Uno studio di controllo randomizzato su persone con diabete di tipo 1 che digiuneranno il Ramadan: i tempi e la dose dell'insulina sono importanti?

INTRODUZIONE/INTRODUZIONE

Diabete e Ramadan (DAR) e la collaborazione internazionale IDF hanno creato le linee guida IDF-DAR che includono le raccomandazioni pratiche per gli operatori sanitari per gestire meglio le persone con diabete che intendono digiunare il Ramadan. Il National Institute for Health and Clinical Excellence ha raccomandato l'implementazione di programmi educativi strutturati per aiutare le persone a migliorare le loro conoscenze sul diabete e migliorare le loro tecniche di gestione. Il programma educativo deve garantire che i pazienti possano far fronte a situazioni specifiche come l'esercizio fisico, la malattia che dovrebbe estendersi al digiuno religioso.

Abbiamo sviluppato e adottato un programma educativo di 5 giorni ampiamente utilizzato nel Regno Unito per la consegna in Kuwait. Il corso addestra gli adulti con diabete di tipo 1 nel Regno Unito a gestire la loro condizione in modo più efficace utilizzando più iniezioni. Come parte del nostro corso, i laureati DAFNE ricevono ogni anno una sessione educativa specifica sul diabete del Ramadan (separata dal corso principale di 5 giorni) e tutti i laureati DAFNE sono invitati. Durante la sessione di 6 ore, cerchiamo le opinioni dei pazienti, la volontà di digiunare e l'introduzione al cibo specifico comunemente consumato durante il Ramadan. Vengono raccolte precedenti esperienze personali di digiuno e problemi incontrati. I pazienti che intendono digiunare e che riteniamo sicuri di intraprendere questo, ricevono una guida chiara e pratica sul digiuno sicuro durante il Ramadan.

Lacune attuali nella letteratura

La maggior parte degli studi di intervento fino ad oggi sono stati eseguiti in condizioni controllate, utilizzando un piccolo numero di partecipanti e con una breve durata dell'intervento, cioè non strettamente correlato alla vita reale. La variabilità dei regimi insulinici, dei modelli dietetici e dei livelli di attività fisica e la complessità dei modi in cui vengono testati rendono difficile identificare gli effetti individuali di ciascun componente sugli esiti del diabete. