Metakognitiv träning och insikt i schizofreni (MCT-I)

INTRODUKTION:

Schizofreni och relaterade störningar är fortfarande förknippade med relativt dåliga psykosociala resultat. Försämrad insikt har rapporterats vara den starkaste prediktorn för detta dåliga resultat vid psykotiska störningar. Effektstorleken av tidigare behandlingar på insiktsförändringar i psykotiska störningar har dock hittills varit relativt liten, vilket kan ha varit resultatet av att man inte tagit itu med själva grunden för insikt i psykos.

Flera teorier har föreslagits för att förklara vad som ligger bakom "brist på insikt" i schizofrenispektrumstörningar. För det första kan bristande insikt ses som att ha en funktion i termer av att skydda eller bevara självkänslan, det vill säga en förnekelsemekanism. För det andra kan bristande insikt också betraktas som ett primärt symptom på störningen. För det tredje stöddes den neurokognitiva grunden för insikt delvis av en metaanalys, som också antydde att andra variabler, nämligen metakognition, som definierades som 'förmågan att tänka på sitt och andras tänkande', kan påverka insikten. Faktum är att patienter med schizofreni har rapporterats visa metakognitiva brister och sämre metakognitiv prestation är kopplat till försämrad insikt i schizofreni. Metakognitiv träning (MCT) kan därför förbättra insikten, vilket också bör ha en positiv inverkan på kliniska utfall, även om inga tidigare randomiserade kliniska prövningar (RCT) har undersökt detta.

MCT utvecklades först av Steffen Moritz och Todd Woodward och finns tillgängligt utan kostnad på: http://www.uke.de./mct. Sedan dess har en systematisk översikt och fyra metaanalyser replikerat de positiva effekterna av MCT på positiva symtom, särskilt vanföreställningar, jämfört med "behandling som vanligt" (TAU), även om en metaanalys inte visade ett sådant samband. Så vitt vi vet har dock ingen definitiv randomiserad klinisk prövning (RCT) med MCT betraktat insikt som primärt resultat hittills, även om tre tidigare RCT:er hittat andra icke-MCT metakognitivt orienterade terapier för att förbättra insikten i första episod psykos och schizofreni.

Klinisk och kognitiv insikt är olika, om än relaterade, begrepp. Det har funnits ett växande intresse för klinisk insikt i psykoser sedan den flerdimensionella insiktsmodell som David föreslagit, som omfattar tre olika, om än överlappande, dimensioner - sjukdomsigenkänning, ommärkning av symptom och behandlingsföljsamhet - och har replikerats konsekvent sedan dess. Flerdimensionella mätskalor, såsom Scale of Uawareness of Mental Disorder (SUMD) och Schedule for Assessment of Insight (SAI-E), utarbetades också för forskning. Kognitiv insikt är en central metakognitiv domän som syftar på personens förmåga att utvärdera och korrigera sina egna förvrängda föreställningar och feltolkningar (självreflektion) och tendensen till övertro på sina slutsatser (självsäkerhet).

Huvudsyftet med denna RCT är att testa om MCT kan förbättra insikten, inklusive klinisk och kognitiv insikt, hos patienter med schizofreni under en 1-års uppföljning. Som sekundära mål kommer effekten av MCT-relaterade insiktsförändringar på kliniska utfall, inklusive symtomatisk svårighetsgrad, sjukhusvistelser, självmordsbeteende och psykosocial funktion att undersökas. Dessutom kommer utredarna att testa användningen av ekologisk momentan bedömning (EMA) via två webbaserade applikationer - www.MEmind.net och Evidence-Based Behavior-plattformen eB2-appen - för att mäta funktion i ett delprov av deltagare.

Specifikt ska följande fem hypoteser testas: i) att MCT kommer att resultera i högre kognitiva och kliniska insiktsnivåer och att MCT-inducerad insiktsförbättring kommer att vara kopplad till (jämfört med kontroller): ii) minskad symtomsvårighet och iii) lägre risk för sjukhusinläggningar, iv) lägre självmordstal och v) bättre fungerande.

