Eine randomisierte Kontrollstudie bei Menschen mit Typ-1-Diabetes, die im Ramadan fasten: Spielt Insulin-Timing und -Dosis eine Rolle?

EINFÜHRUNG/HINTERGRUND

Diabetes und Ramadan (DAR) und die internationale IDF-Zusammenarbeit erstellten die IDF-DAR-Richtlinien, die praktische Empfehlungen für HCP enthalten, um Menschen mit Diabetes, die planen, den Ramadan zu fasten, besser zu behandeln. Das National Institute for Health and Clinical Excellence hat die Einführung strukturierter Schulungsprogramme empfohlen, um Einzelpersonen dabei zu helfen, ihr Wissen über Diabetes zu erweitern und ihre Behandlungstechniken zu verbessern. Das Aufklärungsprogramm muss sicherstellen, dass Patienten bestimmte Situationen wie Bewegung, Krankheit bewältigen können, die bis zum religiösen Fasten reichen sollten.

Wir haben ein 5-tägiges Bildungsprogramm entwickelt und eingeführt, das im Vereinigten Königreich für die Lieferung in Kuwait weit verbreitet ist. Der Kurs schult Erwachsene mit Typ-1-Diabetes im Vereinigten Königreich, um ihren Zustand mithilfe mehrerer Injektionen effektiver zu bewältigen. Als Teil unseres Kurses erhalten DAFNE-Absolventen jährlich eine spezielle Schulung zu Ramadan-Diabetes (getrennt vom 5-tägigen Hauptkurs), und alle DAFNE-Absolventen sind eingeladen. Während der 6-stündigen Sitzung holen wir die Ansichten der Patienten, ihre Fastenbereitschaft und eine Einführung in die spezifischen Lebensmittel ein, die üblicherweise während des Ramadan konsumiert werden. Persönliche Erfahrungen mit dem Fasten und aufgetretene Probleme werden gesammelt. Patienten, die fasten möchten und die wir für sicher halten, erhalten eine klare und praktische Anleitung zum sicheren Fasten während des Ramadan.

Aktuelle Lücken in der Literatur

Die meisten bisherigen Interventionsstudien wurden unter kontrollierten Bedingungen, mit einer kleinen Anzahl von Teilnehmern und mit einer kurzen Interventionsdauer durchgeführt, dh ohne engen Bezug zur Realität. Die Variabilität von Insulinregimen, Ernährungsgewohnheiten und körperlichen Aktivitätsniveaus sowie die Komplexität der Art und Weise, wie sie getestet werden, machen es schwierig, die individuellen Auswirkungen jeder Komponente auf die Diabetes-Ergebnisse zu identifizieren. Daher ist weitere Forschung erforderlich, um das derzeit verfügbare Wissen über die Behandlung von Diabetes und den damit verbundenen Komplikationen beim Fasten während des Ramadan zu erweitern. Wir glauben, dass große, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudien notwendig sind, um unser Verständnis der Auswirkungen des Fastens zu erweitern und Leitlinien unvoreingenommen zu bewerten. Weitere Untersuchungen zu den Auswirkungen des Fastens während des Ramadan auf sowohl hohe (gemessen an SMBG und HbA1C) als auch niedrige Glukosewerte (gemessen an der Häufigkeit von Hypoglykämien) sind erforderlich. Eine solide Bewertung evidenzbasierter Leitlinien wird zu nützlichen praktischen Hilfestellungen für Patienten führen, die trotz der zusätzlichen Belastung durch insulinbehandelten Diabetes religiösen Verpflichtungen nachkommen können. Diese Pilotstudie baut auf einem Aufklärungsprogramm, DAFNE, auf, das viele Elemente der flexiblen Ernährung und der Anpassung der Insulindosis umfasst, die es den Patienten ermöglichen sollen, sicher zu fasten.

Studienbegründung

Angenommene IDF-DAR-Richtlinien sind verfügbar, empfehlen jedoch eine signifikante Reduzierung der Insulindosen und eine Änderung des Zeitpunkts der Basalinsulingabe für MDI-Anwender. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Fasten das Risiko einer Hypoglykämie erhöht, und die Glukosewerte sind während des Ramadan aufgrund einer Verringerung der Insulindosen tendenziell höher.

Die Erfahrung lokaler DAFNE-Patienten mit dem Fasten während der letzten Jahre deutet darauf hin, dass keine signifikanten Änderungen der Insulindosen (geringfügige Reduzierungen der Basal- oder Bolusinsulindosen erforderlich waren) ohne die Notwendigkeit einer Änderung des Basalinsulin-Timings erfolgten, aber wir sind uns dessen nicht bewusst, ohne eine randomisierte Studie durchzuführen Kontrollstudie (RCT) zum Testen der DAFNE-Richtlinien im Vergleich zu den DAR-IDF-Richtlinien.

