Metakognitiv træning og indsigt i skizofreni (MCT-I)

INTRODUKTION:

Skizofreni og relaterede lidelser er fortsat forbundet med relativt dårlige psykosociale resultater. Nedsat indsigt er blevet rapporteret at være den stærkeste forudsigelse for dette dårlige resultat i psykotiske lidelser. Effektstørrelsen af ​​tidligere behandlinger på indsigtsændringer i psykotiske lidelser har dog hidtil været relativt lille, hvilket kan have været resultatet af ikke at tackle selve grundlaget for indsigt i psykose.

Adskillige teorier er blevet foreslået for at forklare, hvad der ligger til grund for 'manglende indsigt' i skizofrenispektrumforstyrrelser. For det første kunne manglende indsigt ses som at have en funktion i forhold til at være beskyttende eller bevare selvværd, dvs. en benægtelsesmekanisme. For det andet kan manglende indsigt også betragtes som et primært symptom på lidelsen. For det tredje blev det neurokognitive grundlag for indsigt til dels understøttet af en meta-analyse, som også antydede, at andre variable, nemlig metakognition, der blev defineret som 'evnen til at tænke på sin og andres tænkning', kan påvirke indsigten. Faktisk er patienter med skizofreni blevet rapporteret at vise metakognitive mangler, og dårligere metakognitiv ydeevne er forbundet med nedsat indsigt i skizofreni. Metakognitiv træning (MCT) kan derfor forbedre indsigten, hvilket også burde have en positiv indvirkning på kliniske resultater, selvom ingen tidligere randomiserede kliniske forsøg (RCT) har undersøgt dette.

MCT blev først udviklet af Steffen Moritz og Todd Woodward og er tilgængelig uden omkostninger på: http://www.uke.de./mct. Siden da har en systematisk gennemgang og fire metaanalyser gentaget de positive effekter af MCT på positive symptomer, især vrangforestillinger, sammenlignet med 'behandling som sædvanlig' (TAU), selvom en metaanalyse ikke viste en sådan sammenhæng. Så vidt vi ved, har ingen endelig randomiseret klinisk undersøgelse (RCT) ved brug af MCT dog betragtet indsigt som primært resultat til dato, selvom tre tidligere RCT'er fandt andre ikke-MCT metakognitivt orienterede terapier for at forbedre indsigten i første-episode psykose og skizofreni.

Klinisk og kognitiv indsigt er forskellige, omend beslægtede, begreber. Der har været en voksende interesse for klinisk indsigt i psykose siden den multidimensionelle model for indsigt foreslået af David, som omfatter tre forskellige, omend overlappende, dimensioner - sygdomsgenkendelse, symptomommærkning og behandlingscompliance - og er blevet konsekvent replikeret lige siden. Multidimensionelle måleskalaer, såsom Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) og Schedule for Assessment of Insight (SAI-E), blev også udtænkt til forskning. Kognitiv indsigt er et kerne metakognitivt domæne, som refererer til personens evne til at vurdere og korrigere sine egne forvrængede overbevisninger og fejlfortolkninger (selvreflektion) og tendensen til overtillid til sine konklusioner (selvsikkerhed).

Hovedformålet med denne RCT er at teste, om MCT kan forbedre indsigt, herunder klinisk og kognitiv indsigt, hos patienter med skizofreni over en 1-års opfølgning. Som sekundære mål vil effekten af ​​MCT-relaterede indsigtsændringer på kliniske resultater, herunder symptomatisk sværhedsgrad, indlæggelser, selvmordsadfærd og psykosocial funktion blive undersøgt. Derudover vil efterforskerne pilotere brugen af ​​økologisk momentan vurdering (EMA) via to webbaserede applikationer - www.MEmind.net og Evidence-Based Behavior platformen eB2 app - til at måle funktion i en delprøve af deltagere.

Konkret skal følgende fem hypoteser testes: i) at MCT vil resultere i højere kognitive og kliniske indsigtsniveauer, og at MCT-induceret indsigtsforbedring vil være forbundet med (sammenlignet med kontroller): ii) reduceret symptomsværhedsgrad og iii) lavere risiko for indlæggelser, iv) lavere selvmordsrater og v) bedre funktionsevne.

