Metakognitives Training und Einsicht in Schizophrenie (MCT-I)

EINLEITUNG:

Schizophrenie und verwandte Störungen sind nach wie vor mit relativ schlechten psychosozialen Ergebnissen verbunden. Es wurde berichtet, dass eine eingeschränkte Einsicht der stärkste Prädiktor für dieses schlechte Ergebnis bei psychotischen Störungen ist. Allerdings war die Effektgröße früherer Behandlungen auf Veränderungen der Einsicht bei psychotischen Störungen bisher relativ gering, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass die eigentlichen Grundlagen der Einsicht bei Psychosen nicht angegangen wurden.

Mehrere Theorien wurden vorgeschlagen, um zu erklären, was dem „Mangel an Einsicht“ bei Schizophrenie-Spektrumstörungen zugrunde liegt. Erstens könnte mangelnde Einsicht als Schutz- oder Selbstwerterhaltungsfunktion angesehen werden, d. h. als Verleugnungsmechanismus. Zweitens kann mangelnde Einsicht auch als primäres Symptom der Störung angesehen werden. Drittens wurde die neurokognitive Grundlage der Einsicht teilweise durch eine Metaanalyse gestützt, die auch darauf hindeutete, dass andere Variablen, nämlich Metakognition, die als „die Fähigkeit, über das eigene und das Denken anderer nachzudenken“ definiert wurde, die Einsicht beeinflussen könnten. Tatsächlich wurde berichtet, dass Patienten mit Schizophrenie metakognitive Defizite aufweisen, und eine schlechtere metakognitive Leistung ist mit einer beeinträchtigten Einsicht in Schizophrenie verbunden. Metakognitives Training (MCT) kann daher die Einsicht verbessern, was sich auch positiv auf die klinischen Ergebnisse auswirken sollte, obwohl dies in keiner früheren randomisierten klinischen Studie (RCT) untersucht wurde.

MCT wurde zuerst von Steffen Moritz und Todd Woodward entwickelt und ist kostenlos erhältlich unter: http://www.uke.de./mct. Seitdem haben eine systematische Übersichtsarbeit und vier Metaanalysen die positiven Wirkungen von MCT auf positive Symptome, insbesondere Wahnvorstellungen, im Vergleich zu „Behandlung wie gewohnt“ (TAU) repliziert, obwohl eine Metaanalyse einen solchen Zusammenhang nicht zeigen konnte. Nach unserem besten Wissen hat jedoch keine endgültige randomisierte klinische Studie (RCT) mit MCT Erkenntnisse als primäres Ergebnis betrachtet, obwohl drei frühere RCTs andere metakognitiv orientierte Therapien ohne MCT gefunden haben, um die Erkenntnisse bei Erstepisoden von Psychosen und Schizophrenie zu verbessern.

Klinische und kognitive Erkenntnisse sind unterschiedliche, wenn auch verwandte Konzepte. Seit dem von David vorgeschlagenen mehrdimensionalen Erkenntnismodell, das drei verschiedene, wenn auch sich überschneidende Dimensionen umfasst – Krankheitserkennung, Symptomumbenennung und Therapietreue –, besteht ein wachsendes Interesse an klinischen Erkenntnissen über Psychosen, das seitdem konsequent repliziert wird. Für Forschungszwecke wurden auch mehrdimensionale Messskalen entwickelt, wie z. B. die „Scale of Uawareness of Mental Disorder“ (SUMD) und der „Schedule for Assessment of Insight“ (SAI-E). Kognitive Einsicht ist ein metakognitiver Kernbereich, der sich auf die Fähigkeit der Person bezieht, ihre eigenen verzerrten Überzeugungen und Fehlinterpretationen (Selbstreflexion) und die Tendenz zu übertriebenem Vertrauen in die eigenen Schlussfolgerungen (Selbstsicherheit) zu bewerten und zu korrigieren.

Das Hauptziel dieser RCT ist es zu testen, ob MCT die Einsicht, einschließlich der klinischen und kognitiven Einsicht, bei Patienten mit Schizophrenie über eine einjährige Nachbeobachtung verbessern kann. Als sekundäre Ziele werden die Auswirkungen von MCT-bezogenen Erkenntnissen auf klinische Ergebnisse, einschließlich symptomatischer Schwere, Krankenhauseinweisungen, suizidalem Verhalten und psychosozialer Funktionsfähigkeit, untersucht. Darüber hinaus werden die Ermittler die Nutzung der ökologischen Momentanbewertung (EMA) über zwei webbasierte Anwendungen – www.MEmind.net – erproben und die eB2-App der Evidence-Based Behavior-Plattform, um das Funktionieren in einer Teilstichprobe von Teilnehmern zu messen.

Konkret sollen die folgenden fünf Hypothesen getestet werden: i) dass MCT zu höheren kognitiven und klinischen Einsichtsniveaus führt und dass die MCT-induzierte Einsichtsverbesserung verbunden ist mit (im Vergleich zu Kontrollen): ii) reduzierter Symptomschwere und iii) geringer Risiko von Krankenhauseinweisungen, iv) geringere Selbstmordraten und v) besseres Funktionieren.

METHODEN:

Studiendesign Dies ist eine zweiarmige, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) mit einem Zentrum, Assessor-Blind, Parallelgruppen und einer Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr. Die Teilnehmer werden zu Studienbeginn beurteilt, danach werden sie entweder der MCT-Gruppe (Experimentalgruppe) oder einer Unterstützungsgruppe (Kontrollgruppe) randomisiert und nach der Behandlung erneut beurteilt, d. h. nach etwa 8 Wochen und nach 1 Jahr -hoch.

Das Studienprotokoll wurde von der lokalen Forschungsethikkommission des Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanien), von der Patienten wie unten beschrieben rekrutiert werden, genehmigt und als RCT-EC044-19_FJD_HRJC registriert.

Einstellungsverfahren:

Die Rekrutierung erfolgt in der als Centro de Salud Mental de Arganzuela bekannten Ambulanz, die Teil des Instituto Fundacion Jimenez Diaz ist, d. h. dem „Sponsor“, in dem zwei beratende Psychiater und ein beratender Psychologe potenzielle Kandidaten an den Hauptforscher verweisen des Projekts (JDLM), um ein erstes Voreinstellungsgespräch zu vereinbaren, in dem dem Kandidaten die relevanten Informationen des Projekts in Laiensprache erklärt werden, einschließlich einer Informationsbroschüre. Diejenigen, die einer Teilnahme an der Studie zustimmen, werden zu diesem Zeitpunkt anhand der oben genannten Einschluss-/Ausschlusskriterien überprüft. Diejenigen, die die Studienauswahlkriterien erfüllen, werden einer neurokognitiven Bewertung unterzogen. Insbesondere wird der WAIS-IV von einem klinischen Psychologen auf MSc-Niveau durchgeführt, um einen IQ ≤ 70 auszuschließen, was ein Ausschlusskriterium ist. Denjenigen mit einem IQ>70 wird kurz nach dem WAIS-IV der Trail Making Test (TMT) verabreicht, der die Exekutivfunktion bewertet und nachweislich mit den Einsichtswerten bei Psychosepatienten korreliert, um die neurokognitive Grundbewertung an diesem Punkt abzuschließen .

Nach einer kurzen Pause von etwa 5 Minuten führt der „Assessor“ (JDLM) das MINI International Psychiatric Interview durch, um die Diagnose einer Psychose zu bestätigen, und führt die unten beschriebenen psychopathologischen, Einsichts-, metakognitiven und Funktionsbewertungen durch. Außerdem wird bei diesem Basisinterview eine Reihe demografischer und klinischer Variablen erhoben, die unten aufgeführt sind.

