také znovu odeslána během 24 hodin před schůzkou, což je velmi podobné našemu běžná klinická praxe. Po celou dobu studie je tedy zaručena slepota posuzovatele, protože posuzovatel (JDLM) není zapojen do randomizačního plánu ani do aktivních intervencí.

Hodnocení:

Účastníci budou hodnoceni ve třech časových bodech: i) na začátku (čas 0); ii) po ošetření (čas 1); iii) při jednoročním sledování (čas 2). Při každém z těchto hodnocení budou shromažďovány údaje o různých proměnných.

Hodnotitel (JDLM) absolvoval workshop pro školení hodnotitelů a absolvoval individuální školení, ve kterém byli pozorováni při hodnocení pilotních pacientů pomocí projektových škál vysvětlených níže pod dohledem vrchního konzultanta psychiatra se zkušenostmi v používání těchto nástrojů (EBG ).

Další proměnné:

Demografické a klinické údaje:

Na začátku budou shromažďovány údaje o následujících demografických a klinických proměnných: pohlaví, věk na začátku studie, národnost, etnický původ, rodinný stav, úroveň vzdělání, životní stav, zaměstnanecký stav, diagnóza MKN-10, délka neléčené psychózy, počet předchozí přijetí, počet, datum a způsob předchozích sebevražedných činů, současná medikace, závislost na alkoholu/ilegálních drogách (současnost/nepřítomnost), lékařské komorbidity (současné/nepřítomné) rodinná anamnéza duševního onemocnění (současnost/nepřítomnost).

Rodinný stav, životní stav a stav zaměstnání budou přehodnoceny po 1 roce sledování jako měřítka fungování.

Úprava před nemocí:

Úprava před premorbiditou, kterou lze definovat jako „stupeň dosažení rozvojových cílů“, bude zpětně hodnocena pomocí škály úpravy premorbid (PAS). Konkrétně PAS poskytuje skóre na úrovni přizpůsobení během i) dětství (do 11 let), ii) rané adolescence (11-15 let), iii) pozdního dospívání (15-17 let) a iv) dospělosti (věk ≥18 let). ). Pokud jde o dětství a dospívání, položky se týkají sociability a sociálního stažení, vrstevnických vztahů, školního výkonu, adaptace na školu a schopnosti navazovat sociálně-sexuální vztahy. Otázky týkající se dospělosti se zaměřují na sociální vztahy tím, že se ptají na dosažené vzdělání, sociální vztahy a úroveň zájmu a radosti z hlavních životních aktivit, jako je práce nebo rodina.

Neurokognice:

Baterie neurokognitivního hodnocení, která se bude provádět při těchto třech hodnoceních, bude zahrnovat krátkou verzi Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, která odhaduje aktuální inteligenční kvocient (IQ), a Trail Making Test (TMT), který hodnotí výkonná funkce. Odečtením času v sekundách pro dokončení úlohy TMT B mínus čas v sekundách pro dokončení úlohy TMT A poskytuje míru výkonné funkce při řízení rychlosti zpracování.

Metakognice:

Účastníci dokončí tři metakognitivní úkoly na začátku, po léčbě a při jednoročním sledování:

• Unáhlené závěry (JTC) budou určeny s úlohou korálků. Během tohoto úkolu je jednotlivec požádán, aby na základě pravděpodobnosti rozhodl o nádobě, do které extrahovaná kulička patří (v úloze 1 je pravděpodobnost 85:15, zatímco v úloze 2 je pravděpodobnost 60:40). „JTC“ je považováno za rozhodnutí po extrakci jedné nebo dvou kuliček.
• Hinting Task bude sloužit k měření výkonu Theory of Mind (ToM). Učení se lze vyhnout používáním různých příběhů ve třech hodnoceních. Cronbachovo α bylo dobré (0,64) pro španělskou verzi.
• Kromě toho bude k hodnocení ToM použit Testovací obličeje pro rozpoznávání emocí, který se skládá z 20 různých obrázků představujících emoce lidí.