METODER:

Studiedesign Dette er et enkelt-center, assessor-blindt, parallelgruppe, to-armet randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) over en 1-årig opfølgningsperiode. Deltagerne vil blive vurderet ved baseline, hvorefter de vil blive randomiseret til enten gruppe MCT (eksperimentel gruppe) eller en støttegruppe (kontrolgruppe), og de vil blive revurderet efter behandling, dvs. efter ca. 8 uger, og ved 1-års efterfølger -op.

Studieprotokollen er blevet godkendt af den lokale forskningsetiske komité under Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanien), hvorfra patienter vil blive rekrutteret som beskrevet nedenfor og registreret som RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Rekruteringsproces:

Rekruttering vil ske på ambulatoriet kendt som Centro de Salud Mental de Arganzuela, som er en del af Instituto Fundacion Jimenez Diaz, det vil sige 'sponsoren', hvor to rådgivende psykiatere og en rådgivende psykolog vil henvise potentielle kandidater til hovedefterforskeren. af projektet (JDLM) for at arrangere en første forudgående rekrutteringssamtale, hvor den relevante information om projektet forklares for kandidaten i lægforme, herunder en informationsfolder. De, der accepterer at deltage i undersøgelsen, screenes mod ovenstående inklusions-/eksklusionskriterier på dette tidspunkt. De, der viser sig at opfylde undersøgelsens udvælgelseskriterier, foretager en neurokognitiv vurdering. Specifikt administreres WAIS-IV af en klinisk psykolog på MSc-niveau for at udelukke en IQ≤70, som er et udelukkelseskriterium. Dem med en IQ>70 administreres Trail Making Test (TMT), som vurderer eksekutiv funktion og har vist sig at korrelere med indsigtsscore hos psykosepatienter, kort efter WAIS-IV for at fuldføre den neurokognitive baseline-vurdering på dette tidspunkt .

Efter en kort pause på omkring 5 minutter udfører 'bedømmeren' (JDLM) MINI International Psychiatric Interview for at bekræfte diagnosen psykose og udfører de psykopatologiske, indsigtsmæssige, metakognitive og funktionsvurderinger beskrevet nedenfor. Også et sæt demografiske og kliniske variabler, som er anført nedenfor, er indsamlet ved dette baseline-interview.

Alle deltagere vil blive opfordret til at fortsætte med at tage medicin som ordineret af den behandlende psykiater, normalt antipsykotika, og til at modtage ikke-metakognitiv orienteret psykoterapi, såsom psykoedukation. Der vil ikke være begrænsninger på medicinændringer i løbet af forsøget, som kan foretages af den behandlende konsulent til enhver tid, selvom medicinrelaterede variabler vil blive overvejet i sekundære analyser som potentielle mediatorer/forstyrrende. Deltagerne informeres om deres ret til at droppe ud af undersøgelsen til enhver tid uden at skulle afsløre en specifik årsag, som ikke vil have nogen konsekvenser for behandling eller levering af ydelser. Deltagerne bliver ikke kompenseret med nogen penge for at gennemføre vurderingerne og/eller modtage interventionerne, nemlig MCT eller deltage i en ugentlig støttegruppe.

Randomisering og bedømmerblindhed:

Efter baseline-vurderingen (tid 0) randomiseres deltagerne til enten MCT eller støttegruppen, som begge drives af to forskere, gennem en computeriseret plan (ingen stratificeringsfaktorer) i blokke på 10 forsøgspersoner (maksimalt antal af hver gruppe) og assessor (JDLM)-patient blind. Kun én co-principal investigator af projektet (EBG) har adgang til randomiseringsplanen, men assessoren (JDLM) er ikke informeret om patientens tildelingsgruppe, hvilket sikrer assessor-blindhed. Da patienten kan finde ud af, hvilken intervention han/hun modtager, kan undersøgelsen ikke anses for at være 'dobbeltblind', selvom den er 'single-blind', det vil sige 'assessor-blind'. Der vil også blive gjort en stor indsats på stedet for at mindske risikoen for, at assessoren (JDLM) ved et uheld bliver blindet, og patienterne bliver mindet om, at de ikke bør afsløre deres gruppeopgave på noget tidspunkt. Ved afslutningen af ​​baseline-vurderingen modtager deltagerne en kuvert med interventionsopgaven fra en uafhængig administrator, som ikke er involveret i forskningsteamet. Der sendes også en mobil påmindelse til deltagerne inden for de næste 24 timer med gruppeoplysningerne (dato, tid og sted), som også sendes igen i løbet af 24 timer før aftalen, hvilket er meget lig vores rutinemæssig klinisk praksis. Derfor er bedømmerblindhed garanteret på alle tidspunkter i hele undersøgelsesperioden, da bedømmeren (JDLM) ikke er involveret i randomiseringsplanen eller de aktive interventioner.