Alle Teilnehmer werden ermutigt, die vom behandelnden Psychiater verschriebenen Medikamente, in der Regel Antipsychotika, weiterhin einzunehmen und eine nicht-metakognitiv orientierte Psychotherapie, wie z. B. Psychoedukation, zu erhalten. Es gibt keine Einschränkungen für Medikationsänderungen während der Studie, die jederzeit vom behandelnden Berater vorgenommen werden können, obwohl medikationsbezogene Variablen in Sekundäranalysen als potenzielle Mediatoren/Störfaktoren berücksichtigt werden. Die Teilnehmer werden über ihr Recht informiert, die Studie jederzeit ohne Angabe von Gründen abzubrechen, was keine Auswirkungen auf die Behandlung oder Leistungserbringung hat. Die Teilnehmer werden nicht mit Geldbeträgen für die Durchführung der Assessments und/oder den Erhalt der Interventionen, insbesondere MCT oder die Teilnahme an einer wöchentlichen Selbsthilfegruppe, entschädigt.

Randomisierung und Assessorenblindheit:

Nach der Grundlinienbewertung (Zeitpunkt 0) werden die Teilnehmer entweder MCT oder der Unterstützungsgruppe zugeteilt, die beide von zwei Forschern geleitet werden, durch einen computergestützten Plan (keine Stratifizierungsfaktoren) in Blöcken von 10 Probanden (maximale Anzahl jeder Gruppe) und Assessor (JDLM)-Patienten blind. Nur ein Co-Principal Investigator des Projekts (EBG) hat Zugriff auf den Randomisierungsplan, aber der Assessor (JDLM) wird nicht über die Zuordnungsgruppe des Patienten informiert, wodurch die Blindheit des Assessors gewährleistet ist. Da der Patient möglicherweise erfährt, welche Intervention er/sie erhält, kann die Studie nicht als „doppelblind“ betrachtet werden, obwohl sie „einfachblind“, dh „gutachterblind“, ist. Außerdem werden vor Ort große Anstrengungen unternommen, um das Risiko zu verringern, dass der Gutachter (JDLM) versehentlich entblindet wird, und die Patienten werden daran erinnert, dass sie ihre Gruppenzuordnung zu keinem Zeitpunkt offenlegen sollten. Am Ende der Baseline-Bewertung erhalten die Teilnehmer von einem unabhängigen Administrator, der nicht am Forschungsteam beteiligt ist, einen Umschlag mit dem Interventionsauftrag. Außerdem wird innerhalb der nächsten 24 Stunden eine mobile Erinnerungs-SMS mit den Gruppendaten (Datum, Uhrzeit und Ort) an die Teilnehmer gesendet, die ebenfalls in den 24 Stunden vor dem Termin erneut gesendet wird, was unserer sehr ähnlich ist klinische Routinepraxis. Somit ist die Assessorenblindheit während des gesamten Studienzeitraums jederzeit gewährleistet, da der Assessor (JDLM) nicht in den Randomisierungsplan oder die aktiven Interventionen involviert ist.

Bewertungen:

Die Teilnehmer werden zu drei Zeitpunkten bewertet: i) zu Beginn (Zeitpunkt 0); ii) nach der Behandlung (Zeitpunkt 1); iii) bei 1-Jahres-Follow-up (Zeitpunkt 2). Bei jeder dieser Bewertungen werden Daten zu verschiedenen Variablen erhoben.

Der Assessor (JDLM) absolvierte einen Rater-Training-Workshop und erhielt eine individuelle Schulung, in der er beobachtet wurde, wie er Pilotpatienten anhand der unten erläuterten Projektskalen unter der Aufsicht eines leitenden Psychiaters mit Erfahrung in der Verwendung dieser Instrumente (EBG ).

Zusätzliche Variablen:

Demografische und klinische Daten:

Zu Studienbeginn werden Daten zu folgenden demografischen und klinischen Variablen erhoben: Geschlecht, Alter bei Studienbeginn, Nationalität, ethnische Zugehörigkeit, Familienstand, Bildungsniveau, Lebensstatus, Beschäftigungsstatus, ICD-10-Diagnose, Dauer der unbehandelten Psychose, Anzahl der frühere Einweisungen, Anzahl, Datum und Methode früherer Suizidhandlungen, aktuelle Medikamente, Abhängigkeit von Alkohol/illegalen Drogen (vorhanden/nicht vorhanden), medizinische Komorbiditäten (vorhanden/nicht vorhanden), familiäre Vorgeschichte von psychischen Erkrankungen (vorhanden/nicht vorhanden).

