Treinamento Metacognitivo e Insight na Esquizofrenia (MCT-I)

INTRODUÇÃO:

A esquizofrenia e transtornos relacionados permanecem associados a resultados psicossociais relativamente ruins. Foi relatado que o insight prejudicado é o preditor mais forte desse mau resultado em transtornos psicóticos. No entanto, o tamanho do efeito de tratamentos anteriores sobre as alterações do insight em transtornos psicóticos tem sido relativamente pequeno até o momento, o que pode ter sido o resultado de não abordar os fundamentos reais do insight na psicose.

Várias teorias foram propostas para explicar o que está por trás da "falta de insight" nos transtornos do espectro da esquizofrenia. Primeiro, a falta de percepção pode ser vista como tendo uma função em termos de proteção ou preservação da auto-estima, ou seja, um mecanismo de negação. Em segundo lugar, a falta de insight também pode ser considerada um sintoma primário do distúrbio. Em terceiro lugar, a base neurocognitiva do insight foi em parte apoiada por uma meta-análise, que também sugeriu que outras variáveis, a saber, a metacognição, definida como "a capacidade de pensar no próprio pensamento e no dos outros", podem afetar o insight. De fato, foi relatado que pacientes com esquizofrenia apresentam déficits metacognitivos e um desempenho metacognitivo mais pobre está relacionado ao insight prejudicado na esquizofrenia. O treinamento metacognitivo (MCT) pode, portanto, melhorar o insight, o que também deve ter um impacto positivo nos resultados clínicos, embora nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) anterior tenha investigado isso.

MCT foi desenvolvido pela primeira vez por Steffen Moritz e Todd Woodward e está disponível gratuitamente em: http://www.uke.de./mct. Desde então, uma revisão sistemática e quatro meta-análises replicaram os efeitos positivos do MCT em sintomas positivos, particularmente delírios, quando comparados com o 'tratamento usual' (TAU), embora uma meta-análise não tenha mostrado tal associação. No entanto, até onde sabemos, nenhum ensaio clínico randomizado (RCT) definitivo usando MCT considerou o insight como resultado primário até o momento, embora três ECRs anteriores tenham encontrado outras terapias metacognitivas não MCT para melhorar o insight no primeiro episódio de psicose e esquizofrenia.

Insight clínico e cognitivo são conceitos diferentes, embora relacionados. Tem havido um interesse crescente no insight clínico na psicose desde o modelo multidimensional de insight proposto por David, que abrange três dimensões diferentes, embora sobrepostas - reconhecimento da doença, reclassificação de sintomas e adesão ao tratamento - e tem sido consistentemente replicado desde então. Escalas de medição multidimensionais, como a Escala de Consciência de Transtorno Mental (SUMD) e o Esquema para Avaliação de Insight (SAI-E), também foram concebidas para pesquisa. O insight cognitivo é um domínio metacognitivo central que se refere à capacidade da pessoa de avaliar e corrigir suas próprias crenças distorcidas e interpretações errôneas (autorreflexão) e a tendência ao excesso de confiança nas próprias conclusões (autocerteza).

O principal objetivo deste RCT é testar se o MCT pode melhorar o insight, incluindo o insight clínico e cognitivo, em pacientes com esquizofrenia ao longo de um ano de acompanhamento. Como objetivos secundários, será investigado o efeito das mudanças de percepção relacionadas ao MCT nos resultados clínicos, incluindo gravidade sintomática, hospitalizações, comportamento suicida e funcionamento psicossocial. Além disso, os investigadores testarão o uso da avaliação momentânea ecológica (EMA) por meio de dois aplicativos baseados na web - www.MEmind.net e o aplicativo eB2 da plataforma de comportamento baseado em evidências - para medir o funcionamento em uma subamostra de participantes.

Especificamente, as cinco hipóteses a seguir devem ser testadas: i) que o MCT resultará em níveis mais elevados de insight cognitivo e clínico e que a melhora do insight induzida pelo MCT estará relacionada com (em comparação com os controles): ii) redução da gravidade dos sintomas e iii) menor risco de hospitalizações, iv) menores taxas de suicídio ev) melhor funcionamento.

