Entraînement métacognitif et perspicacité dans la schizophrénie (MCT-I)

INTRODUCTION:

La schizophrénie et les troubles apparentés restent associés à des résultats psychosociaux relativement médiocres. Il a été rapporté que la perspicacité altérée est le facteur prédictif le plus puissant de ce mauvais résultat dans les troubles psychotiques. Cependant, l'ampleur de l'effet des traitements antérieurs sur les changements d'insight dans les troubles psychotiques a été relativement faible à ce jour, ce qui peut être dû au fait de ne pas s'attaquer aux fondements réels de l'insight dans la psychose.

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer ce qui sous-tend le « manque de perspicacité » dans les troubles du spectre de la schizophrénie. Premièrement, le manque de perspicacité pourrait être considéré comme ayant une fonction en termes de protection ou de préservation de l'estime de soi, c'est-à-dire un mécanisme de déni. Deuxièmement, le manque de perspicacité peut également être considéré comme un symptôme principal du trouble. Troisièmement, la base neurocognitive de la perspicacité était en partie étayée par une méta-analyse, qui suggérait également que d'autres variables, à savoir la métacognition, qui était définie comme «la capacité de penser à sa pensée et à celle des autres», pouvaient affecter la perspicacité. En effet, il a été rapporté que des patients atteints de schizophrénie présentaient des déficits métacognitifs et une performance métacognitive plus faible est liée à une altération de la perspicacité dans la schizophrénie. L'entraînement métacognitif (MCT) peut donc améliorer la perspicacité, ce qui devrait également avoir un impact positif sur les résultats cliniques, bien qu'aucun essai clinique randomisé (ECR) antérieur n'ait étudié cela.

MCT a d'abord été développé par Steffen Moritz et Todd Woodward et est disponible gratuitement sur : http://www.uke.de./mct. Depuis lors, une revue systématique et quatre méta-analyses ont reproduit les effets positifs du TCM sur les symptômes positifs, en particulier les délires, par rapport au « traitement habituel » (TAU), bien qu'une méta-analyse n'ait pas réussi à montrer une telle association. Cependant, à notre connaissance, aucun essai clinique randomisé (ECR) définitif utilisant la MCT n'a considéré la perspicacité comme résultat principal à ce jour, bien que trois ECR précédents aient trouvé d'autres thérapies non MCT à orientation métacognitive pour améliorer la perspicacité dans le premier épisode de psychose et de schizophrénie.

L'insight clinique et cognitif sont des concepts différents, bien que liés. Il y a eu un intérêt croissant pour la perspicacité clinique dans la psychose depuis le modèle multidimensionnel de perspicacité proposé par David, qui englobe trois dimensions différentes, quoique qui se chevauchent - la reconnaissance de la maladie, le réétiquetage des symptômes et l'observance du traitement - et a été systématiquement reproduit depuis. Des échelles de mesure multidimensionnelles, telles que l'échelle de conscience des troubles mentaux (SUMD) et le calendrier d'évaluation de la perspicacité (SAI-E), ont également été conçues pour la recherche. La perspicacité cognitive est un domaine métacognitif central qui fait référence à la capacité de la personne à évaluer et à corriger ses propres croyances déformées et ses interprétations erronées (réflexion sur soi) et la tendance à l'excès de confiance dans ses conclusions (certitude de soi).

L'objectif principal de cet ECR est de tester si la TCM peut améliorer la perspicacité, y compris la perspicacité clinique et cognitive, chez les patients atteints de schizophrénie sur un suivi d'un an. En tant qu'objectifs secondaires, l'effet des changements d'insight liés au MCT sur les résultats cliniques, y compris la gravité des symptômes, les hospitalisations, le comportement suicidaire et le fonctionnement psychosocial, sera étudié. En outre, les enquêteurs piloteront l'utilisation de l'évaluation momentanée écologique (EMA) via deux applications Web - www.MEmind.net et l'application eB2 de la plate-forme Evidence-Based Behavior - pour mesurer le fonctionnement d'un sous-échantillon de participants.

Plus précisément, les cinq hypothèses suivantes doivent être testées : i) que la MCT entraînera des niveaux de perspicacité cognitive et clinique plus élevés et que l'amélioration de la perspicacité induite par la MCT sera liée à (par rapport aux témoins) : ii) une réduction de la gravité des symptômes et iii) une diminution risque d'hospitalisation, iv) des taux de suicide plus faibles et v) un meilleur fonctionnement.