Der Familienstand, der Lebensstatus und der Beschäftigungsstatus werden bei der 1-Jahres-Follow-up als Maß für die Funktionsfähigkeit neu bewertet.

Prämorbide Anpassung:

Die prämorbide Anpassung, die als „Erreichungsgrad von Entwicklungszielen“ definiert werden kann, wird retrospektiv mit der Premorbid Adjustment Scale (PAS) bewertet. Insbesondere liefert der PAS Werte zum Grad der Anpassung über i) Kindheit (bis zum Alter von 11 Jahren), ii) frühe Jugend (Alter 11–15), iii) späte Jugend (Alter 15–17) und iv) Erwachsenenalter (Alter ≥18). ). Im Hinblick auf Kindheit und Jugend werden Fragen zu Geselligkeit und sozialem Rückzug, Beziehungen zu Gleichaltrigen, schulischen Leistungen, Anpassung an die Schule und Fähigkeit zur Bildung soziosexueller Beziehungen gestellt. Die Fragen zum Erwachsensein konzentrieren sich auf soziale Beziehungen, indem nach Bildungserfolg, sozialen Beziehungen und Interesse an und Freude an wichtigen Lebensaktivitäten wie Arbeit oder Familie gefragt wird.

Neurokognition:

Die neurokognitive Bewertungsbatterie, die bei den drei Bewertungen durchgeführt wird, umfasst die Kurzversion der Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Revised, die den aktuellen Intelligenzquotienten (IQ) schätzt, und den Trail Making Test (TMT), der bewertet exekutive Funktion. Das Subtrahieren der Zeit in Sekunden zum Abschließen der TMT-Aufgabe B minus der Zeit in Sekunden zum Abschließen der TMT-Aufgabe A ergibt ein Maß für die ausführende Funktion, während die Verarbeitungsgeschwindigkeit kontrolliert wird.

Metakognition:

Drei metakognitive Aufgaben werden von den Teilnehmern zu Beginn, nach der Behandlung und bei der 1-Jahres-Follow-up abgeschlossen:

• Das Springen zu Schlussfolgerungen (JTC) wird mit der Perlenaufgabe bestimmt. Während dieser Aufgabe wird die Person gebeten, anhand der Wahrscheinlichkeit zu entscheiden, zu welchem ​​Glas die extrahierte Perle gehört (bei Aufgabe 1 beträgt die Wahrscheinlichkeit 85:15, während bei Aufgabe 2 die Wahrscheinlichkeit 60:40 beträgt). Es wird davon ausgegangen, dass 'JTC' nach dem Extrahieren von ein oder zwei Perlen eine Entscheidung trifft.
• Die Hinweisaufgabe wird verwendet, um die Leistung von Theory of Mind (ToM) zu messen. Lernen wird vermieden, indem bei den drei Prüfungen unterschiedliche Geschichten verwendet werden. Cronbachs α war gut (0,64) für die spanische Version.
• Darüber hinaus werden die Emotional Recognition Test Faces, die sich aus 20 verschiedenen Bildern zusammensetzen, die die Emotionen der Menschen darstellen, zur Bewertung von ToM verwendet.

Statistische Analyse:

Die Daten der Teilnehmer werden am Ende der Studie auf einer Intention-to-Treat (ITT)-Basis analysiert, wobei alle Patienten mit verfügbaren Baseline-Informationen eingeschlossen werden. Zur Schätzung fehlender Werte werden Imputationsverfahren eingesetzt. Alle Analysen werden mit dem Statistical Package for Social Science Version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.

Zunächst werden die demografischen und klinischen Merkmale der Gruppen (MCT und Kontrollen), einschließlich Erkenntnismessungen, zu Studienbeginn verglichen, sodass gegebenenfalls parametrische und nicht-parametrische Tests verwendet werden. Zu beschreibenden Zwecken werden am Ende der Studie auch Unterschiede in den Abschlussquoten zwischen den Armen analysiert.

