Метакогнитивное обучение и понимание при шизофрении (MCT-I)

ВСТУПЛЕНИЕ:

Шизофрения и связанные с ней расстройства по-прежнему связаны с относительно неблагоприятными психосоциальными последствиями. Сообщается, что нарушение понимания является самым сильным предиктором этого плохого исхода при психотических расстройствах. Тем не менее, размер эффекта предыдущих методов лечения на изменения инсайта при психотических расстройствах на сегодняшний день был относительно небольшим, что могло быть результатом того, что не были затронуты фактические основы инсайта при психозе.

Было предложено несколько теорий для объяснения того, что лежит в основе «отсутствия понимания» при расстройствах шизофренического спектра. Во-первых, недостаток понимания можно рассматривать как функцию защиты или сохранения самооценки, т. е. механизм отрицания. Во-вторых, отсутствие понимания также может рассматриваться как первичный симптом расстройства. В-третьих, нейрокогнитивная основа инсайта была частично подтверждена метаанализом, который также предположил, что на инсайт могут влиять и другие переменные, а именно метапознание, определяемое как «способность думать о своем и чужом мышлении». Действительно, сообщалось, что у пациентов с шизофренией наблюдается метакогнитивный дефицит, а более низкая метакогнитивная деятельность связана с нарушением понимания при шизофрении. Таким образом, метакогнитивное обучение (MCT) может улучшить понимание, что также должно оказать положительное влияние на клинические исходы, хотя это не изучалось в предыдущих рандомизированных клинических испытаниях (RCT).

MCT был впервые разработан Штеффеном Морицем и Тоддом Вудвордом и доступен бесплатно по адресу: http://www.uke.de./mct. С тех пор в одном систематическом обзоре и четырех метаанализах было воспроизведено положительное влияние МСТ на положительные симптомы, особенно на бред, по сравнению с «обычным лечением» (ТАУ), хотя один метаанализ не смог показать такую ​​​​ассоциацию. Однако, насколько нам известно, ни одно окончательное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с использованием МКИ на сегодняшний день не рассматривало инсайт в качестве основного исхода, хотя в трех предыдущих РКИ были обнаружены другие метакогнитивно-ориентированные методы лечения, не относящиеся к МКИ, для улучшения инсайта при первом эпизоде ​​психоза и шизофрении.

Клиническая и когнитивная инсайты — разные, хотя и связанные понятия. Растет интерес к клиническому пониманию психозов со времени многомерной модели понимания, предложенной Дэвидом, которая включает в себя три разных, хотя и перекрывающихся, измерения — распознавание болезни, перемаркировку симптомов и соблюдение режима лечения — и с тех пор постоянно воспроизводится. Для исследований также были разработаны многомерные шкалы измерения, такие как шкала осведомленности о психических расстройствах (SUMD) и шкала оценки инсайтов (SAI-E). Когнитивное озарение - это основная метакогнитивная область, которая относится к способности человека оценивать и исправлять свои собственные искаженные убеждения и неверные интерпретации (саморефлексия), а также склонность к чрезмерной уверенности в своих выводах (уверенность в себе).

Основная цель этого РКИ - проверить, может ли МКТ улучшить понимание, включая клиническое и когнитивное понимание, у пациентов с шизофренией в течение 1 года наблюдения. В качестве второстепенных целей будет исследовано влияние изменений понимания, связанных с MCT, на клинические исходы, включая тяжесть симптомов, госпитализации, суицидальное поведение и психосоциальное функционирование. Кроме того, исследователи будут пилотировать использование экологической мгновенной оценки (EMA) через два веб-приложения - www.MEmind.net. и приложение eB2 платформы Evidence-Based Behavior для измерения функционирования в подвыборке участников.

В частности, необходимо проверить следующие пять гипотез: i) что MCT приведет к более высокому уровню когнитивного и клинического понимания и что улучшение понимания, вызванное MCT, будет связано (по сравнению с контрольной группой): ii) снижение тяжести симптомов и iii) снижение риск госпитализаций, iv) более низкий уровень самоубийств и v) лучшее функционирование.

