정신분열증에 대한 메타인지 훈련 및 통찰 (MCT-I)

소개:

정신분열증 및 관련 장애는 상대적으로 열악한 심리사회적 결과와 관련이 있습니다. 손상된 통찰력은 정신병 장애에서 이러한 불량한 결과의 가장 강력한 예측인자로 보고되었습니다. 그러나 정신병적 장애에서 통찰력 변화에 대한 이전 치료의 효과 크기는 현재까지 상대적으로 작았으며, 이는 정신병에서 통찰력의 실제 토대를 다루지 않은 결과일 수 있습니다.

정신분열증 스펙트럼 장애에서 '통찰력 부족'의 원인을 설명하기 위해 몇 가지 이론이 제안되었습니다. 첫째, 통찰의 결여는 자존감을 보호하거나 보존하는 기능, 즉 부정의 기제로 볼 수 있다. 둘째, 통찰력 부족도 장애의 주요 증상으로 간주될 수 있습니다. 셋째, 통찰력의 신경인지적 기초는 부분적으로 메타 분석에 의해 뒷받침되었으며, 이는 또한 '자신과 타인의 생각을 생각하는 능력'으로 정의된 다른 변수, 즉 메타인지가 통찰력에 영향을 미칠 수 있음을 시사했습니다. 실제로, 정신분열증 환자는 메타인지 결손을 보이는 것으로 보고되었으며 낮은 메타인지 성능은 정신분열증의 손상된 통찰력과 관련이 있습니다. 따라서 메타인지 훈련(MCT)은 통찰력을 향상시킬 수 있으며, 이는 이전의 무작위 임상 시험(RCT)에서 이를 조사한 적이 없지만 임상 결과에도 긍정적인 영향을 미쳐야 합니다.

MCT는 Steffen Moritz와 Todd Woodward가 처음 개발했으며 http://www.uke.de./mct에서 무료로 사용할 수 있습니다. 그 이후로 1건의 체계적 검토와 4건의 메타 분석에서 '평상시 치료'(TAU)와 비교했을 때 MCT가 양성 증상, 특히 망상에 긍정적인 영향을 미친다는 사실을 반복했습니다. 그러나 우리가 아는 한, MCT를 사용한 결정적인 무작위 임상 시험(RCT)은 지금까지 통찰력을 주요 결과로 간주하지 않았지만, 이전의 3건의 RCT는 첫 번째 에피소드 정신병 및 정신분열증에 대한 통찰력을 향상시키기 위해 다른 비 MCT 메타인지 지향적 치료법을 발견했습니다.

임상적 통찰력과 인지적 통찰력은 관련이 있기는 하지만 다른 개념입니다. 정신병에 대한 임상적 통찰력에 대한 관심은 David가 제안한 통찰력의 다차원 모델 이후로 증가하고 있습니다. 이 모델은 중복되기는 하지만 세 가지 다른 차원(질병 인식, 증상 재표시 및 치료 준수)을 포함하며 그 이후로 지속적으로 복제되었습니다. 정신 장애 인식 척도(SUMD) 및 통찰력 평가 일정(SAI-E)과 같은 다차원 측정 척도도 연구를 위해 고안되었습니다. 인지적 통찰력은 자신의 왜곡된 신념과 잘못된 해석을 평가하고 수정하는 개인의 능력(자기 성찰성)과 자신의 결론을 과신하는 경향(자기 확실성)을 나타내는 핵심 메타인지 영역입니다.

이 RCT의 주요 목표는 MCT가 1년 동안 정신분열증 환자의 임상적 및 인지적 통찰력을 포함한 통찰력을 향상시킬 수 있는지 여부를 테스트하는 것입니다. 2차 목표로 MCT 관련 통찰력 변화가 증상의 중증도, 입원, 자살 행동 및 심리사회적 기능을 포함한 임상 결과에 미치는 영향을 조사할 것입니다. 또한 조사관은 두 가지 웹 기반 응용 프로그램(www.MEmind.net)을 통해 생태적 순간 평가(EMA) 사용을 시험할 것입니다. 및 증거 기반 행동 플랫폼 eB2 앱 - 참가자의 하위 샘플에서 기능을 측정합니다.