Zweitens werden zur Untersuchung des primären Ergebnisses der Studie, nämlich Änderungen der Erkenntnisse während des Versuchszeitraums, univariate Kovarianzanalysemodelle (ANCOVA) die Unterschiede zwischen den Gruppen (MCT und Kontrollen) in der SAI-E- und BCIS-Gesamtsumme und -Zwischensumme untersuchen Scores ändert sich von Zeit 0 zu Zeit 1 und von Zeit 0 zu Zeit 2 (als abhängige Variable), während sie für Basisliniendaten angepasst wird. Daher werden die Auswirkungen der Behandlung (unabhängig von der Zeit) und der Wechselwirkungen zwischen der Behandlungsgruppenzuteilung und der Zeit auf Einsichtsänderungen untersucht. Die Ermittler werden auch die Änderungen der Scores innerhalb der Gruppe zwischen Zeitpunkt 0, Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 2 untersuchen. Insbesondere werden Effektstärken (Cohens d) und die entsprechenden 95 % Konfidenzintervalle (KI) aus den imputierten Datensätzen für zwischen und innerhalb geschätzt -Gruppen-Insight-Scores ändert sich. In Übereinstimmung mit den Konventionen von Cohen werden Effektstärken als „klein“ (d < 0,2) klassifiziert, „mittel“ (d=0,2–0,5) oder „groß“ (d>0,8). Aufgrund von Mehrfachtests und dem daraus resultierenden Risiko eines Fehlers 1. Art werden die Ergebnisse mithilfe der Bonferroni-Korrektur angepasst.

Drittens werden für die mit kontinuierlichen Variablen bewerteten sekundären Endpunkte, d. h. Symptomschwere (PANSS und CDSS) und Funktionsfähigkeit (GAF, SDLS und WHODAS), analoge ANCOVA-Modelle verwendet. Für diese binären sekundären Endpunkte, nämlich suizidales Verhalten und Wiederaufnahmen, modellieren Überlebensanalysen, d. h. multivariable Cox-Regressionsmodelle, die Zeit bis zum Ergebnisereignis (d. h. erstes suizidales Ereignis bzw. Krankenhauseinweisung) oder gegebenenfalls das Zensurdatum, während sie angepasst werden für Basisvariablen.

Schließlich werden Variablenbeziehungen über den Versuchszeitraum mittels Pfadanalyse durch Strukturgleichungsmodellierung untersucht, um so die Wirkung mutmaßlicher Mediatoren/Moderatoren/Confounder/Kovariaten, einschließlich neurokognitionsbezogener Maßnahmen, auf die oben genannten Assoziationen zu testen.

Power-Berechnungen und Schätzung der Stichprobengröße:

Angesichts der Tatsache, dass der mittlere SAI-E-Score für Psychosepatienten 13/28 mit einer Standardabweichung von etwa 6 beträgt, wird eine Differenz von 2 Punkten (z. B. 13 vs. 15) zwischen den Gruppen (z. B. MCT vs. Kontrollen) berücksichtigt um klinisch bedeutsam zu sein, entspricht einer Effektgröße von 0,33 mit einem zweiseitigen alpha-signifikanten Niveau von 5 %. Unter diesen Annahmen werden zum Erreichen einer ausreichenden statistischen Power von β = 80 % am Ende der Studie n = 63 Probanden in jedem Arm benötigt, d. h. eine Gesamtstichprobengröße von N = 126 Patienten, die analysiert werden am Ende der Studie auf einer Intention-to-treat (ITT)-Basis. Die Abbruchraten in früheren RCTs, die die Auswirkungen von MCT auf die Symptome untersuchten, waren niedrig (ungefähr 10 %). Da die Teilnehmer jedoch über einen längeren Zeitraum (1 Jahr) nachbeobachtet werden, sind die Forscher konservativ von einer viel höheren Drop-out-Rate von 50 % ausgegangen. Unter dieser Annahme wird die Studie mit einer anfänglichen Stichprobengröße von N = 252 Patienten durchgeführt, d. h. n = 126 Teilnehmer in jeder Gruppe/Arm zu Beginn der Studie, was auch sowohl ITT- als auch „Per-Protocol“-Analysen ermöglichen wird ausreichend Leistung.