ラマダンを断食する 1 型糖尿病患者を対象とした無作為対照試験: インスリンのタイミングと投与量は重要か?

はじめに/背景

糖尿病とラマダン (DAR) と IDF の国際協力は、断食ラマダンを計画している糖尿病患者をより適切に管理するための医療従事者向けの実践的な推奨事項を含む IDF-DAR ガイドラインを作成しました。 National Institute for Health and Clinical Excellence は、個人が糖尿病に関する知識を高め、管理技術を向上させるのに役立つ構造化された教育プログラムの実施を推奨しています。 教育プログラムは、患者が運動や病気などの特定の状況に対処できるようにする必要があり、宗教的な断食にまで及ぶ必要があります。

英国で広く使用されている 5 日間の教育プログラムを開発し、クウェートで提供するために採用しました。 このコースは、英国の 1 型糖尿病の成人を対象に、複数回の注射を使用してより効果的に状態を管理するためのトレーニングを行います。 私たちのコースの一環として、DAFNE の卒業生は毎年ラマダン糖尿病教育特別セッション (メインの 5 日間コースとは別) を受け、すべての DAFNE 卒業生が招待されます。 6 時間のセッションでは、患者の意見、断食の意欲、ラマダン中に一般的に消費される特定の食品の紹介を求めます。 断食の以前の個人的な経験と遭遇した問題が収集されます。 断食の意思があり、断食しても安全だと判断した患者は、ラマダン中の安全な断食に関する明確で実践的な指導を受けます。

文献における現在のギャップ

現在までのほとんどの介入研究は、制御された条件で、少数の参加者を使用し、介入期間が短い、つまり実生活と密接に関連していない状態で実施されてきました。 インスリンレジメン、食事パターン、身体活動レベルの変動性、およびそれらをテストする方法の複雑さにより、糖尿病の転帰に対する各コンポーネントの個々の影響を特定することは困難です. その結果、ラマダン中の断食時の糖尿病とそれに関連する合併症の管理に関して現在利用可能な知識を拡大するために、さらなる研究が必要です. 私たちは、断食の影響についての理解を深め、偏りのないガイダンスを評価するために、大規模な無作為化対照介入試験が必要であると考えています。 高血糖 (SMBG と HbA1C で測定) と低血糖 (低血糖の発生率で測定) の両方に対するラマダン中の断食の影響に関するさらなる研究が必要です。 エビデンスに基づくガイドラインの確固たる評価は、インスリン治療による糖尿病の追加の負担にもかかわらず、宗教的義務を果たすことができる患者にとって有用な実用的な支援につながります. このパイロット研究は、患者が安全に断食できるようにする柔軟な食事とインスリン投与量の調整の多くの要素を含む教育プログラムであるDAFNEに基づいています。

研究の根拠

採用された IDF-DAR ガイドラインが利用可能ですが、インスリン投与量の大幅な削減と、MDI ユーザーの基礎インスリン投与のタイミングの変更を推奨しています。 断食が低血糖のリスクを高めるという証拠はなく、インスリン投与量の減少の結果として、ラマダン中に血糖値が高くなる傾向があります.

過去数年間の絶食に関する地元のDAFNE患者の経験は、基礎インスリンのタイミングを変更する必要なしに、インスリン用量の有意な変化がないことを示しています（基礎またはボーラスインスリン用量のわずかな減少が必要でした）。 DAFNE ガイドラインと DAR-IDF ガイドラインを比較する対照試験 (RCT)。

目的/仮説

この研究の主な目的は、ラマダン中にインスリン投与量を減らす必要があるかどうか、およびタイミングの変更が必要かどうか、および断食がラマダンを断食した 1 型糖尿病患者の低血糖のリスクを高めるかどうかを評価することです。

仮説：

この研究では、インスリン投与のタイミングに変化はなく、絶食によって低血糖のリスクが増加しないという仮説が立てられました。

方法論

潜在的な患者は、DDI の DAFNE データベースを介して特定されます。 （FSL）の現在のユーザーであり、（MDI）を介してインスリンを投与する候補者の被験者は、電話で連絡を受け、研究への条件付き参加が提供されます。 同意する人には、希望する言語（アラビア語または英語）で同意書が渡され、研究訪問がスケジュールされます。 インスリン ポンプのユーザーにも同じことが行われます。

研究デザイン

IDF-DARガイドライン（IDF-DARアーム）と現地での経験（DAFNEアーム）に従ったインスリン管理を、ラマダン中（1か月）に合併症のない1型糖尿病断食者を対象に比較した、非盲検無作為化比較試験。 4-10 mmol/L、および低血糖の自己報告エピソード。

一次結果:

1. パーセンテージ TIR 4-10mmol/L
2. 参加者による低血糖の自己申告率

副次的結果:

1. パーセンテージ時間 <4mmol/L
2. パーセンテージタイム >10mmol/L
3. 低血糖イベントを検出したセンサーの数
4. 断食を破るのに必要な日数

包含/除外基準:

