Metakognitiv trening og innsikt i schizofreni (MCT-I)

INTRODUKSJON:

Schizofreni og relaterte lidelser er fortsatt assosiert med relativt dårlige psykososiale utfall. Nedsatt innsikt er rapportert å være den sterkeste prediktoren for dette dårlige resultatet ved psykotiske lidelser. Effektstørrelsen av tidligere behandlinger på innsiktsendringer i psykotiske lidelser har imidlertid vært relativt liten hittil, noe som kan ha vært et resultat av at man ikke har taklet selve grunnlaget for innsikt i psykose.

Flere teorier har blitt foreslått for å forklare hva som ligger til grunn for "mangel på innsikt" i schizofrenispekterforstyrrelser. For det første kan mangel på innsikt sees på som å ha en funksjon i form av å beskytte eller bevare selvtillit, dvs. en fornektelsesmekanisme. For det andre kan mangel på innsikt også betraktes som et primært symptom på lidelsen. For det tredje ble det nevrokognitive grunnlaget for innsikt delvis støttet av en meta-analyse, som også antydet at andre variabler, nemlig metakognisjon, som ble definert som 'evnen til å tenke på sin og andres tenkning', kan påvirke innsikten. Det er faktisk rapportert at pasienter med schizofreni viser metakognitive mangler, og dårligere metakognitiv ytelse er knyttet til nedsatt innsikt i schizofreni. Metakognitiv trening (MCT) kan derfor forbedre innsikten, noe som også bør ha en positiv innvirkning på kliniske utfall, selv om ingen tidligere randomiserte kliniske studier (RCT) har undersøkt dette.

MCT ble først utviklet av Steffen Moritz og Todd Woodward og er tilgjengelig uten kostnad på: http://www.uke.de./mct. Siden den gang har en systematisk oversikt og fire metaanalyser replikert de positive effektene av MCT på positive symptomer, spesielt vrangforestillinger, sammenlignet med "behandling som vanlig" (TAU), selv om en metaanalyse ikke klarte å vise en slik sammenheng. Så langt vi vet har imidlertid ingen definitive randomiserte kliniske studier (RCT) ved bruk av MCT vurdert innsikt som primært resultat til dags dato, selv om tre tidligere RCTer fant andre ikke-MCT metakognitivt orienterte terapier for å forbedre innsikten i førsteepisode psykose og schizofreni.

Klinisk og kognitiv innsikt er forskjellige, om enn relaterte, begreper. Det har vært en økende interesse for klinisk innsikt i psykose siden den flerdimensjonale innsiktsmodellen foreslått av David, som omfatter tre forskjellige, om enn overlappende, dimensjoner - gjenkjenning av sykdom, ommerking av symptomer og etterlevelse av behandling - og har blitt konsekvent replikert siden den gang. Flerdimensjonale måleskalaer, slik som Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) og Schedule for Assessment of Insight (SAI-E), ble også utviklet for forskning. Kognitiv innsikt er et kjernemetakognitivt domene som refererer til personens evne til å evaluere og korrigere sine egne forvrengte oppfatninger og feiltolkninger (selvreflektivitet) og tendensen til overtillit til ens konklusjoner (selvsikkerhet).

Hovedmålet med denne RCT er å teste om MCT kan forbedre innsikt, inkludert klinisk og kognitiv innsikt, hos pasienter med schizofreni over en 1-års oppfølging. Som sekundære mål vil effekten av MCT-relaterte innsiktsendringer på kliniske utfall, inkludert symptomatisk alvorlighetsgrad, sykehusinnleggelser, selvmordsatferd og psykososial funksjon, undersøkes. I tillegg vil etterforskerne pilotere bruken av økologisk øyeblikkelig vurdering (EMA) via to nettbaserte applikasjoner - www.MEmind.net og Evidence-Based Behavior-plattformen eB2-appen – for å måle funksjon i et delutvalg av deltakere.

Spesifikt skal følgende fem hypoteser testes: i) at MCT vil resultere i høyere kognitive og kliniske innsiktsnivåer og at MCT-indusert innsiktsforbedring vil være knyttet til (sammenlignet med kontroller): ii) redusert symptomalvorlighet og iii) lavere risiko for sykehusinnleggelser, iv) lavere selvmordstall og v) bedre funksjon.