구체적으로 다음과 같은 5가지 가설을 테스트해야 합니다. i) MCT가 더 높은 인지 및 임상 통찰력 수준을 가져올 것이며 MCT 유도 통찰력 향상은 다음과 연결될 것입니다(대조군과 비교). ii) 증상 심각도 감소 및 iii) 더 낮은 입원 위험, iv) 낮은 자살률 및 v) 더 나은 기능.

행동 양식:

연구 설계 이것은 1년 추적 기간에 걸친 단일 센터, 평가자 맹검, 병렬 그룹, 2군 무작위 통제 시험(RCT)입니다. 참가자는 기준선에서 평가된 후 그룹 MCT(실험 그룹) 또는 지원 그룹(대조 그룹)으로 무작위 배정되고 치료 후 재평가됩니다. 즉, 약 8주 및 1년 추적 -위로.

연구 프로토콜은 Instituto de Investigación Sanitaria(IIS)-Fundación Jiménez Díaz(스페인 마드리드)의 지역 연구 윤리 위원회에서 승인되었으며, 여기에서 환자는 아래에 설명된 대로 모집되고 RCT-EC044-19_FJD_HRJC로 등록됩니다.

채용 과정:

모집은 Instituto Fundacion Jimenez Diaz의 일부인 Centro de Salud Mental de Arganzuela로 알려진 외래 진료소에서 이루어집니다. 프로젝트의 관련 정보가 정보 전단지를 포함하여 일반 용어로 후보자에게 설명되는 첫 번째 사전 채용 인터뷰를 주선하는 프로젝트(JDLM). 연구 참여에 동의하는 사람들은 이 시점에서 위의 포함/제외 기준에 대해 선별됩니다. 연구 선택 기준을 충족하는 것으로 밝혀진 사람들은 신경인지 평가를 수행합니다. 구체적으로 WAIS-IV는 배제 기준인 IQ≤70을 배제하기 위해 MSc급 임상심리사가 시행한다. IQ>70을 가진 사람들은 실행 기능을 평가하는 TMT(Trail Making Test)를 시행하며, 이 시점에서 기본 신경인지 평가를 완료하기 위해 WAIS-IV 직후에 정신병 환자의 통찰력 점수와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. .

약 5분의 짧은 휴식 후 '평가자'(JDLM)는 정신병 진단을 확인하기 위해 MINI 국제 정신과 인터뷰를 수행하고 아래에 자세히 설명된 정신 병리학적, 통찰력, 메타인지 및 기능 평가를 수행합니다. 또한 아래에 나열된 일련의 인구통계학적 및 임상적 변수가 이 기본 인터뷰에서 수집됩니다.

모든 참가자는 치료 상담 정신과 의사가 처방한 약물(일반적으로 항정신병제)을 계속 복용하고 심리 교육과 같은 비메타인지 지향적 심리 치료를 받도록 권장됩니다. 약물 관련 변수가 2차 분석에서 잠재적 중재자/교란 요인으로 간주되더라도 치료 컨설턴트가 언제든지 수행할 수 있는 시험 기간 동안 약물 변경에 대한 제한은 없습니다. 피험자는 언제든지 구체적인 사유를 밝히지 않고 연구를 중단할 수 있으며, 이는 치료나 서비스 제공에 영향을 미치지 않음을 알려드립니다. 참가자는 평가 완료 및/또는 개입(즉, MCT 또는 주간 지원 그룹 참석)을 받는 것에 대해 어떠한 금액의 보상도 받지 않습니다.

무작위화 및 평가자 맹검:

기준선(시간 0) 평가 참가자는 10명의 피험자(각 그룹의 최대 수) 및 평가자(JDLM) - 환자 맹인. 프로젝트의 공동 주임 조사자(EBG) 한 명만 무작위 계획에 액세스할 수 있지만 평가자(JDLM)는 환자의 할당 그룹에 대해 알지 못하므로 평가자 맹검이 보장됩니다. 환자가 어떤 개입을 받고 있는지 알아낼 수 있기 때문에 연구는 '단일 맹검', ​​즉 '평가자 맹검'이지만 '이중 맹검'으로 간주될 수 없습니다. 또한 평가자(JDLM)가 우발적으로 블라인드가 해제될 수 있는 위험을 줄이기 위해 현장에서 큰 노력을 기울일 것이며 환자는 그룹 할당을 언제라도 공개해서는 안 된다는 점을 상기해야 합니다. 기본 평가가 끝나면 참가자는 연구 팀에 관여하지 않는 독립 관리자로부터 개입 할당이 포함된 봉투를 받습니다. 다음 24시간 이내에 그룹 세부 정보(날짜, 시간 및 장소)와 함께 미리 알림 모바일 문자 메시지가 참가자에게 전송되며, 이는 약속 전 24시간 동안 다시 전송됩니다. 일상적인 임상 실습. 따라서 평가자(JDLM)가 무작위 배정 계획이나 적극적인 개입에 관여하지 않기 때문에 연구 기간 동안 항상 평가자 맹검이 보장됩니다.