別項で言及

介入：

この研究における介入は、ラマダン中のインスリン投与とタイミングであり、評価される介入を除いて、すべての点で互いに類似している参加者の 2 つのグループを作成することによって評価されます。 参加者は、炭水化物の計算と消費された炭水化物に応じたインスリン投与量の調整について適切に訓練されたDAFNEの卒業生です。 コホート全体が同じインスリンレジメンを使用します。複数の毎日の注射 (MDI) と、同じモニタリング システムを使用したグルコースのモニタリング。フラッシュ グルコース モニタリング (FGM) システム: FreeStlye Libre (FSL) リーダーとセンサー、および FreeStyle 最適テスト ストリップまたはインスリン ポンプを使用した血糖の自己モニタリング (SMBG)。

帰無仮説は、断食ラマダン中の 1 型糖尿病患者において、イフタール時間と就寝時に摂取した基礎インスリンの間で低血糖の発生率に差がないというものです。

ラマダンワークショップ

DAFNE 構造化教育プログラムは、1 型糖尿病のライフステージにあるすべての被験者に実施されました。 その結果、被験者は炭水化物の計算に精通しており、食事をカバーするために必要な用量調整を認識しています。 それにもかかわらず、このワークショップには、伝統的なラマダンプレートの実際の食品モデルを備えた食品テーブルが含まれます. ワークショップには、ラマダン中の健康的な食習慣に関するアドバイスが含まれています。 DAFNE ラマダン プロトコルの一部である一般的な指示がすべての参加者に提供されます。

ラマダン訪問、毎日のメッセージ、電話

訪問：毎週または必要に応じて、FSLリーダーをアップロードし、調整のための腕の推奨事項を超えることなく用量を調整します. これは直接、またはクラウド経由で行うことができます。 毎日のメッセージ: 一日断食しましたか? いいえの場合、それは低血糖が原因でしたか? 低血糖を確認するために BG をチェックしましたか? 低血糖エピソードの毎日のカウント? すべて SMBG に確認されましたか? ブドウ糖センサーを装着し、少なくとも 8 時間ごとに読み取り値をスキャンしていますか? 通話: 参加者がメッセージに応答していない場合、通話が開始されます。 ラマダンの最終日にメッセージまたは電話をかけて、ラマダン後のインスリン投与とタイミングについて参加者に指示する必要があります

ラマダン後の訪問:

1. FSL リーダーのアップロード
2. 体重を含む身体検査が繰り返され、HbA1C、FBC、eGFRを伴うU＆E、完全な化学的検査、3か月以内の尿ACRを含む定期的な血液が再び収集されます
3. これにより、被験者の研究訪問が終了します

データ分析

統計分析の場合、これは両側の対応のない t 検定を使用して行うことができます。これは、さまざまな条件にあるさまざまな被験者の結果を比較しており、変化が時間の範囲内で上昇または下降する可能性があるためです。

毎日のアンケート、WhatsApp メッセージ、食事のログ、食事の写真などの遠隔監視データが収集され、分析のために Excel シートに追加されます。

FreeStlye libre ソフトウェアは、FSL リーダーのレポートとデータ エクスポートの読み取り値を抽出するために使用されます。 次の分析は、両方の腕と絶食したすべての日に実行されます。

1. グルコースの24時間の合計平均
2. 推定A1c
3. 4.0-10mmol/Lの範囲のパーセンテージ時間
4. 消費時間の割合 <4.0mmol/L
5. 費やされた時間の割合 >10mmol/L
6. 低血糖イベント
7. 低グルコース持続時間
8. 患者が報告した低血糖イベントの合計 (上記の遠隔監視データから) 一元配置分散分析 (ANOVA) で、α < 0.05 のすべてのグルコース範囲を超える時間のパーセンテージの平均を比較

研究成果の重要性

IDF-DAR ガイドラインでは、1 型糖尿病またはインスリン依存型 2 型糖尿病の患者のインスリン投与量を減らして、特に基礎インスリンのタイミングを変更することに加えて、特にイフタールの 3 ～ 4 時間前に低血糖を予防することを推奨しています。 DDI での DAFNE の以前の研究では、断食ラマダンでは、食事ボーラス インスリンを減らすことなく、バックグラウンドの基礎インスリンを大幅に減らす必要がないことが示されました (必要な場合は、ほとんど 5 ～ 10%)。 また、事前の教育と綿密な血糖モニタリングによる糖尿病のサポートがあれば、ラマダン中に低血糖のリスクが増加することはないと提唱しています. しかし、ラマダン中、特にイフタール後の食事の結果として、血糖値が高くなる傾向があるという重要な証拠があります. ガイドラインと現地の経験との間にコンセンサスはなく、ラマダン中の食行動の変化はインスリン必要量を変化させず、カーボカウントは安全なインスリンを提供するという仮説を立てたこの無作為化対照試験の実施を必要とするインスリン投与量のカットオフ削減についての証拠もありませんラマダン外と同様のラマダン中の投薬

倫理的配慮 インフォームド コンセント フォーム

参加者が保管し、書面によるインフォームドコンセントを求めるための患者情報シートを提供します。 3 部のコピーが配布されたことを記録します。

守秘義務

教材のすべてのハード コピーは、DDI の敷地内にある施錠されたキャビネットに保管されます。 被験者を特定できる情報は、調査が必要になった場合に備えて、研究チームと倫理委員会のみが利用できます。