МЕТОДЫ:

Дизайн исследования Это одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с параллельными группами, слепое для оценщиков, с двумя группами в течение 1 года наблюдения. Участники будут оцениваться на исходном уровне, после чего они будут рандомизированы либо в группу MCT (экспериментальная группа), либо в группу поддержки (контрольная группа), и они будут повторно оценены после лечения, то есть примерно через 8 недель и через 1 год. -вверх.

Протокол исследования был одобрен местным комитетом по этике исследований Института санитарных исследований (IIS)-Фундасион Хименес Диас (Мадрид, Испания), из которого будут набираться пациенты, как подробно описано ниже, и зарегистрированы как RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Процесс набора:

Набор будет происходить в амбулаторной клинике, известной как Centro de Salud Mental de Arganzuela, которая является частью Instituto Fundacion Jimenez Diaz, то есть «спонсором», в котором два консультанта-психиатра и один консультант-психолог будут направлять потенциальных кандидатов главному исследователю. проекта (JDLM) для организации первого собеседования перед приемом на работу, во время которого соответствующая информация о проекте разъясняется кандидату непрофессионально, включая информационный буклет. На этом этапе те, кто соглашается участвовать в исследовании, проверяются на соответствие вышеуказанным критериям включения/исключения. Те, кто соответствует критериям отбора для исследования, проходят нейрокогнитивную оценку. В частности, WAIS-IV проводится клиническим психологом со степенью магистра, чтобы исключить IQ ≤70, что является критерием исключения. Людям с IQ> 70 проводят тест Trail Making Test (TMT), который оценивает исполнительную функцию и, как было обнаружено, коррелирует с показателями инсайта у пациентов с психозом, вскоре после WAIS-IV, чтобы завершить базовую нейрокогнитивную оценку на этом этапе. .

После короткого перерыва продолжительностью около 5 минут «оценщик» (JDLM) проводит международное психиатрическое интервью MINI для подтверждения диагноза психоза и проводит психопатологические, инсайтные, метакогнитивные и функциональные оценки, подробно описанные ниже. Кроме того, во время этого исходного интервью собирается набор демографических и клинических переменных, перечисленных ниже.

Всем участникам будет рекомендовано продолжать принимать лекарства по назначению лечащего консультанта-психиатра, обычно антипсихотические препараты, и получать неметакогнитивно-ориентированную психотерапию, такую ​​как психообразование. Не будет никаких ограничений на замену лекарств в ходе исследования, что может быть сделано лечащим консультантом в любое время, хотя переменные, связанные с лекарствами, будут рассматриваться во вторичном анализе как потенциальные медиаторы/вмешивающиеся факторы. Участники информируются об их праве выйти из исследования в любое время без необходимости раскрывать конкретную причину, что не повлияет на лечение или предоставление услуг. Участники не получают никакой денежной компенсации за прохождение оценок и/или получение вмешательств, а именно MCT или посещения еженедельной группы поддержки.

Рандомизация и слепота оценщика:

После базовой оценки (время 0) участников рандомизируют либо в МСТ, либо в группу поддержки, обе из которых проводятся двумя исследователями, с помощью компьютеризированного плана (без факторов стратификации) в блоках по 10 субъектов (максимальное количество в каждой группе) и оценщик (JDLM) - слепой пациент. Только один соруководитель проекта (EBG) имеет доступ к плану рандомизации, но эксперт (JDLM) не проинформирован о группе распределения пациента, что обеспечивает слепоту эксперта. Поскольку пациент может узнать, какое вмешательство он/она получает, исследование нельзя считать «двойным слепым», хотя оно является «простым слепым», то есть «слепым для оценщика». Кроме того, будут предприняты большие усилия на местах, чтобы снизить риск того, что оценщик (JDLM) может случайно разблокироваться, а пациентам напоминают, что они не должны раскрывать свое групповое назначение в любое время. В конце базовой оценки участники получают конверт с заданием на вмешательство от независимого администратора, который не участвует в исследовательской группе. Мобильное текстовое сообщение с напоминанием также отправляется участникам в течение следующих 24 часов с информацией о группе (дата, время и место проведения), которое также повторно отправляется в течение 24 часов до встречи, что очень похоже на наш рутинная клиническая практика. Таким образом, слепота оценщика гарантируется в течение всего периода исследования, поскольку оценщик (JDLM) не участвует в плане рандомизации или активных вмешательствах.