METODER:

Studiedesign Dette er et enkeltsenter, assessorblind, parallell gruppe, toarmet randomisert kontrollert studie (RCT) over en 1-års oppfølgingsperiode. Deltakerne vil bli vurdert ved baseline, hvoretter de vil bli randomisert til enten gruppe MCT (eksperimentell gruppe) eller en støttegruppe (kontrollgruppe), og de vil bli revurdert etter behandling, dvs. etter ca. 8 uker, og ved 1-års følgd -opp.

Studieprotokollen er godkjent av den lokale forskningsetiske komiteen til Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spania), hvorfra pasienter vil bli rekruttert som beskrevet nedenfor, og registrert som RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Rekrutteringsprosess:

Rekruttering vil skje ved poliklinikken kjent som Centro de Salud Mental de Arganzuela, som er en del av Instituto Fundacion Jimenez Diaz, det vil si "sponsoren", der to konsulentpsykiatere og en konsulentpsykolog vil henvise potensielle kandidater til hovedetterforskeren. av prosjektet (JDLM) for å arrangere et første forhåndsrekrutteringsintervju der relevant informasjon om prosjektet blir forklart til kandidaten i lekform, inkludert et informasjonshefte. De som godtar å delta i studien blir screenet mot de ovennevnte inkluderings-/eksklusjonskriteriene på dette tidspunktet. De som blir funnet å oppfylle studievalgskriteriene, gjennomfører en nevrokognitiv vurdering. Spesifikt administreres WAIS-IV av en klinisk psykolog på MSc-nivå for å utelukke en IQ≤70, som er et eksklusjonskriterium. De med en IQ>70 blir administrert Trail Making Test (TMT), som vurderer eksekutiv funksjon og har vist seg å korrelere med innsiktsskårer hos psykosepasienter, kort tid etter WAIS-IV for å fullføre den grunnleggende nevrokognitive vurderingen på dette tidspunktet .

Etter en kort pause på rundt 5 minutter, utfører 'assessoren' (JDLM) MINI International Psychiatric Intervju for å bekrefte diagnosen psykose og utfører de psykopatologiske, innsiktsmessige, metakognitive og funksjonsvurderingene som er beskrevet nedenfor. Også et sett med demografiske og kliniske variabler, som er oppført nedenfor, er samlet inn ved dette baseline-intervjuet.

Alle deltakere vil bli oppfordret til å fortsette å ta medisiner som foreskrevet av behandlende psykiater, vanligvis antipsykotika, og å motta ikke-metakognitivt orientert psykoterapi, som psykoedukasjon. Det vil ikke være restriksjoner på medikamentendringer i løpet av utprøvingen, som kan gjøres av behandlende konsulent til enhver tid, selv om medikamentrelaterte variabler vil bli vurdert i sekundære analyser som potensielle mediatorer/konfoundere. Deltakerne blir informert om deres rett til å droppe ut av studien når som helst uten å måtte oppgi en spesifikk grunn, som ikke vil ha noen konsekvenser for behandling eller tjenesteyting. Deltakerne blir ikke kompensert med noen sum penger for å fullføre vurderingene og/eller motta intervensjonene, nemlig MCT eller delta i en ukentlig støttegruppe.

Randomisering og bedømmerblindhet:

Etter baseline (tid 0) blir deltakerne randomisert til enten MCT eller støttegruppen, som begge drives av to forskere, gjennom en datastyrt plan (ingen stratifiseringsfaktorer) i blokker på 10 forsøkspersoner (maksimalt antall av hver gruppe) og assessor (JDLM)-pasient blind. Kun én med-hovedetterforsker av prosjektet (EBG) har tilgang til randomiseringsplanen, men assessor (JDLM) er ikke informert om pasientens tildelingsgruppe, og sikrer dermed bedømmerblindhet. Siden pasienten kan finne ut hvilken intervensjon han/hun får, kan ikke studien anses å være 'dobbeltblind', selv om den er 'single-blind', det vil si 'assessor-blind'. Det vil også bli gjort store anstrengelser på bakken for å redusere risikoen for at assessoren (JDLM) kan bli utilsiktet deblindet, og pasienter blir minnet om at de ikke bør avsløre gruppeoppgaven sin når som helst. På slutten av grunnvurderingen får deltakerne en konvolutt med intervensjonsoppgaven fra en uavhengig administrator som ikke er involvert i forskningsteamet. En mobil påminnelse sendes også til deltakerne i løpet av de neste 24 timene med gruppedetaljer (dato, klokkeslett og sted), som også sendes på nytt i løpet av 24 timer før avtalen, noe som ligner veldig på vår rutinemessig klinisk praksis. Derfor er assessorblindhet garantert til enhver tid gjennom hele studieperioden siden assessoren (JDLM) ikke er involvert i randomiseringsplanen eller de aktive intervensjonene.