MÉTHODES :

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (ECR) monocentrique, à l'insu de l'évaluateur, à groupes parallèles et à deux bras sur une période de suivi d'un an. Les participants seront évalués au départ, après quoi ils seront randomisés dans un groupe MCT (groupe expérimental) ou dans un groupe de soutien (groupe témoin) et ils seront réévalués après le traitement, c'est-à-dire à environ 8 semaines et à 1 an. -en haut.

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité local d'éthique de la recherche de l'Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Espagne), à ​​partir duquel les patients seront recrutés comme indiqué ci-dessous, et enregistrés sous le numéro RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Processus de recrutement:

Le recrutement aura lieu à la clinique externe connue sous le nom de Centro de Salud Mental de Arganzuela, qui fait partie de l'Instituto Fundacion Jimenez Diaz, c'est-à-dire le «sponsor», dans lequel deux psychiatres consultants et un psychologue consultant orienteront les candidats potentiels vers le chercheur principal. du projet (JDLM) pour organiser un premier entretien de pré-recrutement au cours duquel les informations pertinentes du projet sont expliquées au candidat en termes simples, y compris une notice d'information. Ceux qui acceptent de participer à l'étude sont sélectionnés par rapport aux critères d'inclusion/exclusion ci-dessus à ce stade. Ceux qui répondent aux critères de sélection de l'étude entreprennent une évaluation neurocognitive. Plus précisément, le WAIS-IV est administré par un psychologue clinicien de niveau MSc afin d'exclure un QI≤70, qui est un critère d'exclusion. Ceux qui ont un QI> 70 reçoivent le Trail Making Test (TMT), qui évalue la fonction exécutive et s'est avéré corrélé avec les scores de perspicacité chez les patients atteints de psychose, peu de temps après le WAIS-IV afin de compléter l'évaluation neurocognitive de base à ce stade. .

Après une courte pause d'environ 5 minutes, l'« évaluateur » (JDLM) réalise le MINI International Psychiatric Interview pour confirmer le diagnostic de psychose et procède aux évaluations psychopathologiques, perspicaces, métacognitives et fonctionnelles détaillées ci-dessous. De plus, un ensemble de variables démographiques et cliniques, qui sont énumérées ci-dessous, sont recueillies lors de cet entretien de base.

Tous les participants seront encouragés à continuer à prendre les médicaments prescrits par le psychiatre consultant traitant, généralement des antipsychotiques, et à recevoir une psychothérapie orientée non métacognitive, telle que la psychoéducation. Il n'y aura aucune restriction sur les changements de médicaments au cours de l'essai, qui peuvent être effectués par le consultant traitant à tout moment, bien que les variables liées aux médicaments soient prises en compte dans les analyses secondaires en tant que médiateurs / facteurs de confusion potentiels. Les participants sont informés de leur droit d'abandonner l'étude à tout moment sans avoir à divulguer de raison spécifique, ce qui n'aura aucune implication sur le traitement ou la prestation de services. Les participants ne reçoivent aucune somme d'argent pour effectuer les évaluations et/ou recevoir les interventions, à savoir MCT ou assister à un groupe de soutien hebdomadaire.

Randomisation et aveugle de l'évaluateur :

Après l'évaluation de base (temps 0), les participants sont randomisés soit dans le MCT, soit dans le groupe de soutien, tous deux dirigés par deux chercheurs, selon un plan informatisé (pas de facteurs de stratification) en blocs de 10 sujets (nombre maximum de chaque groupe) et évaluateur (JDLM)-patient aveugle. Un seul co-investigateur principal du projet (EBG) a accès au plan de randomisation, mais l'évaluateur (JDLM) n'est pas informé du groupe d'affectation du patient, assurant ainsi l'insu de l'évaluateur. Étant donné que le patient peut découvrir quelle intervention il reçoit, l'étude ne peut pas être considérée comme « en double aveugle », bien qu'elle soit « en simple aveugle », c'est-à-dire « évaluateur en aveugle ». De plus, de gros efforts seront déployés sur le terrain pour réduire le risque que l'évaluateur (JDLM) ne perde accidentellement l'aveugle et il est rappelé aux patients qu'ils ne doivent à aucun moment divulguer leur affectation de groupe. À la fin de l'évaluation de base, les participants reçoivent une enveloppe avec le devoir d'intervention d'un administrateur indépendant qui n'est pas impliqué dans l'équipe de recherche. Un SMS de rappel est également envoyé aux participants dans les prochaines 24 heures avec les détails du groupe (date, heure et lieu), qui est également renvoyé dans les 24 heures précédant le rendez-vous, ce qui est très similaire à notre pratique clinique courante. Par conséquent, l'insu de l'évaluateur est garanti à tout moment tout au long de la période d'étude puisque l'évaluateur (JDLM) n'est pas impliqué dans le plan de randomisation ou les interventions actives.