Оценки:

Участники будут оцениваться по трем временным точкам: i) на исходном уровне (время 0); ii) после лечения (время 1); iii) при последующем наблюдении через 1 год (время 2). Данные по различным переменным будут собираться при каждой из этих оценок.

Оценщик (JDLM) прошел семинар по обучению рейтеров и прошел индивидуальное обучение, в ходе которого они наблюдали за тем, как оценивали пилотных пациентов с использованием проектных шкал, описанных ниже, под наблюдением старшего психиатра-консультанта, имеющего опыт использования этих инструментов (EBG). ).

Дополнительные переменные:

Демографические и клинические данные:

На исходном уровне будут собираться данные о следующих демографических и клинических переменных: пол, возраст на момент начала исследования, национальность, этническая принадлежность, семейное положение, уровень образования, статус жизни, статус занятости, диагноз МКБ-10, продолжительность нелеченого психоза, количество предыдущие госпитализации, количество, дата и способ предыдущих суицидальных актов, принимаемые лекарства, алкогольная/наркотическая зависимость (присутствует/отсутствует), сопутствующие заболевания (присутствуют/отсутствуют), семейный анамнез психических заболеваний (присутствует/отсутствует).

Семейное положение, статус жизни и статус занятости будут переоценены через 1 год наблюдения в качестве показателей функционирования.

Преморбидная адаптация:

Преморбидная адаптация, которую можно определить как «степень достижения целей развития», будет ретроспективно оцениваться с помощью Шкалы преморбидной адаптации (PAS). В частности, PAS предоставляет баллы по уровню адаптации в течение i) детства (до 11 лет), ii) раннего подросткового возраста (11–15 лет), iii) позднего подросткового возраста (15–17 лет) и iv) взрослой жизни (возраст ≥18 лет). ). Что касается детства и юности, вопросы об общительности и социальной самоизоляции, отношениях со сверстниками, успеваемости, адаптации к школе и способности формировать социально-сексуальные отношения. Вопросы, касающиеся взрослой жизни, сосредоточены на социальных отношениях, спрашивая об образовательных достижениях, социальных отношениях и уровне интереса и удовольствия от основных жизненных действий, таких как работа или семья.

Нейропознание:

Батарея нейрокогнитивных тестов, которая будет проводиться на трех экзаменах, будет включать краткую версию пересмотренной шкалы интеллекта взрослых Векслера (WAIS), которая оценивает текущий коэффициент интеллекта (IQ), и тест следования (TMT), который оценивает исполнительная функция. Вычитание времени в секундах на выполнение задачи TMT B минус время в секундах на выполнение задачи TMT A дает меру исполнительной функции при контроле скорости обработки.

Метапознание:

Участники будут выполнять три метакогнитивных задачи на исходном уровне, после лечения и через 1 год наблюдения:

• Переход к выводам (JTC) будет определяться заданием с бусами. Во время этого задания испытуемого просят решить, к какой банке принадлежит извлеченная бусина, исходя из вероятности (в задании 1 вероятность составляет 85:15, а в задании 2 — 60:40). «JTC» считается принятием решения после извлечения одной или двух бусинок.
• Задача подсказки будет использоваться для измерения производительности Теории разума (ToM). Избегают обучения, используя разные истории при трех оценках. α Кронбаха был хорошим (0,64) для испанской версии.
• Кроме того, для оценки ToM будет использоваться тест на распознавание эмоций, состоящий из 20 различных изображений, представляющих эмоции людей.