METODER:

Studiedesign Detta är en encenter, bedömarblind, parallell grupp, tvåarmad randomiserad kontrollerad studie (RCT) under en 1-års uppföljningsperiod. Deltagarna kommer att utvärderas vid baslinjen, varefter de kommer att randomiseras till antingen grupp MCT (experimentell grupp) eller en stödgrupp (kontrollgrupp) och de kommer att utvärderas på nytt efter behandling, dvs. efter cirka 8 veckor, och efter 1 års uppföljning. -upp.

Studieprotokollet har godkänts av den lokala forskningsetiska kommittén vid Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanien), från vilken patienter kommer att rekryteras enligt nedan, och registreras som RCT-EC044-19_FJD_HRJC.

Anställningsprocess:

Rekrytering kommer att ske vid polikliniken Centro de Salud Mental de Arganzuela, som är en del av Instituto Fundacion Jimenez Diaz, det vill säga "sponsorn", där två konsultpsykiatriker och en konsultpsykolog kommer att hänvisa potentiella kandidater till huvudutredaren av projektet (JDLM) för att arrangera en första förrekryteringsintervju under vilken relevant information om projektet förklaras för kandidaten i lekmannatermer, inklusive en informationsbroschyr. De som accepterar att delta i studien screenas mot ovanstående inklusions-/exkluderingskriterier vid denna tidpunkt. De som befinns uppfylla urvalskriterierna för studien gör en neurokognitiv bedömning. Specifikt administreras WAIS-IV av en klinisk psykolog på MSc-nivå för att utesluta ett IQ≤70, vilket är ett uteslutningskriterium. De med en IQ>70 administreras ett Trail Making Test (TMT), som bedömer exekutiv funktion och har visat sig korrelera med insiktspoäng hos psykospatienter, kort efter WAIS-IV för att slutföra den neurokognitiva baslinjen vid denna tidpunkt .

Efter en kort paus på cirka 5 minuter utför "bedömaren" (JDLM) MINI International Psychiatric Intervju för att bekräfta diagnosen psykos och utför de psykopatologiska, insiktsmässiga, metakognitiva och funktionsbedömningar som beskrivs nedan. En uppsättning demografiska och kliniska variabler, som listas nedan, samlas också in vid denna baslinjeintervju.

Alla deltagare kommer att uppmuntras att fortsätta ta medicin enligt ordination av den behandlande psykiatrikern, vanligtvis antipsykotika, och att få icke-metakognitivt inriktad psykoterapi, såsom psykoedukation. Det kommer inte att finnas några begränsningar för läkemedelsbyten under prövningen, vilket kan göras av den behandlande konsulten när som helst, även om läkemedelsrelaterade variabler kommer att beaktas i sekundära analyser som potentiella mediatorer/konfounders. Deltagarna informeras om sin rätt att hoppa av studien när som helst utan att behöva avslöja en specifik anledning, vilket inte kommer att ha några konsekvenser för behandling eller tillhandahållande av tjänster. Deltagarna kompenseras inte med någon summa pengar för att slutföra bedömningarna och/eller ta emot insatserna, nämligen MCT eller delta i en veckostödgrupp.

Randomisering och bedömarblindhet:

Efter baslinjen (tid 0) randomiseras deltagarna till antingen MCT eller supportgruppen, som båda drivs av två forskare, genom en datoriserad plan (inga stratifieringsfaktorer) i block om 10 försökspersoner (maximalt antal i varje grupp) och assessor (JDLM)-patient blind. Endast en medansvarig utredare för projektet (EBG) har tillgång till randomiseringsplanen, men bedömaren (JDLM) informeras inte om patientens allokeringsgrupp, vilket säkerställer bedömarblindhet. Eftersom patienten kan få reda på vilken intervention han/hon får kan studien inte anses vara "dubbelblind", även om den är "enkelblind", det vill säga "bedömarblind". Stora ansträngningar kommer också att göras på plats för att minska risken för att bedömaren (JDLM) av misstag kan bli avblindad och patienterna påminns om att de inte bör avslöja sin gruppuppgift när som helst. I slutet av baslinjebedömningen får deltagarna ett kuvert med interventionsuppdraget från en oberoende administratör som inte är involverad i forskargruppen. Ett mobilt påminnelsemeddelande skickas också till deltagarna inom de närmaste 24 timmarna med gruppinformation (datum, tid och plats), som också skickas igen under 24 timmar före mötet, vilket är mycket likt vårt rutinmässig klinisk praxis. Därför garanteras bedömarblindhet hela tiden under studieperioden eftersom bedömaren (JDLM) inte är involverad i randomiseringsplanen eller de aktiva interventionerna.