Vurderinger:

Deltagerne vil blive vurderet på tre tidspunkter: i) ved baseline (tidspunkt 0); ii) efter behandling (tid 1); iii) ved 1-års opfølgning (Tidspunkt 2). Data om forskellige variabler vil blive indsamlet ved hver af disse vurderinger.

Evaluatoren (JDLM) gennemførte en bedømmertræningsworkshop og modtog individuel træning, hvor de blev observeret, mens de vurderede pilotpatienter ved at bruge projektskalaerne forklaret nedenfor under supervision af en seniorkonsulent psykiater med ekspertise i brugen af ​​disse instrumenter (EBG ).

Yderligere variabler:

Demografiske og kliniske data:

Ved baseline vil der blive indsamlet data om følgende demografiske og kliniske variabler: køn, alder ved studiestart, nationalitet, etnicitet, civilstand, uddannelsesniveau, levestatus, beskæftigelsesstatus, ICD-10 diagnose, varighed af ubehandlet psykose, antal tidligere indlæggelser, antal, dato og metode for tidligere selvmordshandlinger, nuværende medicin, afhængighed af alkohol/ illegale stoffer (nuværende/fraværende), medicinske følgesygdomme (nuværende/fraværende) familiehistorie med psykisk sygdom (nuværende/fraværende).

Civilstand, levestatus og beskæftigelsesstatus vil blive revurderet ved 1-års opfølgning som funktionsmål.

Præmorbid justering:

Præmorbid tilpasning, der kan defineres som 'graden af ​​opnåelse af udviklingsmål' vil blive vurderet med tilbagevirkende kraft med Premorbid Adjustment Scale (PAS). Specifikt giver PAS scores på niveauet af tilpasning over i) barndom (til 11 år), ii) tidlig ungdom (alder 11-15), iii) sen ungdom (alder 15-17) og iv) voksen alder (alder ≥18 år) ). Med hensyn til barndom og ungdom, emner forespørgsel om selskabelighed og social tilbagetrækning, jævnaldrende relationer, skolastiske præstationer, tilpasning til skolen og evne til at danne socio-seksuelle relationer. Spørgsmålene vedrørende voksenlivet fokuserer på sociale relationer ved at spørge om uddannelsesmæssige resultater, sociale relationer og niveau af interesse for og nydelse af større livsaktiviteter, såsom arbejde eller familie.

Neurokognition:

Det neurokognitive vurderingsbatteri, som vil blive administreret ved de tre vurderinger, vil omfatte den korte version af Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, som estimerer den nuværende intelligenskvotient (IQ), og Trail Making Test (TMT), som vurderer eksekutiv funktion. At trække tid i sekunder for at fuldføre TMT-opgave B minus tid i sekunder for at fuldføre TMT-opgave A giver et mål for eksekutiv funktion, mens der kontrolleres for behandlingshastighed.

Metakognition:

Tre metakognitive opgaver vil blive udført af deltagerne ved baseline, efter behandling og ved 1-års opfølgning:

• Jumping to Conclusions (JTC) vil blive bestemt med perleopgaven. I løbet af denne opgave bliver individet bedt om at bestemme den krukke, som den udtrukne perle tilhører på baggrund af sandsynlighed (i opgave 1 er sandsynligheden 85:15, mens i opgave 2 er sandsynligheden 60:40). 'JTC' anses for at tage en beslutning efter at have udtrukket en eller to perler.
• Hintingopgaven vil blive brugt til at måle Theory of Mind (ToM) præstation. Læring undgås ved at bruge forskellige historier ved de tre vurderinger. Cronbachs α var god (0,64) for den spanske version.
• Derudover vil Emotional Recognition Test Faces, som er sammensat af 20 forskellige billeder, der repræsenterer folks følelser, blive brugt til at evaluere ToM.

