Metacognitieve training en inzicht in schizofrenie (MCT-I)

INVOERING:

Schizofrenie en aanverwante stoornissen blijven geassocieerd met relatief slechte psychosociale uitkomsten. Verminderd inzicht is naar verluidt de sterkste voorspeller van deze slechte uitkomst bij psychotische stoornissen. De effectgrootte van eerdere behandelingen op inzichtsveranderingen in psychotische stoornissen is tot nu toe echter relatief klein geweest, wat mogelijk het gevolg is van het niet aanpakken van de feitelijke onderbouwing van inzicht in psychose.

Er zijn verschillende theorieën voorgesteld om uit te leggen wat ten grondslag ligt aan 'gebrek aan inzicht' in schizofreniespectrumstoornissen. Ten eerste zou gebrek aan inzicht kunnen worden gezien als een functie in termen van bescherming of behoud van eigenwaarde, d.w.z. een ontkenningsmechanisme. Ten tweede kan gebrek aan inzicht ook worden beschouwd als een primair symptoom van de stoornis. Ten derde werd de neurocognitieve basis van inzicht gedeeltelijk ondersteund door een meta-analyse, die ook suggereerde dat andere variabelen, namelijk metacognitie, gedefinieerd als 'het vermogen om na te denken over het denken van jezelf en anderen', inzicht kunnen beïnvloeden. Er is inderdaad gemeld dat patiënten met schizofrenie metacognitieve tekorten vertonen en dat slechtere metacognitieve prestaties in verband worden gebracht met een verminderd inzicht in schizofrenie. Metacognitieve training (MCT) kan daarom het inzicht verbeteren, wat ook een positief effect zou moeten hebben op klinische uitkomsten, hoewel dit nog niet is onderzocht in eerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT).

MCT is voor het eerst ontwikkeld door Steffen Moritz en Todd Woodward en is gratis beschikbaar op: http://www.uke.de./mct. Sindsdien hebben één systematische review en vier meta-analyses de positieve effecten van MCT op positieve symptomen, met name wanen, gerepliceerd in vergelijking met 'treatment as usual' (TAU), hoewel één meta-analyse een dergelijk verband niet aantoonde. Voor zover wij weten, heeft geen definitieve gerandomiseerde klinische studie (RCT) met behulp van MCT tot nu toe echter inzicht als primair resultaat beschouwd, hoewel drie eerdere RCT's andere niet-MCT metacognitief georiënteerde therapieën vonden om het inzicht in eerste-episode psychose en schizofrenie te verbeteren.

Klinisch en cognitief inzicht zijn verschillende, zij het gerelateerde, concepten. Er is een groeiende belangstelling voor klinisch inzicht in psychose sinds het door David voorgestelde multidimensionale model van inzicht, dat drie verschillende, zij het overlappende, dimensies omvat - ziekteherkenning, herlabeling van symptomen en therapietrouw - en is sindsdien consequent herhaald. Voor onderzoek zijn ook multidimensionale meetschalen bedacht, zoals de Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) en het Schedule for Assessment of Insight (SAI-E). Cognitief inzicht is een metacognitief kerndomein dat verwijst naar het vermogen van de persoon om zijn/haar eigen vervormde overtuigingen en misinterpretaties (zelfreflectie) en de neiging tot overmoed in iemands conclusies (zelfzekerheid) te evalueren en te corrigeren.

Het belangrijkste doel van deze RCT is om te testen of MCT inzicht kan verbeteren, inclusief klinisch en cognitief inzicht, bij patiënten met schizofrenie gedurende een follow-up van 1 jaar. Als secundaire doelstellingen zal het effect van MCT-gerelateerde inzichtsveranderingen op klinische uitkomsten, waaronder de ernst van de symptomen, ziekenhuisopnames, suïcidaal gedrag en psychosociaal functioneren, worden onderzocht. Daarnaast zullen de onderzoekers het gebruik van ecologische momentane beoordeling (EMA) testen via twee webgebaseerde applicaties - www.MEmind.net en de eB2-app van het Evidence-Based Behaviour-platform - om het functioneren te meten in een deelsteekproef van deelnemers.

Concreet moeten de volgende vijf hypothesen worden getest: i) dat MCT zal resulteren in hogere cognitieve en klinische inzichtsniveaus en dat MCT-geïnduceerde inzichtverbetering zal worden gekoppeld aan (vergeleken met controles): ii) verminderde ernst van de symptomen en iii) lagere risico op ziekenhuisopnames, iv) lagere zelfmoordcijfers en v) beter functioneren.