평가:

참가자는 세 가지 시점에서 평가됩니다: i) 기준선(시간 0); ii) 치료 후(시간 1); iii) 1년 추적 조사 시(시간 2). 다양한 변수에 대한 데이터는 이러한 각 평가에서 수집됩니다.

평가자(JDLM)는 평가자 교육 워크숍을 완료하고 이러한 도구 사용에 대한 전문 지식을 갖춘 수석 컨설턴트 정신과 의사의 감독하에 아래에 설명된 프로젝트 척도를 사용하여 파일럿 환자를 평가할 때 관찰되는 개별 교육을 받았습니다(EBG ).

추가 변수:

인구 통계 및 임상 데이터:

기준선에서 다음 인구 통계 및 임상 변수에 대한 데이터가 수집됩니다: 성별, 연구 시작 연령, 국적, 민족, 결혼 상태, 교육 수준, 생활 상태, 고용 상태, ICD-10 진단, 치료받지 않은 정신병 기간, 이전 입원, 이전 자살 행위의 횟수, 날짜 및 방법, 현재 약물, 알코올/불법 약물 의존(존재/부재), 동반 질환(존재/부재) 정신 질환의 가족력(존재/부재).

결혼 상태, 생활 상태 및 고용 상태는 기능 측정으로 1년 추적에서 재평가됩니다.

병전 조정:

'발달 목표 달성 정도'로 정의할 수 있는 병전 조정은 병전 조정 척도(Premorbid Adjustment Scale, PAS)로 소급 평가됩니다. 특히 PAS는 i) 아동기(11세까지), ii) 초기 청소년기(11-15세), iii) 후기 청소년기(15-17세) 및 iv) 성인기(18세 이상)에 대한 적응 수준에 대한 점수를 제공합니다. ). 아동기 및 청소년기에 대해서는 사교성 및 사회적 위축, 또래관계, 학업성적, 학교적응, 사회성관계 형성능력 등을 문항으로 한다. 성인기에 관한 질문은 교육적 성취, 사회적 관계, 일이나 가족과 같은 주요 생활 활동에 대한 관심과 즐거움을 묻는 사회적 관계에 초점을 맞춥니다.

신경인지:

세 가지 평가에서 시행될 신경인지 평가 배터리에는 현재 지능 지수(IQ)를 추정하는 Wechsler Adult Intelligence Scale(WAIS) Revised의 짧은 버전과 다음을 평가하는 Trail Making Test(TMT)가 포함됩니다. 집행 기능. TMT 작업 B를 완료하는 데 걸리는 시간(초)에서 TMT 작업 A를 완료하는 데 걸리는 시간(초)을 빼면 처리 속도를 제어하면서 실행 기능을 측정할 수 있습니다.

메타인지:

기준선, 치료 후 및 1년 후속 조치에서 참가자는 세 가지 메타인지 작업을 완료합니다.

• JTC(Jumping to Conclusions)는 구슬 작업으로 결정됩니다. 이 작업 중에 개인은 확률(작업 1에서 확률은 85:15이고 작업 2에서 확률은 60:40임)에 따라 추출된 구슬이 속한 항아리를 결정하도록 요청받습니다. 'JTC'는 1~2개의 구슬을 추출한 뒤 결정을 내린 것으로 본다.
• Hinting Task는 ToM(Theory of Mind) 성능을 측정하는 데 사용됩니다. 세 가지 평가에서 서로 다른 이야기를 사용하여 학습을 피합니다. Cronbach's α는 스페인어 버전에서 양호(0.64)했습니다.
• 또한 사람의 감정을 나타내는 20개의 서로 다른 그림으로 구성된 감정 인식 테스트 얼굴을 사용하여 ToM을 평가합니다.