Statistisk analyse:

Deltagernes data vil blive analyseret i slutningen af ​​undersøgelsen på en intention-to-treat (ITT)-basis, og dermed inkludere alle patienter med tilgængelige baseline-oplysninger. Imputationsmetoder vil blive brugt til at estimere manglende værdier. Alle analyserne vil blive udført med Statistical Package for Social Science version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Først vil gruppers demografiske og kliniske karakteristika (MCT og kontroller), herunder indsigtsmål, blive sammenlignet ved baseline, så parametriske og ikke-parametriske tests vil blive brugt efter behov. For beskrivende formål vil forskelle i fuldførelsesrater mellem arme også blive analyseret i slutningen af ​​undersøgelsen.

For det andet, for at undersøge det primære resultat af undersøgelsen, nemlig indsigtsændringer over forsøgsperioden, vil univariat analyse af kovarians (ANCOVA) modeller undersøge mellem-gruppe forskelle (MCT og kontroller) i SAI-E og BCIS total og subtotal scorer ændres fra Tid 0 til Tid 1 og fra Tid 0 til Tid 2 (som den afhængige variabel), mens der justeres for basislinjedata. Derfor vil virkningerne af behandling (uafhængig af tid) og behandlingsgruppetildeling*tidsinteraktioner på indsigtsændringer blive undersøgt. Efterforskerne vil også undersøge ændringer inden for gruppescore mellem Tid 0, Tid 1 og Tid 2. Specifikt vil effektstørrelser (Cohens d) og de tilsvarende 95 % konfidensintervaller (CI) blive estimeret ud fra de imputerede datasæt for mellem og inden for -gruppeindsigt scorer ændringer. I overensstemmelse med Cohens konventioner vil effektstørrelser blive klassificeret som 'lille' (d<0,2), 'medium' (d=0,2-0,5) eller 'stor' (d>0,8). På grund af flere tests og den efterfølgende risiko for type I fejl, vil resultaterne blive justeret ved hjælp af Bonferroni-korrektion.

For det tredje, for de sekundære resultater evalueret med kontinuerlige variabler, dvs. symptomsværhedsgrad (PANSS og CDSS) og funktion (GAF, SDLS og WHODAS), vil analoge ANCOVA-modeller blive brugt. For disse binære sekundære udfald, nemlig selvmordsadfærd og genindlæggelser, vil overlevelsesanalyser, dvs. multivariable Cox-regressionsmodeller, modellere tiden til udfaldsbegivenheden (dvs. henholdsvis første selvmordsbegivenhed eller hospitalsindlæggelse) eller censurdatoen efter behov, mens der justeres for basisvariabler.

Endelig vil variables indbyrdes sammenhænge over forsøgsperioden blive undersøgt ved hjælp af stianalyse gennem strukturel ligningsmodellering, hvorved effekten af ​​formodede mediatorer/moderatorer/confoundere/covariater, herunder neurokognitionsmålinger, testes på ovenstående associationer.

Effektberegninger og estimering af prøvestørrelse:

I betragtning af at den gennemsnitlige SAI-E-score for psykosepatienter er 13/28 med en standardafvigelse på omkring 6, er en forskel på 2 point (f.eks. 13 vs. 15) mellem grupperne (f.eks. MCT vs. kontroller), hvilket betragtes som for at være klinisk meningsfuld, svarer det til en effektstørrelse på 0,33 med et to-halet alfa signifikant niveau sat til 5 %. Under disse antagelser, for at nå en tilstrækkelig statistisk styrke på β=80% ved afslutningen af ​​undersøgelsen, vil der være behov for n=63 forsøgspersoner i hver arm, det vil sige en samlet prøvestørrelse på N=126 patienter, som vil blive analyseret ved afslutningen af ​​undersøgelsen på en intention-to-treat (ITT) basis. Nedslidningsrater i tidligere RCT'er, der undersøgte MCT-effekter på symptomer, var lave (ca. 10%). Men da deltagerne vil blive fulgt op over en længere periode (1 år), har efterforskerne konservativt antaget et meget højere frafald på 50 %. Under denne antagelse vil undersøgelsen blive udført med en initial stikprøvestørrelse på N=252 patienter, dvs. n=126 deltagere i hver gruppe/arm ved studiestart, hvilket også vil tillade både ITT- og 'pr. protokol'-analyser med tilstrækkelig kraft.