METHODEN:

Onderzoeksopzet Dit is een single-center, beoordelaar-blind, parallelle groep, tweearmige gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) gedurende een follow-upperiode van 1 jaar. Deelnemers worden beoordeeld bij baseline, waarna ze worden gerandomiseerd naar groep MCT (experimentele groep) of een steungroep (controlegroep) en ze zullen opnieuw worden beoordeeld na de behandeling, d.w.z. na ongeveer 8 weken en na 1 jaar follow-up -omhoog.

Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de lokale Research Ethics Committee van het Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanje), waaruit patiënten zullen worden geworven zoals hieronder beschreven, en geregistreerd als RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Wervingsproces:

Werving vindt plaats in de polikliniek die bekend staat als Centro de Salud Mental de Arganzuela, dat deel uitmaakt van Instituto Fundacion Jimenez Diaz, dat wil zeggen de 'sponsor', waar twee adviserende psychiaters en één adviserende psycholoog potentiële kandidaten zullen doorverwijzen naar de hoofdonderzoeker van het project (JDLM) om een ​​eerste sollicitatiegesprek te organiseren waarin de relevante informatie van het project in lekentaal aan de kandidaat wordt uitgelegd, inclusief een informatiebrochure. Degenen die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, worden op dit punt gescreend op de bovenstaande inclusie-/uitsluitingscriteria. Degenen die blijken te voldoen aan de selectiecriteria voor de studie, ondergaan een neurocognitieve beoordeling. Concreet wordt de WAIS-IV afgenomen door een klinisch psycholoog op MSc-niveau om een ​​IQ≤70 uit te sluiten, wat een uitsluitingscriterium is. Degenen met een IQ> 70 krijgen kort na de WAIS-IV de Trail Making Test (TMT), die de uitvoerende functie beoordeelt en waarvan is vastgesteld dat deze correleert met inzichtscores bij psychosepatiënten, om de baseline neurocognitieve beoordeling op dit punt te voltooien .

Na een korte pauze van ongeveer 5 minuten voert de 'assessor' (JDLM) het MINI International Psychiatric Interview uit om de diagnose psychose te bevestigen en voert hij de psychopathologische, inzichts-, metacognitieve en functionerende beoordelingen uit die hieronder worden beschreven. Tijdens dit basisinterview wordt ook een reeks demografische en klinische variabelen verzameld, die hieronder worden vermeld.

Alle deelnemers worden aangemoedigd om door te gaan met het innemen van medicatie zoals voorgeschreven door de behandelend psychiater, meestal antipsychotica, en om niet-metacognitief georiënteerde psychotherapie te krijgen, zoals psycho-educatie. Er zijn geen beperkingen voor medicatiewijzigingen gedurende de studie, die op elk moment door de behandelend consulent kunnen worden aangebracht, hoewel medicatiegerelateerde variabelen in secundaire analyses als potentiële mediatoren/verstorende factoren in aanmerking zullen worden genomen. Deelnemers worden geïnformeerd over hun recht om op elk moment uit het onderzoek te stappen zonder een specifieke reden te hoeven opgeven, die geen gevolgen heeft voor de behandeling of dienstverlening. Deelnemers worden niet gecompenseerd met een geldbedrag voor het voltooien van de beoordelingen en/of het ontvangen van de interventies, namelijk MCT of het bijwonen van een wekelijkse ondersteuningsgroep.

Randomisatie en beoordelaarsblindheid:

Na de baseline (Tijd 0) beoordeling worden deelnemers gerandomiseerd naar MCT of de steungroep, die beide worden geleid door twee onderzoekers, via een geautomatiseerd plan (geen stratificatiefactoren) in blokken van 10 proefpersonen (maximaal aantal van elke groep) en beoordelaar (JDLM)-patiënt blind. Slechts één co-hoofdonderzoeker van het project (EBG) heeft toegang tot het randomisatieplan, maar de beoordelaar (JDLM) wordt niet geïnformeerd over de toewijzingsgroep van de patiënt, waardoor beoordelaarblindheid wordt gegarandeerd. Aangezien de patiënt erachter kan komen welke interventie hij/zij krijgt, kan het onderzoek niet als 'dubbelblind' worden beschouwd, hoewel het 'enkelblind' is, dat wil zeggen 'beoordelaarblind'. Ook zullen er ter plekke grote inspanningen worden geleverd om het risico te verkleinen dat de beoordelaar (JDLM) per ongeluk wordt ontblind en worden patiënten eraan herinnerd dat ze hun groepsopdracht op geen enkel moment openbaar mogen maken. Na afloop van het nulmeting krijgen de deelnemers een envelop met de interventieopdracht van een onafhankelijke beheerder die niet betrokken is bij het onderzoeksteam. Binnen de volgende 24 uur wordt er ook een mobiele herinnerings-sms naar de deelnemers gestuurd met de groepsdetails (datum, tijd en locatie), die ook opnieuw wordt verzonden in de 24 uur voorafgaand aan de afspraak, wat sterk lijkt op onze dagelijkse klinische praktijk. Daarom is de beoordelaarblindheid te allen tijde gedurende de onderzoeksperiode gegarandeerd, aangezien de beoordelaar (JDLM) niet betrokken is bij het randomisatieplan of de actieve interventies.