Vurderinger:

Deltakerne vil bli vurdert på tre tidspunkter: i) ved baseline (tidspunkt 0); ii) etter behandling (tid 1); iii) ved 1 års oppfølging (Tid 2). Data om ulike variabler vil bli samlet inn ved hver av disse vurderingene.

Evaluatoren (JDLM) gjennomførte et kurser-treningsverksted og fikk individuell opplæring der de ble observert mens de vurderte pilotpasienter ved å bruke prosjektskalaene som er forklart nedenfor under veiledning av en seniorkonsulent psykiater med ekspertise i bruken av disse instrumentene (EBG). ).

Ytterligere variabler:

Demografiske og kliniske data:

Ved baseline vil det samles inn data om følgende demografiske og kliniske variabler: kjønn, alder ved studiestart, nasjonalitet, etnisitet, sivilstatus, utdanningsnivå, levestatus, arbeidsstatus, ICD-10 diagnose, varighet av ubehandlet psykose, antall tidligere innleggelser, antall, dato og metode for tidligere selvmordshandlinger, aktuelle medisiner, alkohol/ulovlige rusmidler (tilstede/fraværende), medisinske komorbiditeter (tilstede/fraværende) familiehistorie med psykiske lidelser (tilstede/fraværende).

Sivilstatus, bostatus og arbeidsstatus vil bli revurdert ved 1-års oppfølging som mål på fungering.

Premorbid justering:

Premorbid tilpasning, som kan defineres som 'graden av oppnåelse av utviklingsmål' vil bli vurdert i ettertid med Premorbid Adjustment Scale (PAS). Spesifikt gir PAS skårer på nivået av tilpasning over i) barndom (til 11 år), ii) tidlig ungdomstid (alder 11-15), iii) sen ungdomstid (alder 15-17) og iv) voksen alder (alder ≥18 år) ). Når det gjelder barndom og oppvekst, emner forespørsel om sosialitet og sosial tilbaketrekning, jevnaldrende relasjoner, skoleprestasjoner, tilpasning til skolen og evne til å danne sosio-seksuelle relasjoner. Spørsmålene angående voksenlivet fokuserer på sosiale relasjoner ved å spørre om utdanningsresultater, sosiale relasjoner og nivå av interesse for og nytelse av store livsaktiviteter, som arbeid eller familie.

Nevrokognisjon:

Det nevrokognitive vurderingsbatteriet, som vil bli administrert ved de tre vurderingene, vil inkludere kortversjonen av Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, som estimerer gjeldende intelligenskvotient (IQ), og Trail Making Test (TMT), som vurderer utøvende funksjon. Å trekke fra tid i sekunder for å fullføre TMT-oppgave B minus tid i sekunder for å fullføre TMT-oppgave A gir et mål på eksekutiv funksjon, mens det kontrolleres for behandlingshastighet.

Metakognisjon:

Tre metakognitive oppgaver vil bli fullført av deltakerne ved baseline, etter behandling og ved 1-års oppfølging:

• Hoppe til konklusjoner (JTC) vil bli bestemt med perleoppgaven. I løpet av denne oppgaven blir individet bedt om å bestemme krukken som den ekstraherte perlen tilhører på grunnlag av sannsynlighet (i oppgave 1 er sannsynligheten 85:15, mens i oppgave 2 er sannsynligheten 60:40). 'JTC' anses å ta en avgjørelse etter å ha trukket ut en eller to perler.
• Hinting-oppgaven vil bli brukt til å måle Theory of Mind (ToM) ytelse. Læring unngås ved å bruke ulike historier ved de tre vurderingene. Cronbachs α var god (0,64) for den spanske versjonen.
• I tillegg vil Emotional Recognition Test Faces, som er sammensatt av 20 forskjellige bilder som representerer folks følelser, brukes til å evaluere ToM.