통계 분석:

참가자의 데이터는 연구가 끝날 때 ITT(intention-to-treat) 기반으로 분석되므로 사용 가능한 기준 정보가 있는 모든 환자를 포함합니다. 대치 방법은 누락된 값을 추정하는 데 사용됩니다. 모든 분석은 사회 과학용 통계 패키지 버전 25.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)으로 수행됩니다.

첫째, 통찰력 측정을 포함하여 그룹(MCT 및 대조군)의 인구통계학적 및 임상적 특성을 기준선에서 비교하여 파라메트릭 및 비파라메트릭 테스트를 적절하게 사용합니다. 또한 설명을 위해 연구 종료 시 부문 간 완료율 차이를 분석할 것입니다.

둘째, 연구의 주요 결과, 즉 시험 기간 동안의 통찰력 변화를 조사하기 위해 공분산의 단변량 분석(ANCOVA) 모델은 SAI-E 및 BCIS 총계 및 소계에서 그룹 간 차이(MCT 및 대조군)를 조사합니다. 점수는 기준 데이터를 조정하면서 시간 0에서 시간 1로, 시간 0에서 시간 2(종속 변수)로 변경됩니다. 따라서 치료(시간과 무관) 및 치료 그룹 할당*시간 상호 작용이 통찰력 변화에 미치는 영향을 조사할 것입니다. 조사관은 또한 시간 0, 시간 1 및 시간 2 사이의 그룹 내 점수 변화를 탐색할 것입니다. 특히 효과 크기(Cohen's d) 및 해당 95% 신뢰 구간(CI)은 사이 및 시간에 대한 귀속 데이터 세트에서 추정됩니다. -그룹 통찰력 점수가 변경됩니다. Cohen의 규칙에 따라 효과 크기는 '작음'(d<0.2)으로 분류됩니다. '중간'(d=0.2-0.5) 또는 '대형'(d>0.8). 여러 번의 테스트와 그에 따른 제1종 오류의 위험으로 인해 결과는 Bonferroni 수정을 사용하여 조정됩니다.

셋째, 연속 변수로 평가된 2차 결과, 즉 증상 심각도(PANSS 및 CDSS) 및 기능(GAF, SDLS 및 WHODAS)에 대해 유사한 ANCOVA 모델이 사용됩니다. 이진 2차 결과, 즉 자살 행동 및 재입원의 경우, 생존 분석, 즉 다변량 Cox 회귀 모델은 결과 이벤트(각각 첫 번째 자살 이벤트 또는 병원 입원) 또는 검열 날짜까지의 시간을 적절하게 모델링하는 동시에 조정합니다. 기준선 변수의 경우.

마지막으로, 시험 기간 동안의 변수 상호 관계를 구조 방정식 모델링을 통한 경로 분석을 통해 조사하여 신경인지 측정을 포함한 추정 매개체/중재자/혼란자/공변량이 위의 연관성에 미치는 영향을 테스트합니다.

표본 크기의 검정력 계산 및 추정:

정신병 환자의 평균 SAI-E 점수가 13/28이고 표준 편차가 약 6인 경우, 그룹(예: MCT 대 대조군) 간 2점(예: 13 대 15)의 차이가 고려됩니다. 임상적으로 의미가 있으려면 양측 알파 유의 수준이 5%로 설정된 효과 크기 0.33과 동일합니다. 이러한 가정 하에서 연구가 끝날 때 β=80%의 충분한 통계적 검정력에 도달하려면 각 팔에 n=63명의 피험자가 필요합니다. ITT(intention-to-treat) 기준으로 연구가 끝날 때. 증상에 대한 MCT 효과를 조사한 이전 RCT의 감소율은 낮았습니다(약 10%). 그러나 참가자들은 더 장기간(1년)에 걸쳐 후속 조치를 받을 것이기 때문에 연구자들은 보수적으로 50%의 훨씬 더 높은 탈락률을 가정했습니다. 이 가정 하에서 연구는 N=252 환자의 초기 샘플 크기로 수행될 것입니다. 즉, 연구 시작 시 각 그룹/군에서 n=126 참가자로 수행될 것이며, 이는 또한 ITT 및 '프로토콜당' 분석을 모두 허용할 것입니다. 충분한 힘.