beoordelingen:

Deelnemers worden beoordeeld op drie tijdstippen: i) bij baseline (Tijd 0); ii) na behandeling (Tijd 1); iii) na 1 jaar follow-up (Tijdstip 2). Bij elk van deze beoordelingen zullen gegevens over verschillende variabelen worden verzameld.

De beoordelaar (JDLM) voltooide een beoordelaarstrainingsworkshop en ontving individuele training waarin ze werden geobserveerd terwijl ze pilootpatiënten beoordeelden met behulp van de projectschalen die hieronder worden uitgelegd, onder supervisie van een senior adviseur-psychiater met expertise in het gebruik van deze instrumenten (EBG ).

Extra variabelen:

Demografische en klinische gegevens:

Bij baseline zullen gegevens over de volgende demografische en klinische variabelen worden verzameld: geslacht, leeftijd bij aanvang van de studie, nationaliteit, etniciteit, burgerlijke staat, opleidingsniveau, woonstatus, arbeidsstatus, ICD-10-diagnose, duur van onbehandelde psychose, aantal eerdere opnames, aantal, datum en methode van eerdere suïcidale handelingen, huidige medicatie, afhankelijkheid van alcohol/illegale drugs (aanwezig/afwezig), medische comorbiditeit (aanwezig/afwezig) familiegeschiedenis van psychische aandoeningen (aanwezig/afwezig).

Burgerlijke staat, levende staat en arbeidsstatus zullen na 1 jaar follow-up opnieuw worden beoordeeld als maatstaven voor het functioneren.

Premorbide aanpassing:

Premorbide aanpassing, wat kan worden gedefinieerd als 'de mate waarin ontwikkelingsdoelen zijn bereikt', wordt achteraf beoordeeld met de Premorbide Aanpassingsschaal (PAS). De PAS levert met name scores op het niveau van aanpassing over i) kindertijd (tot 11 jaar), ii) vroege adolescentie (leeftijd 11-15), iii) late adolescentie (leeftijd 15-17) en iv) volwassenheid (leeftijd ≥18 ). Met betrekking tot de kindertijd en adolescentie, vragen items over gezelligheid en sociale terugtrekking, relaties met leeftijdsgenoten, schoolprestaties, aanpassing aan school en het vermogen om sociaal-seksuele relaties aan te gaan. De vragen over volwassenheid richten zich op sociale relaties door te vragen naar onderwijsprestaties, sociale relaties en mate van interesse in en plezier in belangrijke levensactiviteiten, zoals werk of gezin.

Neurocognitie:

De neurocognitieve beoordelingsbatterij, die bij de drie beoordelingen zal worden afgenomen, omvat de korte versie van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, die het huidige intelligentiequotiënt (IQ) schat, en de Trail Making Test (TMT), die beoordeelt uitvoerende functie. Het aftrekken van de tijd in seconden om TMT-taak B te voltooien minus de tijd in seconden om TMT-taak A te voltooien, geeft een maat voor de uitvoerende functie, terwijl de verwerkingssnelheid wordt gecontroleerd.

Metacognitie:

Drie metacognitieve taken zullen door deelnemers worden voltooid bij aanvang, na behandeling en bij follow-up na 1 jaar:

• Springen naar conclusies (JTC) wordt bepaald met de kralentaak. Tijdens deze taak wordt het individu gevraagd om op basis van waarschijnlijkheid te beslissen tot welke pot de geëxtraheerde kraal behoort (in taak 1 is de kans 85:15, terwijl in taak 2 de kans 60:40 is). 'JTC' wordt beschouwd als het nemen van een beslissing na het extraheren van een of twee kralen.
• De Hinting-taak wordt gebruikt om de prestaties van Theory of Mind (ToM) te meten. Leren wordt vermeden door verschillende verhalen te gebruiken bij de drie beoordelingen. Cronbach's α was goed (0,64) voor de Spaanse versie.
• Daarnaast zal de Emotional Recognition Test Faces, die is samengesteld uit 20 verschillende afbeeldingen die de emoties van mensen weergeven, worden gebruikt om ToM te evalueren.