ZIELE / HYPOTHESE

Die primären Ziele dieser Studie sind die Beurteilung, ob die Insulindosen während des Ramadan reduziert und der Zeitpunkt geändert werden müssen und ob das Fasten das Risiko einer Hypoglykämie für Menschen mit T1DM erhöht, die den Ramadan fasten.

Hypothese:

Diese Studie stellte die Hypothese auf, dass sich das Timing der Insulindosis nicht ändert und dass Fasten das Risiko einer Hypoglykämie nicht erhöht.

METHODIK

Potenzielle Patienten werden über die DAFNE-Datenbank am DDI identifiziert. Kandidaten, die derzeit (FSL) verwenden und Insulin über (MDI) verabreichen, werden telefonisch kontaktiert und erhalten eine bedingte Teilnahme an der Studie. Diejenigen, die damit einverstanden sind, erhalten das Einwilligungsformular in der bevorzugten Sprache (Arabisch oder Englisch) und erhalten einen Termin für einen Studienbesuch. Dasselbe gilt für Benutzer von Insulinpumpen.

Studiendesign

Offene, randomisierte, kontrollierte Studie bei Menschen mit unkompliziertem T1DM Fasten während des Ramadan (1 Monat) zum Vergleich des Insulinmanagements gemäß den IDF-DAR-Richtlinien (IDF-DAR-Arm) und lokaler Erfahrung (DAFNE-Arm) mit der im Bereich verbrachten Zeit (TIR) ​​von 4-10 mmol/L und selbstberichtete hypoglykämische Episoden.

Primäres Ergebnis:

1. Prozentsatz TIR 4-10mmol/L
2. Rate der von den Teilnehmern selbst berichteten Hypoglykämien

Sekundäre Ergebnisse:

1. Prozent Zeit <4mmol/L
2. Prozent Zeit >10mmol/L
3. Anzahl der Sensoren, die hypoglykämische Ereignisse erkannt haben
4. Anzahl der Tage, die zum Fastenbrechen benötigt werden

Ein-/Ausschlusskriterien:

In separatem Abschnitt erwähnt

Intervention:

Die Intervention in dieser Studie ist die Insulindosierung und das Timing während des Ramadan und wird bewertet, indem zwei Gruppen von Teilnehmern gebildet werden, die sich in jeder Hinsicht ähnlich sind, mit Ausnahme der zu bewertenden Intervention. Bei den Teilnehmern handelt es sich um DAFNE-Absolventen, die im Kohlenhydratzählen und Anpassen der Insulindosis entsprechend den konsumierten Kohlenhydraten geschult wurden. Die gesamte Kohorte wird dasselbe Insulinregime verwenden; mehrfache tägliche Injektionen (MDI) und Überwachung der Glukose unter Verwendung derselben Überwachungssysteme; Flash-Glukoseüberwachungssystem (FGM): FreeStlye Libre (FSL) Lesegerät und Sensoren sowie Selbstüberwachung des Blutzuckers (SMBG) mit den FreeStyle Optimum-Teststreifen oder der Insulinpumpe.

Die Nullhypothese besagt, dass es bei Menschen mit T1DM während des Fastenmonats Ramadan keinen Unterschied in den Hypoglykämieraten zwischen Basalinsulin, das zur Iftar-Zeit eingenommen wird, und der Schlafenszeit gibt.

Ramadan-Workshop

Das strukturierte DAFNE-Schulungsprogramm wurde für alle Probanden in einer Phase ihres Lebens mit T1DM durchgeführt. Folglich sind die Probanden mit dem Zählen von Kohlenhydraten vertraut und wissen, welche Dosisanpassungen erforderlich sind, um ihre Mahlzeiten abzudecken. Nichtsdestotrotz wird dieser Workshop Essenstische mit echten Essensmodellen traditioneller Ramadan-Teller beinhalten. Der Workshop beinhaltet Ratschläge zu gesunden Essgewohnheiten während des Ramadan. Allen Teilnehmern, die Teil des DAFNE-Ramadan-Protokolls sind, werden allgemeine Anweisungen gegeben.