Bedömningar:

Deltagarna kommer att bedömas vid tre tidpunkter: i) vid baslinjen (tid 0); ii) efter behandling (tid 1); iii) vid 1-års uppföljning (tid 2). Data om olika variabler kommer att samlas in vid var och en av dessa bedömningar.

Bedömaren (JDLM) genomförde en bedömarutbildningsworkshop och fick individuell utbildning där de observerades när de bedömde pilotpatienter genom att använda projektskalorna som förklaras nedan under överinseende av en senior konsultpsykiater med expertis i användningen av dessa instrument (EBG) ).

Ytterligare variabler:

Demografiska och kliniska data:

Vid baslinjen kommer data om följande demografiska och kliniska variabler att samlas in: kön, ålder vid studiestart, nationalitet, etnicitet, civilstånd, utbildningsnivå, levnadsstatus, anställningsstatus, ICD-10-diagnos, varaktighet av obehandlad psykos, antal tidigare inläggningar, antal, datum och metod för tidigare självmordshandlingar, aktuella mediciner, alkohol/olagliga drogberoende (nuvarande/frånvarande), medicinska samsjukligheter (nu/frånvarande) familjehistoria med psykisk sjukdom (nuvarande/frånvarande).

Civilstånd, levnadsstatus och anställningsstatus kommer att omvärderas vid 1-årsuppföljning som mått på funktion.

Premorbid justering:

Premorbid anpassning, som kan definieras som "graden av uppnående av utvecklingsmål" kommer att bedömas retrospektivt med Premorbid Adjustment Scale (PAS). Specifikt ger PAS poäng för nivån av anpassning över i) barndomen (till 11 års ålder), ii) tidig tonåren (åldern 11-15), iii) sen tonåren (åldern 15-17) och iv) vuxen ålder (ålder ≥18 år) ). När det gäller barn- och ungdomsåren, artiklar förfrågan om sällskaplighet och socialt tillbakadragande, kamratrelationer, skolastiska prestationer, anpassning till skolan och förmåga att bilda socio-sexuella relationer. Frågorna om vuxenlivet fokuserar på sociala relationer genom att fråga om utbildningsprestationer, sociala relationer och nivå av intresse för och njutning av stora livsaktiviteter, såsom arbete eller familj.

Neurokognition:

Det neurokognitiva bedömningsbatteriet, som kommer att administreras vid de tre bedömningarna, kommer att omfatta kortversionen av Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, som uppskattar nuvarande intelligenskvot (IQ), och Trail Making Test (TMT), som bedömer verkställande funktion. Att subtrahera tid i sekunder för att slutföra TMT-uppgift B minus tid i sekunder för att slutföra TMT-uppgift A ger ett mått på den verkställande funktionen, samtidigt som bearbetningshastigheten kontrolleras.

Metakognition:

Tre metakognitiva uppgifter kommer att slutföras av deltagarna vid baslinjen, efter behandling och vid 1-årsuppföljning:

• Jumping to Conclusions (JTC) kommer att avgöras med pärluppgiften. Under denna uppgift uppmanas individen att bestämma burken som den extraherade pärlan tillhör utifrån sannolikhet (i uppgift 1 är sannolikheten 85:15, medan sannolikheten i uppgift 2 är 60:40). 'JTC' anses fatta ett beslut efter att ha extraherat en eller två pärlor.
• Hinting Task kommer att användas för att mäta Theory of Mind (ToM) prestanda. Lärande undviks genom att använda olika berättelser vid de tre bedömningarna. Cronbachs α var bra (0,64) för den spanska versionen.
• Dessutom kommer Emotional Recognition Test Faces, som är sammansatt av 20 olika bilder som representerar människors känslor, att användas för att utvärdera ToM.