Статистический анализ:

Данные участников будут проанализированы в конце исследования на основе намерения лечить (ITT), таким образом, включая всех пациентов с доступной исходной информацией. Для оценки отсутствующих значений будут использоваться методы вменения. Все анализы будут выполняться с помощью Статистического пакета для социальных наук версии 25.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Во-первых, демографические и клинические характеристики групп (MCT и контроли), включая показатели понимания, будут сравниваться на исходном уровне, поэтому параметрические и непараметрические тесты будут использоваться по мере необходимости. Кроме того, в описательных целях в конце исследования будут проанализированы различия в показателях завершения между группами.

Во-вторых, чтобы исследовать основной результат исследования, а именно изменения понимания в течение испытательного периода, модели одномерного ковариационного анализа (ANCOVA) изучат различия между группами (MCT и контрольная группа) в общих и промежуточных показателях SAI-E и BCIS. баллы изменяются от времени 0 до времени 1 и от времени 0 до времени 2 (в качестве зависимой переменной) при корректировке исходных данных. Таким образом, будет исследовано влияние лечения (независимо от времени) и распределения группы лечения по времени на изменения понимания. Исследователи также изучат изменения внутригрупповых показателей между временем 0, временем 1 и временем 2. В частности, размеры эффекта (Коэна d) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ) будут оцениваться на основе вмененных наборов данных для между и в пределах - изменения оценки групповой интуиции. В соответствии с соглашениями Коэна размеры эффекта будут классифицироваться как «небольшие» (d<0,2), «средний» (d=0,2–0,5) или «крупный» (d>0,8). Из-за многократного тестирования и последующего риска ошибки I рода результаты будут скорректированы с использованием поправки Бонферрони.

В-третьих, для вторичных исходов, оцениваемых с помощью непрерывных переменных, то есть тяжести симптомов (PANSS и CDSS) и функционирования (GAF, SDLS и WHODAS), будут использоваться аналогичные модели ANCOVA. Для этих бинарных вторичных исходов, а именно суицидального поведения и повторных госпитализаций, анализы выживаемости, т. е. многофакторные регрессионные модели Кокса, будут моделировать время до исходного события (т. для базовых переменных.

Наконец, взаимосвязи переменных в течение испытательного периода будут изучены с помощью анализа путей посредством моделирования структурными уравнениями, таким образом проверяя влияние предполагаемых посредников/модераторов/вмешивающихся факторов/ковариатов, включая показатели нейрокогнитивных функций, на вышеуказанные ассоциации.

Расчет мощности и оценка размера выборки:

Учитывая, что средний балл SAI-E для пациентов с психозом составляет 13/28 со стандартным отклонением около 6, разница в 2 балла (например, 13 против 15) между группами (например, MCT против контрольной группы), которая считается чтобы быть клинически значимым, эквивалентен размеру эффекта 0,33 с двусторонним альфа-значимым уровнем, установленным на уровне 5%. При этих предположениях для достижения достаточной статистической мощности β=80% в конце исследования потребуется n=63 субъекта в каждой группе, то есть общий размер выборки N=126 пациентов, которые будут проанализированы. в конце исследования на основе намерения лечить (ITT). Показатели отсева в предыдущих РКИ, изучавших влияние МСТ на симптомы, были низкими (примерно 10%). Однако, поскольку участники будут наблюдаться в течение более длительного периода (1 год), исследователи консервативно предполагают гораздо более высокий уровень отсева в 50%. В соответствии с этим предположением, исследование будет проводиться с начальным размером выборки N = 252 пациента, т. е. n = 126 участников в каждой группе/группе в начале исследования, что также позволит проводить как ITT, так и анализ «по протоколу» с достаточная мощность.