Évaluations :

Les participants seront évalués à trois moments : i) au départ (temps 0) ; ii) après traitement (Temps 1); iii) à 1 an de suivi (Temps 2). Des données sur différentes variables seront recueillies à chacune de ces évaluations.

L'évaluateur (JDLM) a suivi un atelier de formation d'évaluateur et a reçu une formation individuelle au cours de laquelle il a été observé pendant qu'il évaluait des patients pilotes en utilisant les échelles de projet expliquées ci-dessous sous la supervision d'un psychiatre consultant senior ayant une expertise dans l'utilisation de ces instruments (EBG ).

Variables supplémentaires :

Données démographiques et cliniques :

Au départ, des données sur les variables démographiques et cliniques suivantes seront collectées : sexe, âge au début de l'étude, nationalité, origine ethnique, état civil, niveau d'éducation, statut de vie, statut d'emploi, diagnostic CIM-10, durée de la psychose non traitée, nombre de admissions antérieures, nombre, date et méthode des actes suicidaires antérieurs, médication actuelle, dépendance à l'alcool/aux drogues illicites (présent/absent), comorbidités médicales (présent/absent) antécédents familiaux de maladie mentale (présent/absent).

L'état civil, le statut de vie et le statut d'emploi seront réévalués lors du suivi d'un an en tant que mesures du fonctionnement.

Ajustement prémorbide :

L'ajustement prémorbide, qui peut être défini comme « le degré d'atteinte des objectifs de développement », sera évalué rétrospectivement à l'aide de l'échelle d'ajustement prémorbide (PAS). Plus précisément, le PAS fournit des scores sur le niveau d'adaptation sur i) l'enfance (jusqu'à 11 ans), ii) le début de l'adolescence (11-15 ans), iii) la fin de l'adolescence (15-17 ans) et iv) l'âge adulte (≥ 18 ans). ). En ce qui concerne l'enfance et l'adolescence, les items interrogent la sociabilité et le retrait social, les relations avec les pairs, les performances scolaires, l'adaptation à l'école et la capacité à nouer des relations socio-sexuelles. Les questions concernant l'âge adulte se concentrent sur les relations sociales en posant des questions sur la réussite scolaire, les relations sociales et le niveau d'intérêt et de plaisir pour les principales activités de la vie, telles que le travail ou la famille.

Neurocognition :

La batterie d'évaluation neurocognitive, qui sera administrée lors des trois évaluations, comprendra la version courte de l'échelle d'intelligence de Wechsler pour adultes (WAIS) révisée, qui estime le quotient intellectuel (QI) actuel, et le Trail Making Test (TMT), qui évalue fonction exécutive. La soustraction du temps en secondes pour terminer la tâche TMT B moins le temps en secondes pour terminer la tâche TMT A donne une mesure de la fonction exécutive, tout en contrôlant la vitesse de traitement.

Métacognition :

Trois tâches métacognitives seront complétées par les participants au départ, après le traitement et au suivi d'un an :

• Le saut aux conclusions (JTC) sera déterminé avec la tâche des perles. Au cours de cette tâche, l'individu est invité à décider du pot auquel appartient la perle extraite sur la base de la probabilité (dans la tâche 1, la probabilité est de 85:15, tandis que dans la tâche 2, la probabilité est de 60:40). 'JTC' est considéré comme prenant une décision après avoir extrait une ou deux perles.
• La tâche d'indication sera utilisée pour mesurer les performances de la théorie de l'esprit (ToM). L'apprentissage est évité en utilisant des histoires différentes lors des trois évaluations. Le α de Cronbach était bon (0,64) pour la version espagnole.
• De plus, les visages de test de reconnaissance émotionnelle, composés de 20 images différentes représentant les émotions des personnes, seront utilisés pour évaluer la ToM.