Statistisk analyse:

Deltakernes data vil bli analysert på slutten av studien på en intensjon-å-behandle (ITT)-basis, og dermed inkludere alle pasienter med tilgjengelig baseline-informasjon. Imputeringsmetoder vil bli brukt for å estimere manglende verdier. Alle analysene vil bli utført med Statistical Package for Social Science versjon 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Først vil demografiske og kliniske karakteristika for grupper (MCT og kontroller), inkludert innsiktsmål, sammenlignes ved baseline, slik at parametriske og ikke-parametriske tester vil bli brukt etter behov. For beskrivende formål vil forskjeller i fullføringsrater mellom armene også bli analysert på slutten av studien.

For det andre, for å undersøke det primære resultatet av studien, nemlig innsiktsendringer i løpet av prøveperioden, vil univariat analyse av kovarians (ANCOVA) modeller undersøke mellom-gruppe forskjeller (MCT og kontroller) i SAI-E og BCIS total og subtotal poengsummen endres fra tid 0 til tid 1 og fra tid 0 til tid 2 (som den avhengige variabelen), mens du justerer for grunnlinjedata. Derfor vil effektene av behandling (uavhengig av tid) og behandlingsgruppetildeling*tidsinteraksjoner på innsiktsendringer undersøkes. Etterforskerne vil også undersøke endringer innen gruppepoeng mellom Tid 0, Tid 1 og Tid 2. Spesifikt vil effektstørrelser (Cohens d) og de tilsvarende 95 % konfidensintervallene (CI) bli estimert fra de beregnede datasettene for mellom og innenfor -gruppeinnsikt score endringer. I samsvar med Cohens konvensjoner vil effektstørrelser bli klassifisert som "små" (d<0,2), 'medium' (d=0,2-0,5) eller 'stor' (d>0,8). På grunn av flere tester og den påfølgende risikoen for type I feil, vil resultatene bli justert ved hjelp av Bonferroni-korreksjon.

For det tredje, for de sekundære resultatene evaluert med kontinuerlige variabler, det vil si symptomalvorlighet (PANSS og CDSS) og funksjon (GAF, SDLS og WHODAS), vil analoge ANCOVA-modeller bli brukt. For disse binære sekundære utfallene, nemlig selvmordsatferd og reinnleggelser, vil overlevelsesanalyser, dvs. multivariable Cox-regresjonsmodeller, modellere tiden til utfallshendelsen (dvs. henholdsvis første selvmordshendelse eller sykehusinnleggelse) eller sensureringsdatoen etter behov, mens det justeres for grunnlinjevariabler.

Til slutt vil variable inter-relasjoner over prøveperioden bli undersøkt ved hjelp av baneanalyse gjennom strukturell ligningsmodellering, og tester dermed effekten av antatte mediatorer/moderatorer/konfoundere/kovariater, inkludert nevrokognisjonsmål, på assosiasjonene ovenfor.

Effektberegninger og estimering av prøvestørrelse:

Gitt at gjennomsnittlig SAI-E-skåre for psykosepasienter er 13/28 med et standardavvik på rundt 6, er en forskjell på 2 poeng (f.eks. 13 vs. 15) mellom grupper (f.eks. MCT vs. kontroller), som vurderes for å være klinisk meningsfull, tilsvarer en effektstørrelse på 0,33 med et to-halet alfa-betydningsnivå satt til 5 %. Under disse forutsetningene, for å oppnå en tilstrekkelig statistisk styrke på β=80 % ved slutten av studien, vil det være nødvendig med n=63 personer i hver arm, det vil si en total prøvestørrelse på N=126 pasienter, som vil bli analysert på slutten av studien på en intensjon-å-behandle (ITT) basis. Utmattelsesrater i tidligere RCT-er som undersøkte MCT-effekter på symptomer var lave (omtrent 10 %). Men siden deltakerne vil bli fulgt opp over en lengre periode (1 år) har etterforskerne konservativt antatt et mye høyere frafall på 50 %. Under denne forutsetningen vil studien bli utført med en innledende prøvestørrelse på N=252 pasienter, dvs. n=126 deltakere i hver gruppe/arm ved studiestart, som også vil tillate både ITT- og 'per protokoll'-analyser med tilstrekkelig kraft.