MÉTODOS:

Desenho do estudo Este é um ensaio randomizado controlado (ECR) de centro único, avaliador-cego, grupo paralelo, com dois braços durante um período de acompanhamento de 1 ano. Os participantes serão avaliados no início do estudo, após o que serão randomizados para o grupo MCT (grupo experimental) ou um grupo de suporte (grupo de controle) e serão reavaliados após o tratamento, ou seja, aproximadamente 8 semanas e 1 ano de acompanhamento -pra cima.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local do Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Espanha), do qual os pacientes serão recrutados conforme detalhado abaixo e registrados como RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Processo de recrutamento:

O recrutamento ocorrerá no ambulatório conhecido como Centro de Salud Mental de Arganzuela, que faz parte do Instituto Fundacion Jimenez Diaz, ou seja, o 'patrocinador', no qual dois psiquiatras consultores e um psicólogo consultor encaminharão possíveis candidatos ao pesquisador principal do projeto (JDLM) para marcar uma primeira entrevista de pré-recrutamento durante a qual as informações relevantes do projeto são explicadas ao candidato em termos leigos, incluindo um folheto informativo. Aqueles que concordam em participar do estudo são avaliados de acordo com os critérios de inclusão/exclusão acima neste ponto. Aqueles que atendem aos critérios de seleção do estudo passam por uma avaliação neurocognitiva. Especificamente, o WAIS-IV é administrado por um psicólogo clínico de nível MSc para descartar um QI≤70, que é um critério de exclusão. Aqueles com QI>70 recebem o Trail Making Test (TMT), que avalia a função executiva e se correlaciona com pontuações de insight em pacientes com psicose, logo após o WAIS-IV, a fim de completar a avaliação neurocognitiva de base neste ponto .

Após um curto intervalo de cerca de 5 minutos, o 'assessor' (JDLM) realiza a MINI International Psychiatric Interview para confirmar o diagnóstico de psicose e conduz as avaliações psicopatológicas, de insight, metacognitivas e funcionais detalhadas abaixo. Além disso, um conjunto de variáveis ​​demográficas e clínicas, listadas abaixo, é coletado nesta entrevista inicial.

Todos os participantes serão encorajados a continuar tomando a medicação prescrita pelo psiquiatra assistente, geralmente antipsicóticos, e a receber psicoterapia não metacognitiva, como psicoeducação. Não haverá restrições quanto a mudanças de medicamentos durante o estudo, que podem ser feitas pelo consultor responsável a qualquer momento, embora variáveis ​​relacionadas a medicamentos sejam consideradas em análises secundárias como potenciais mediadores/confundidores. Os participantes são informados sobre o seu direito de desistir do estudo a qualquer momento sem ter que revelar um motivo específico, o que não terá implicações no tratamento ou prestação de serviços. Os participantes não são compensados ​​com qualquer quantia em dinheiro por completar as avaliações e/ou receber as intervenções, nomeadamente MCT ou frequentar um grupo de apoio semanal.

Randomização e cegueira do avaliador:

Após a avaliação da linha de base (Tempo 0), os participantes são randomizados para o MCT ou o grupo de apoio, ambos administrados por dois pesquisadores, por meio de um plano computadorizado (sem fatores de estratificação) em blocos de 10 indivíduos (número máximo de cada grupo) e avaliador (JDLM)-paciente cego. Apenas um investigador co-principal do projeto (EBG) tem acesso ao plano de randomização, mas o avaliador (JDLM) não é informado sobre o grupo de alocação do paciente, garantindo assim a cegueira do avaliador. Como o paciente pode descobrir qual intervenção está recebendo, o estudo não pode ser considerado 'duplo-cego', embora seja 'simples-cego', ou seja, 'avaliador-cego'. Além disso, grandes esforços serão feitos no local para reduzir o risco de que o avaliador (JDLM) possa se tornar acidentalmente cego e os pacientes são lembrados de que não devem divulgar sua designação de grupo a qualquer momento. Ao final da avaliação inicial, os participantes recebem um envelope com a tarefa de intervenção de um administrador independente que não está envolvido na equipe de pesquisa. Nas próximas 24 horas é também enviado um SMS lembrete aos participantes com os detalhes do grupo (data, hora e local), que também é reenviado nas 24 horas anteriores à marcação, o que é muito semelhante ao nosso prática clínica de rotina. Portanto, a cegueira do avaliador é garantida em todos os momentos durante o período do estudo, uma vez que o avaliador (JDLM) não está envolvido no plano de randomização ou nas intervenções ativas.