Statistische analyse:

De gegevens van de deelnemers zullen aan het einde van het onderzoek worden geanalyseerd op een intention-to-treat (ITT)-basis, waarbij dus alle patiënten worden opgenomen waarvan de basisinformatie beschikbaar is. Imputatiemethoden zullen worden gebruikt om ontbrekende waarden te schatten. Alle analyses worden uitgevoerd met het Statistical Package for Social Science versie 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS).

Ten eerste zullen de demografische en klinische kenmerken van groepen (MCT en controles), inclusief inzichtmetingen, worden vergeleken bij aanvang, zodat parametrische en niet-parametrische tests zullen worden gebruikt, indien van toepassing. Ook zullen voor beschrijvende doeleinden verschillen in voltooiingspercentages tussen de armen aan het einde van het onderzoek worden geanalyseerd.

Ten tweede, om de primaire uitkomst van de studie te onderzoeken, namelijk inzichtsveranderingen gedurende de proefperiode, zullen univariate analyse van covariantie (ANCOVA) modellen de verschillen tussen groepen (MCT en controles) in het SAI-E en BCIS totaal en subtotaal onderzoeken. scores veranderen van Tijd 0 naar Tijd 1 en van Tijd 0 naar Tijd 2 (als de afhankelijke variabele), terwijl er wordt gecorrigeerd voor basislijngegevens. Daarom zullen de effecten van behandeling (onafhankelijk van tijd) en behandelingsgroeptoewijzing*tijd-interacties op inzichtsveranderingen worden onderzocht. De onderzoekers zullen ook veranderingen in de scores binnen de groep tussen Tijd 0, Tijd 1 en Tijd 2 onderzoeken. Specifiek zullen effectgroottes (Cohen's d) en de overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) worden geschat op basis van de geïmputeerde datasets voor tussen en binnen de groep. -veranderingen in groepsinzichtscores. In overeenstemming met de conventies van Cohen worden effectgroottes geclassificeerd als 'klein' (d<0,2), 'gemiddeld' (d=0,2-0,5) of 'groot' (d>0,8). Vanwege meerdere tests en het daaruit voortvloeiende risico op type I-fouten, worden de resultaten aangepast met behulp van Bonferroni-correctie.

Ten derde zullen voor de secundaire uitkomsten geëvalueerd met continue variabelen, d.w.z. ernst van de symptomen (PANSS en CDSS) en functioneren (GAF, SDLS en WHODAS), analoge ANCOVA-modellen worden gebruikt. Voor die binaire secundaire uitkomsten, namelijk suïcidaal gedrag en heropnames, zullen overlevingsanalyses, d.w.z. multivariabele Cox-regressiemodellen, de tijd modelleren tot de uitkomstgebeurtenis (d.w.z. eerste suïcidale gebeurtenis of ziekenhuisopname, respectievelijk) of de censureringsdatum, naargelang het geval, terwijl aanpassing voor basislijnvariabelen.

Ten slotte zullen de onderlinge relaties van variabelen gedurende de proefperiode worden onderzocht door middel van padanalyse door middel van structurele vergelijkingsmodellering, waarbij het effect van vermeende bemiddelaars/moderators/confounders/covariaten, inclusief neurocognitiemaatregelen, op de bovenstaande associaties wordt getest.

Vermogensberekeningen en schatting van de steekproefomvang:

Aangezien de gemiddelde SAI-E-score voor psychosepatiënten 13/28 is met een standaarddeviatie van ongeveer 6, is er een verschil van 2 punten (bijv. 13 vs. 15) tussen groepen (bijv. MCT vs. controles), wat wordt beschouwd als om klinisch betekenisvol te zijn, komt overeen met een effectgrootte van 0,33 met een tweezijdig alfa-significant niveau van 5%. Onder deze aannames zijn er voor het bereiken van een voldoende statistisch onderscheidingsvermogen van β=80% aan het einde van het onderzoek n=63 proefpersonen in elke arm nodig, dat wil zeggen een totale steekproefomvang van N=126 patiënten, die zullen worden geanalyseerd aan het einde van de studie op een intention-to-treat (ITT) basis. Het verlooppercentage in eerdere RCT's waarin MCT-effecten op symptomen werden onderzocht, was laag (ongeveer 10%). Omdat de deelnemers echter gedurende een langere periode (1 jaar) worden gevolgd, zijn de onderzoekers conservatief uitgegaan van een veel hoger uitvalpercentage van 50%. Onder deze aanname zal de studie worden uitgevoerd met een initiële steekproefomvang van N=252 patiënten, d.w.z. n=126 deelnemers in elke groep/arm bij aanvang van de studie, wat ook zowel ITT- als 'per-protocol'-analyses mogelijk maakt met voldoende vermogen.