Statistická analýza:

Údaje účastníků budou na konci studie analyzovány na základě záměru léčby (ITT), tedy včetně všech pacientů s dostupnými základními informacemi. K odhadu chybějících hodnot budou použity imputační metody. Všechny analýzy budou provedeny pomocí Statistical Package for Social Science verze 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Nejprve budou na začátku porovnány demografické a klinické charakteristiky skupin (MCT a kontroly), včetně měření náhledu, takže budou podle potřeby použity parametrické a neparametrické testy. Pro účely popisu budou na konci studie analyzovány rozdíly v míře dokončení mezi pažemi.

Za druhé, za účelem prozkoumání primárního výsledku studie, konkrétně změn náhledu během zkušebního období, bude jednorozměrná analýza kovariančních modelů (ANCOVA) zkoumat rozdíly mezi skupinami (MCT a kontroly) v celkovém a mezisoučtu SAI-E a BCIS. skóre se mění z času 0 na čas 1 az času 0 na čas 2 (jako závislá proměnná), přičemž se upravuje podle výchozích dat. Budou tedy zkoumány účinky interakcí léčby (nezávisle na čase) a alokace do léčebné skupiny* na změny vhledu. Vyšetřovatelé také prozkoumají změny skóre v rámci skupiny mezi Časem 0, Časem 1 a Časem 2. Konkrétně budou velikosti efektů (Cohenovo d) a odpovídající 95% intervaly spolehlivosti (CI) odhadnuty z imputovaných datových souborů pro mezi a v rámci - změny skóre přehledu skupiny. V souladu s Cohenovými konvencemi budou velikosti efektů klasifikovány jako „malé“ (d<0,2), „střední“ (d=0,2–0,5) nebo „velké“ (d>0,8). Vzhledem k vícenásobnému testování a následnému riziku chyby I. typu budou výsledky upraveny pomocí Bonferroniho korekce.

Za třetí, pro sekundární výsledky hodnocené pomocí spojitých proměnných, tj. závažnosti symptomů (PANSS a CDSS) a fungování (GAF, SDLS a WHODAS), budou použity analogické modely ANCOVA. U těchto binárních sekundárních výsledků, jmenovitě sebevražedného chování a opětovného přijetí, budou analýzy přežití, tj. Coxovy regresní modely s více proměnnými, modelovat čas do výsledné události (tj. první sebevražedné události nebo přijetí do nemocnice, v daném pořadí) nebo datum cenzury podle potřeby, přičemž se upraví pro základní proměnné.

Nakonec budou prozkoumány vzájemné vztahy proměnných během zkušebního období pomocí analýzy cesty prostřednictvím modelování strukturních rovnic, čímž se otestuje účinek domnělých mediátorů/moderátorů/zmatků/kovariát, včetně neurokogničních opatření, na výše uvedené asociace.

Výpočty výkonu a odhad velikosti vzorku:

Vzhledem k tomu, že průměrné skóre SAI-E u pacientů s psychózou je 13/28 se směrodatnou odchylkou kolem 6, je rozdíl 2 bodů (např. 13 vs. 15) mezi skupinami (např. MCT vs. kontroly), který se považuje za být klinicky významný, je ekvivalentní velikosti účinku 0,33 s oboustrannou signifikantní hladinou alfa nastavenou na 5 %. Za těchto předpokladů bude pro dosažení dostatečné statistické síly β=80 % na konci studie zapotřebí n=63 subjektů v každém rameni, tj. celková velikost vzorku N=126 pacientů, kteří budou analyzováni. na konci studie na základě intence-to-treat (ITT). Míra opotřebení v předchozích RCT zkoumajících účinky MCT na symptomy byla nízká (přibližně 10 %). Protože však účastníci budou sledováni po delší dobu (1 rok), vyšetřovatelé konzervativně předpokládali mnohem vyšší míru předčasného ukončení, a to 50 %. Za tohoto předpokladu bude studie provedena s počáteční velikostí vzorku N=252 pacientů, tj. n=126 účastníků v každé skupině/rameni na začátku studie, což také umožní analýzy ITT i „podle protokolu“ s dostatečný výkon.