Avaliações:

Os participantes serão avaliados em três momentos: i) na linha de base (Tempo 0); ii) após o tratamento (Tempo 1); iii) no seguimento de 1 ano (Tempo 2). Dados sobre diferentes variáveis ​​serão coletados em cada uma dessas avaliações.

O avaliador (JDLM) concluiu um workshop de treinamento de avaliadores e recebeu treinamento individual no qual foram observados enquanto avaliavam pacientes-piloto usando as escalas do projeto explicadas abaixo, sob a supervisão de um psiquiatra consultor sênior com experiência no uso desses instrumentos (EBG ).

Variáveis ​​adicionais:

Dados demográficos e clínicos:

Na linha de base, serão coletados dados sobre as seguintes variáveis ​​demográficas e clínicas: sexo, idade no início do estudo, nacionalidade, etnia, estado civil, nível educacional, situação de vida, situação profissional, diagnóstico da CID-10, duração da psicose não tratada, número de internações anteriores, número, data e método de atos suicidas anteriores, medicamentos atuais, dependência de álcool/drogas ilícitas (presente/ausente), comorbidades médicas (presente/ausente) história familiar de doença mental (presente/ausente).

Estado civil, situação de vida e situação de emprego serão reavaliados em 1 ano de acompanhamento como medidas de funcionamento.

Ajuste pré-mórbido:

O ajustamento pré-mórbido, que pode ser definido como 'o grau de realização das metas de desenvolvimento', será classificado retrospectivamente com a Escala de Ajustamento Pré-mórbido (PAS). Especificamente, o PAS fornece pontuações sobre o nível de adaptação ao longo de i) infância (até 11 anos), ii) início da adolescência (11-15 anos), iii) final da adolescência (15-17 anos) e iv) idade adulta (idade ≥18 anos). ). No que diz respeito à infância e adolescência, os itens questionam sobre sociabilidade e afastamento social, relacionamento com pares, desempenho escolar, adaptação à escola e capacidade de estabelecer relações sócio-sexuais. As perguntas sobre a idade adulta se concentram nas relações sociais, perguntando sobre o desempenho educacional, as relações sociais e o nível de interesse e prazer nas principais atividades da vida, como trabalho ou família.

Neurocognição:

A bateria de avaliação neurocognitiva, que será aplicada nas três avaliações, incluirá a versão curta da Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, que estima o quociente de inteligência atual (QI), e o Trail Making Test (TMT), que avalia função executiva. Subtrair o tempo em segundos para concluir a tarefa TMT B menos o tempo em segundos para concluir a tarefa TMT A fornece uma medida da função executiva, enquanto controla a velocidade de processamento.

Metacognição:

Três tarefas metacognitivas serão concluídas pelos participantes no início, após o tratamento e no acompanhamento de 1 ano:

• Pular para conclusões (JTC) será determinado com a tarefa de contas. Durante esta tarefa, o indivíduo é convidado a decidir a que frasco pertence a conta extraída com base na probabilidade (na tarefa 1 a probabilidade é de 85:15, enquanto na tarefa 2 a probabilidade é de 60:40). 'JTC' é considerado como tomando uma decisão após a extração de uma ou duas esferas.
• A Hinting Task será usada para medir o desempenho da Teoria da Mente (ToM). A aprendizagem é evitada pelo uso de histórias diferentes nas três avaliações. O α de Cronbach foi bom (0,64) para a versão em espanhol.
• Além disso, o Teste de Reconhecimento Emocional de Faces, composto por 20 figuras diferentes que representam as emoções das pessoas, será utilizado para avaliar o ToM.