Ramadan-Besuche, tägliche Nachrichten und Anrufe

Besuche: Wöchentlich oder wann immer erforderlich, um das FSL-Lesegerät hochzuladen und die Dosis anzupassen, ohne die Armempfehlungen für Anpassungen zu überschreiten. Dies kann persönlich oder über die Cloud erfolgen Tägliche Nachrichten: Hast du den ganzen Tag gefastet? Wenn nein, lag es an einer Hypoglykämie, und haben Sie den BZ überprüft, um eine Hypoglykämie zu bestätigen? Tägliche Anzahl hypoglykämischer Episoden? Wurde alles mit SMBG bestätigt? Tragen Sie einen Glukosesensor und scannen Sie die Messwerte mindestens einmal alle 8 Stunden? Anrufe: Wenn der Teilnehmer keine Nachrichten beantwortet hat, werden Anrufe initiiert. Am letzten Tag des Ramadan sollte eine Nachricht oder ein Anruf erfolgen, um die Teilnehmer über die Insulindosierung und den Zeitplan nach dem Ramadan zu informieren

Besuch nach dem Ramadan:

1. Laden Sie den FSL-Reader hoch
2. Die körperliche Untersuchung wird wiederholt, einschließlich Gewicht und routinemäßiger Blutabnahme, einschließlich HbA1C, FBC, U&Es mit eGFR, vollständiger Chemie, Urin-ACR innerhalb von drei Monaten
3. Damit sind die Studienaufenthalte für das Fach abgeschlossen

DATENANALYSE

Für die statistische Analyse kann dies mit einem zweiseitigen ungepaarten t-Test erfolgen, da wir die Ergebnisse verschiedener Probanden vergleichen, die sich in unterschiedlichen Bedingungen befinden, und die Änderung im Zeitbereich steigen oder fallen kann.

Telemonitoring-Daten, einschließlich täglicher Fragebögen, WhatsApp-Nachrichten, Essensprotokolle und Bilder von Mahlzeiten, werden gesammelt und zur Analyse in eine Excel-Tabelle eingefügt.

FreeStlye libre-Software wird zum Extrahieren von Berichten und zum Datenexport von Messwerten von FSL-Lesegeräten verwendet. Die folgende Analyse wird für beide Arme und für alle nüchternen Tage durchgeführt:

1. Gesamtdurchschnitt von 24 Stunden Glukose
2. Geschätzter A1c
3. Prozentuale Zeit im Bereich von 4,0-10 mmol/l
4. Prozentsatz der aufgewendeten Zeit <4,0 mmol/L
5. Prozentsatz der aufgewendeten Zeit >10 mmol/L
6. Niedrige Glukose-Ereignisse
7. Niedrige Glukosedauer
8. Gesamtzahl der vom Patienten gemeldeten Hypoglykämie-Ereignisse (aus den oben erwähnten Telemonitoring-Daten) Einfache ANOVA zum Vergleich der Mittelwerte der prozentualen Zeit in allen oben genannten Glukosebereichen mit einem Alpha < 0,05

BEDEUTUNG DER FORSCHUNGSERGEBNISSE

Die IDF-DAR-Richtlinien empfehlen, die Insulindosis bei Menschen mit T1DM oder insulinabhängigem T2DM zu reduzieren, um Hypoglykämien vorzubeugen, insbesondere in den 3 bis 4 Stunden vor Iftar, zusätzlich zur Änderung des Basalinsulin-Timings. Frühere DAFNE-Arbeiten am DDI zeigten, dass das Fasten im Ramadan keine signifikante Reduzierung des Hintergrund-Basalinsulins (höchstens 5-10 %, falls erforderlich) ohne Reduzierung des Mahlzeit-Bolusinsulins erforderte. Es wird auch befürwortet, dass im Ramadan kein erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht, wenn dies mit Unterstützung von Diabetes mit vorheriger Aufklärung und engmaschiger Glukoseüberwachung durchgeführt wird. Es gibt jedoch signifikante Hinweise darauf, dass der Glukosespiegel während des Ramadan tendenziell höher ist, insbesondere nach dem Iftar, als Folge des Essverhaltens und höchstwahrscheinlich einer Reduzierung der Insulindosen gemäß den Richtlinien. Es gibt keinen Konsens zwischen Richtlinien und lokalen Erfahrungen und keine Beweise für die Cut-Off-Reduktion der Insulindosen, die die Durchführung dieser randomisierten Kontrollstudie erfordert, die die Hypothese aufstellt, dass die Änderung des Essverhaltens im Ramadan den Insulinbedarf nicht ändert und das Zählen von Kohlenhydraten sicheres Insulin liefert Dosierung während des Ramadan ähnlich wie außerhalb des Ramadan

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Formulare zur Einverständniserklärung

Wir geben dem Teilnehmer ein Patienteninformationsblatt, das er aufbewahren muss, und bitten ihn um eine schriftliche Einverständniserklärung. Wir werden dokumentieren, dass 3 Exemplare verteilt wurden: eines an den Teilnehmer, ein weiteres an seinen Arzt und eines für das Studienteam

VERTRAULICHKEIT

Alle Papierkopien des Studienmaterials werden in verschlossenen Schränken in den Räumlichkeiten des DDI aufbewahrt. Patientenidentifizierbare Informationen stehen nur dem Studienteam und der Ethikkommission zur Einsichtnahme zur Verfügung, falls dies erforderlich ist.