Statistisk analys:

Deltagarnas data kommer att analyseras i slutet av studien på basis av intention-to-treat (ITT), vilket inkluderar alla patienter med tillgänglig baslinjeinformation. Imputeringsmetoder kommer att användas för att uppskatta saknade värden. Alla analyser kommer att utföras med Statistical Package for Social Science version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Först kommer demografiska och kliniska egenskaper hos grupper (MCT och kontroller), inklusive insiktsmått, att jämföras vid baslinjen så parametriska och icke-parametriska tester kommer att användas efter behov. I beskrivande syfte kommer skillnader i fullbordandegrad mellan armarna att analyseras i slutet av studien.

För det andra, för att undersöka det primära resultatet av studien, nämligen insiktsförändringar under försöksperioden, kommer univariat analys av kovarians (ANCOVA) modeller att undersöka skillnader mellan grupper (MCT och kontroller) i SAI-E och BCIS total och subtotal poängen ändras från tid 0 till tid 1 och från tid 0 till tid 2 (som den beroende variabeln), samtidigt som man justerar för baslinjedata. Därför kommer effekterna av behandling (oberoende av tid) och behandlingsgruppsallokering*tidsinteraktioner på insiktsförändringar att undersökas. Utredarna kommer också att undersöka förändringar inom grupppoäng mellan tid 0, tid 1 och tid 2. Specifikt kommer effektstorlekar (Cohens d) och motsvarande 95 % konfidensintervall (CI) att uppskattas från de imputerade datamängderna för mellan och inom -gruppinsikt poäng förändringar. I enlighet med Cohens konventioner kommer effektstorlekar att klassificeras som "små" (d<0,2), 'medium' (d=0,2-0,5) eller 'stor' (d>0,8). På grund av flera tester och den efterföljande risken för typ I-fel kommer resultaten att justeras med Bonferroni-korrigering.

För det tredje kommer analoga ANCOVA-modeller att användas för de sekundära resultaten utvärderade med kontinuerliga variabler, d.v.s. symtomens svårighetsgrad (PANSS och CDSS) och funktion (GAF, SDLS och WHODAS). För dessa binära sekundära utfall, nämligen självmordsbeteende och återinläggningar, kommer överlevnadsanalyser, det vill säga multivariabla Cox-regressionsmodeller, att modellera tiden till utfallshändelsen (dvs första suicidalhändelsen respektive sjukhusinläggning) eller censureringsdatumet efter behov, samtidigt som man justerar för baslinjevariabler.

Slutligen kommer variablers inbördes samband under försöksperioden att undersökas med hjälp av väganalys genom strukturell ekvationsmodellering, vilket testar effekten av förmodade mediatorer/moderatorer/konfounders/samvariater, inklusive neurokognitionsmått, på ovanstående associationer.

Effektberäkningar och uppskattning av provstorlek:

Med tanke på att den genomsnittliga SAI-E-poängen för psykospatienter är 13/28 med en standardavvikelse på cirka 6, anses en skillnad på 2 poäng (t.ex. 13 vs. 15) mellan grupperna (t.ex. MCT vs. kontroller), vilket anses vara för att vara kliniskt meningsfull, motsvarar en effektstorlek på 0,33 med en tvåsvansad alfa-signifikant nivå inställd på 5 %. Under dessa antaganden, för att uppnå en tillräcklig statistisk styrka på β=80 % i slutet av studien, kommer n=63 försökspersoner i varje arm att behövas, det vill säga en total provstorlek på N=126 patienter, som kommer att analyseras i slutet av studien på basis av intention-to-treat (ITT). Utslitningsfrekvensen i tidigare RCT som undersökte MCT-effekter på symtom var låg (ungefär 10%). Men eftersom deltagarna kommer att följas upp under en längre period (1 år) har utredarna försiktigt antagit en mycket högre avhopp på 50 %. Under detta antagande kommer studien att genomföras med en initial urvalsstorlek på N=252 patienter, dvs. n=126 deltagare i varje grupp/arm vid studiestart, vilket också kommer att möjliggöra både ITT- och "per protokoll"-analyser med tillräcklig kraft.