Análise estatística:

Os dados dos participantes serão analisados ​​no final do estudo com base na intenção de tratar (ITT), incluindo todos os pacientes com informações de linha de base disponíveis. Métodos de imputação serão usados ​​para estimar os valores ausentes. Todas as análises serão realizadas com o Statistical Package for Social Science versão 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Primeiro, as características demográficas e clínicas dos grupos (MCT e controles), incluindo medidas de insight, serão comparadas no início do estudo, de modo que testes paramétricos e não paramétricos serão usados ​​conforme apropriado. Além disso, para fins descritivos, as diferenças nas taxas de conclusão entre os grupos serão analisadas no final do estudo.

Em segundo lugar, a fim de investigar o resultado primário do estudo, ou seja, mudanças de percepção durante o período experimental, os modelos de análise univariada de covariância (ANCOVA) examinarão as diferenças entre os grupos (MCT e controles) no total e subtotal SAI-E e BCIS as pontuações mudam do Tempo 0 para o Tempo 1 e do Tempo 0 para o Tempo 2 (como a variável dependente), enquanto ajusta para dados de linha de base. Portanto, serão investigados os efeitos do tratamento (independente do tempo) e da alocação do grupo de tratamento*interações de tempo nas mudanças de insight. Os investigadores também explorarão as mudanças nas pontuações dentro do grupo entre o Tempo 0, Tempo 1 e Tempo 2. Especificamente, tamanhos de efeito (d de Cohen) e os intervalos de confiança (IC) de 95% correspondentes serão estimados a partir dos conjuntos de dados imputados para entre e dentro -group insights pontuações mudam. De acordo com as convenções de Cohen, os tamanhos de efeito serão classificados como 'pequenos' (d<0,2), 'médio' (d=0,2-0,5) ou 'grande' (d>0,8). Devido a vários testes e o risco subsequente de erro tipo I, os resultados serão ajustados usando a correção de Bonferroni.

Em terceiro lugar, para os desfechos secundários avaliados com variáveis ​​contínuas, ou seja, gravidade dos sintomas (PANSS e CDSS) e funcionamento (GAF, SDLS e WHODAS), modelos ANCOVA análogos serão usados. Para esses resultados secundários binários, ou seja, comportamento suicida e reinternações, as análises de sobrevivência, ou seja, modelos de regressão de Cox multivariados, modelarão o tempo até o evento final (ou seja, primeiro evento suicida ou internação hospitalar, respectivamente) ou a data de censura, conforme apropriado, enquanto ajusta para variáveis ​​de linha de base.

Por fim, as inter-relações das variáveis ​​ao longo do período experimental serão examinadas por meio de análise de caminho por meio de modelagem de equações estruturais, testando assim o efeito de mediadores/moderadores/confundidores/covariáveis ​​putativos, incluindo medidas de neurocognição, nas associações acima.

Cálculos de poder e estimativa do tamanho da amostra:

Dado que a pontuação média do SAI-E para pacientes com psicose é 13/28 com um desvio padrão de cerca de 6, uma diferença de 2 pontos (por exemplo, 13 vs. 15) entre os grupos (por exemplo, MCT vs. controles), que é considerada para ser clinicamente significativo, é equivalente a um tamanho de efeito de 0,33 com um nível significativo alfa bicaudal definido em 5%. Sob essas premissas, para atingir um poder estatístico suficiente de β = 80% ao final do estudo, serão necessários n = 63 indivíduos em cada braço, ou seja, um tamanho amostral total de N = 126 pacientes, que serão analisados no final do estudo com base na intenção de tratar (ITT). As taxas de atrito em RCTs anteriores que investigam os efeitos do MCT nos sintomas foram baixas (aproximadamente 10%). No entanto, como os participantes serão acompanhados por um período mais prolongado (1 ano), os investigadores assumiram conservadoramente uma taxa de abandono muito maior de 50%. Sob esta hipótese, o estudo será realizado com um tamanho de amostra inicial de N = 252 pacientes, ou seja, n = 126 participantes em cada grupo/braço no início do estudo, o que também permitirá análises ITT e 'por protocolo' com potência suficiente.