Um estudo de controle randomizado em pessoas com diabetes tipo 1 que jejuam no Ramadã: o tempo e a dose de insulina são importantes?

INTRODUÇÃO/CONTEXTO

A colaboração internacional Diabetes and Ramadan (DAR) e IDF criou as diretrizes IDF-DAR, que incluem as recomendações práticas para o HCP gerenciar melhor as pessoas com diabetes que planejam jejuar o Ramadã. O National Institute for Health and Clinical Excellence recomendou a implementação de programas de educação estruturados para ajudar os indivíduos a aprimorar seus conhecimentos sobre diabetes e melhorar suas técnicas de gerenciamento. O programa educacional precisa garantir que os pacientes possam lidar com situações específicas, como exercícios, doenças que devem se estender ao jejum religioso.

Desenvolvemos e adotamos um programa educacional de 5 dias amplamente utilizado no Reino Unido para entrega no Kuwait. O curso treina adultos com diabetes tipo 1 no Reino Unido para gerenciar sua condição de forma mais eficaz usando injeções múltiplas. Como parte de nosso curso, os graduados do DAFNE recebem anualmente uma sessão educacional específica sobre diabetes do Ramadã (separada do curso principal de 5 dias) e todos os graduados do DAFNE são convidados. Durante a sessão de 6 horas, buscamos a opinião dos pacientes, a vontade de jejuar e apresentamos os alimentos específicos comumente consumidos durante o Ramadã. Experiências pessoais anteriores de jejum e problemas encontrados são coletados. Os pacientes que pretendem jejuar e que consideramos seguros para fazê-lo recebem orientações claras e práticas sobre o jejum seguro durante o Ramadã.

Lacunas Atuais na Literatura

A maioria dos estudos de intervenção até o momento foi realizada em condições controladas, usando um pequeno número de participantes e com uma curta duração de intervenção, ou seja, não intimamente relacionada à vida real. A variabilidade dos regimes de insulina, padrões alimentares e níveis de atividade física e a complexidade das formas como são testados dificultam a identificação dos efeitos individuais de cada componente nos resultados do diabetes. Como resultado, mais pesquisas são necessárias para ajudar a expandir o conhecimento atualmente disponível sobre o manejo do diabetes e suas complicações associadas ao jejum durante o Ramadã. Acreditamos que grandes estudos randomizados e controlados de intervenção são necessários para ampliar nossa compreensão das implicações do jejum e avaliar a orientação sem viés. São necessárias mais pesquisas sobre o efeito do jejum durante o Ramadã tanto na glicose alta (medida por SMBG e HbA1C) quanto na baixa glicose (medida pela incidência de hipoglicemia). A avaliação robusta de diretrizes baseadas em evidências levará a assistência prática útil para pacientes que podem cumprir obrigações religiosas, apesar do fardo adicional do diabetes tratado com insulina. Este estudo piloto baseia-se em um programa educacional, DAFNE, que inclui muitos dos elementos de alimentação flexível e ajuste da dose de insulina, o que deve permitir que os pacientes jejuem com segurança.

Justificativa do estudo

As diretrizes IDF-DAR adotadas estão disponíveis, mas recomendam uma redução significativa nas doses de insulina e alteração no tempo de insulina basal para usuários de MDI. Não há evidências de que o jejum aumente o risco de hipoglicemia, e a glicemia tende a ser mais elevada durante o Ramadã, em decorrência da redução das doses de insulina.

A experiência do paciente DAFNE local com jejum durante os últimos anos aponta para nenhuma mudança significativa nas doses de insulina (pequenas reduções foram necessárias nas doses basais ou em bolus de insulina) sem a necessidade de alterar o tempo de insulina basal, no entanto, não temos conhecimento sem executar um estudo randomizado ensaio de controle (RCT) para testar as diretrizes DAFNE versus as diretrizes DAR-IDF.

OBJETIVOS / HIPÓTESE

Os objetivos primários deste estudo são avaliar se as doses de insulina requerem redução durante o Ramadã e mudança de horário e se o jejum aumenta o risco de hipoglicemia para pessoas com DM1 que jejuam no Ramadã.

Hipótese:

Este estudo hipotetizou que não há mudanças no tempo de dose de insulina e que o jejum não aumenta o risco de hipoglicemia.

METODOLOGIA

Os pacientes em potencial serão identificados por meio do banco de dados DAFNE no DDI. Os indivíduos candidatos que são usuários atuais de (FSL) e administram insulina via (MDI) serão contatados por telefone e receberão uma oferta de participação condicional no estudo. Aqueles que concordarem receberão o formulário de consentimento com o idioma de preferência (árabe ou inglês) e uma visita de estudo será agendada. O mesmo será feito para usuários de bombas de insulina.

Design de estudo

Ensaio controlado randomizado aberto em pessoas com DM1 não complicada em jejum durante o Ramadã (1 mês) comparando o gerenciamento de insulina de acordo com as diretrizes IDF-DAR (braço IDF-DAR) e experiência local (braço DAFNE), no tempo gasto no intervalo (TIR) ​​de 4-10 mmol/L e episódios autorrelatados de hipoglicemia.