Analyses statistiques:

Les données des participants seront analysées à la fin de l'étude sur une base en intention de traiter (ITT), incluant ainsi tous les patients pour lesquels des informations de base sont disponibles. Des méthodes d'imputation seront utilisées pour estimer les valeurs manquantes. Toutes les analyses seront effectuées avec le package statistique pour les sciences sociales version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Tout d'abord, les caractéristiques démographiques et cliniques des groupes (MCT et témoins), y compris les mesures de perspicacité, seront comparées au départ afin que des tests paramétriques et non paramétriques soient utilisés selon les besoins. De plus, à des fins descriptives, les différences de taux d'achèvement entre les bras seront analysées à la fin de l'étude.

Deuxièmement, afin d'étudier le résultat principal de l'étude, à savoir les changements d'opinion au cours de la période d'essai, les modèles d'analyse univariée de covariance (ANCOVA) examineront les différences entre les groupes (MCT et témoins) dans le total et le sous-total de l'ISC-E et du BCIS. les scores changent du temps 0 au temps 1 et du temps 0 au temps 2 (en tant que variable dépendante), tout en ajustant les données de base. Par conséquent, les effets du traitement (indépendamment du temps) et des interactions entre l'allocation du groupe de traitement et le temps sur les changements d'insight seront étudiés. Les enquêteurs exploreront également les changements de scores intra-groupe entre le temps 0, le temps 1 et le temps 2. Plus précisément, les tailles d'effet (Cohen's d) et les intervalles de confiance (IC) correspondants à 95 % seront estimés à partir des ensembles de données imputés pour l'intervalle et l'intérieur. -les changements de scores de perspicacité de groupe. Conformément aux conventions de Cohen, les tailles d'effet seront classées comme "petites" (d<0,2), 'moyen' (d=0,2-0,5) ou 'grand' (d>0,8). En raison des tests multiples et du risque subséquent d'erreur de type I, les résultats seront ajustés à l'aide de la correction de Bonferroni.

Troisièmement, pour les résultats secondaires évalués avec des variables continues, c'est-à-dire la gravité des symptômes (PANSS et CDSS) et le fonctionnement (GAF, SDLS et WHODAS), des modèles ANCOVA analogues seront utilisés. Pour ces résultats secondaires binaires, à savoir le comportement suicidaire et les réadmissions, les analyses de survie, c'est-à-dire les modèles de régression de Cox multivariés, modéliseront le temps jusqu'à l'événement de résultat (c'est-à-dire le premier événement suicidaire ou l'admission à l'hôpital, respectivement) ou la date de censure, le cas échéant, tout en ajustant pour les variables de base.

Enfin, les interrelations des variables au cours de la période d'essai seront examinées au moyen d'une analyse de chemin par modélisation d'équations structurelles, testant ainsi l'effet des médiateurs/modérateurs/confondeurs/covariables putatifs, y compris les mesures de neurocognition, sur les associations ci-dessus.

Calculs de puissance et estimation de la taille de l'échantillon :

Étant donné que le score SAI-E moyen pour les patients atteints de psychose est de 13/28 avec un écart type d'environ 6, une différence de 2 points (par exemple, 13 contre 15) entre les groupes (par exemple, MCT contre témoins), qui est considérée cliniquement significative, équivaut à une taille d'effet de 0,33 avec un niveau alpha significatif bilatéral fixé à 5 %. Sous ces hypothèses, pour atteindre une puissance statistique suffisante de β=80% à la fin de l'étude, il faudra n=63 sujets dans chaque bras, soit un échantillon total de N=126 patients, qui seront analysés à la fin de l'étude en intention de traiter (ITT). Les taux d'attrition dans les ECR précédents portant sur les effets des TCM sur les symptômes étaient faibles (environ 10 %). Cependant, étant donné que les participants seront suivis sur une période plus longue (1 an), les enquêteurs ont prudemment supposé un taux d'abandon beaucoup plus élevé de 50 %. Dans cette hypothèse, l'étude sera réalisée avec un échantillon initial de N=252 patients, c'est-à-dire n=126 participants dans chaque groupe/bras au début de l'étude, ce qui permettra également des analyses en ITT et « per protocole » avec puissance suffisante.