Resultado primário:

1. Porcentagem TIR 4-10mmol/L
2. Taxa de hipoglicemia autorreferida pelos participantes

Resultados secundários:

1. Tempo percentual <4mmol/L
2. Porcentagem de tempo >10mmol/L
3. Número de sensores detectados eventos hipoglicêmicos
4. Número de dias necessários para quebrar o jejum

Critérios de inclusão/exclusão:

Mencionado em seção separada

Intervenção:

A intervenção neste estudo é a dosagem e tempo de insulina durante o Ramadã, e será avaliada criando dois grupos de participantes que são semelhantes entre si em todos os aspectos, exceto para a intervenção a ser avaliada. Os participantes serão graduados do DAFNE que foram devidamente treinados na contagem de carboidratos e ajuste das doses de insulina de acordo com os carboidratos consumidos. Toda a coorte usará o mesmo regime de insulina; injeções diárias múltiplas (MDI) e monitoramento de glicose usando os mesmos sistemas de monitoramento; Sistema flash de monitoramento de glicose (FGM): Leitor e sensores FreeStlye Libre (FSL) e automonitoramento de glicose no sangue (SMBG) usando as tiras de teste ideais FreeStyle ou bomba de insulina.

A hipótese nula é que não há diferença nas taxas de hipoglicemia entre a insulina basal tomada na hora do iftar versus a hora de dormir em pessoas com DM1 durante o jejum do Ramadã.

Workshop do Ramadã

O programa educacional estruturado DAFNE foi conduzido a todos os indivíduos em uma fase de sua vida com DM1. Consequentemente, os indivíduos estão familiarizados com a contagem de carboidratos e cientes dos ajustes de dose necessários para cobrir suas refeições. No entanto, este workshop incluirá tabelas de comida com modelos de comida real de pratos tradicionais do Ramadã. O workshop inclui conselhos sobre hábitos alimentares saudáveis ​​durante o Ramadã. Instruções gerais serão fornecidas a todos os participantes que fazem parte do protocolo DAFNE Ramadan.

Visitas do Ramadã, mensagens diárias e chamadas

Visitas: Semanalmente ou sempre que necessário, para carregar o leitor FSL e ajustar as doses sem cruzar as recomendações do braço para ajustes. Isso pode ser feito pessoalmente ou por meio da nuvem. Mensagens diárias: Você jejuou o dia inteiro? Se não, foi devido a hipoglicemia e você checou a glicemia para confirmar a hipoglicemia? Contagem diária de episódios de hipoglicemia? Foi tudo confirmado com SMBG? Você está usando um sensor de glicose e fazendo leituras pelo menos uma vez a cada 8 horas? Chamadas: Se o participante não estiver respondendo as mensagens, as chamadas serão iniciadas. Uma mensagem ou ligação deve ser realizada no último dia do Ramadã para instruir os participantes sobre a dosagem de insulina e o horário pós-Ramadã

Visita pós-Ramadã:

1. Carregar leitor FSL
2. O exame físico será repetido, incluindo o peso e o sangue de rotina será coletado novamente, incluindo HbA1C, hemograma completo, U&Es com eGFR, química completa, urina ACR dentro de três meses
3. Isto irá concluir as visitas de estudo para o assunto

ANÁLISE DE DADOS

Para análise estatística, isso pode ser feito usando o teste t não pareado bicaudal, pois estamos comparando resultados de diferentes indivíduos que estão em condições diferentes e a mudança pode aumentar ou diminuir no intervalo de tempo.

Dados de telemonitoramento, incluindo questionários diários, mensagens de WhatsApp, registros de comida e fotos de refeições, serão coletados e adicionados a uma planilha Excel para análise.

O software FreeStlye libre será usado para extrair relatórios e leituras de exportação de dados de leitores FSL. A seguinte análise será realizada para ambos os braços e para todos os dias de jejum:

1. Média total de 24 horas de glicose
2. A1c estimado
3. Porcentagem de tempo na faixa de 4,0-10mmol/L
4. Porcentagem de tempo gasto <4,0mmol/L
5. Porcentagem de tempo gasto >10mmol/L
6. Eventos de glicose baixa
7. Duração da glicose baixa
8. Total de eventos de hipoglicemia relatados pelo paciente (dos dados de telemonitoramento mencionados acima) ANOVA de uma via para comparar as médias de tempo percentual em todas as faixas de glicose acima com um alfa <0,05

IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS DA PESQUISA

As diretrizes do IDF-DAR recomendam a redução das doses de insulina em pessoas com DM1 ou DM2 dependentes de insulina para prevenir a hipoglicemia, especialmente nas 3 a 4 horas anteriores ao iftar, além de alterar o tempo de insulina basal. O trabalho anterior do DAFNE na DDI demonstrou que o jejum do Ramadã não exigia uma redução significativa da insulina basal basal (mais de 5-10%, se necessário) sem redução da insulina em bolus de refeição. Ele também defende que não há risco aumentado de hipoglicemia no Ramadã se feito com o apoio do diabetes com educação prévia e monitoramento rigoroso da glicose. No entanto, há evidências significativas de que a glicose tende a ser mais alta durante o Ramadã, especialmente após o iftar, como resultado do comportamento alimentar de banquetes e provavelmente uma redução nas doses de insulina de acordo com as diretrizes. Não há consenso entre as diretrizes e a experiência local e nenhuma evidência sobre a redução de corte nas doses de insulina, o que requer a execução deste estudo de controle randomizado que levantou a hipótese de que a mudança no comportamento alimentar no Ramadã não altera a necessidade de insulina e a contagem de carboidratos fornecerá insulina segura dosagem durante o Ramadã semelhante à fora do Ramadã

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Formulários de Consentimento Informado

Forneceremos uma folha de informações do paciente para o participante manter e solicitar o consentimento informado por escrito. Documentaremos que 3 cópias foram distribuídas: uma para o participante, outra para seu médico e uma para a equipe do estudo

CONFIDENCIALIDADE

Todas as cópias impressas de qualquer material de estudo serão mantidas em armários trancados nas dependências da DDI. As informações de identificação do sujeito estarão disponíveis apenas para a equipe do estudo e o comitê de ética para inspeção, caso isso seja necessário.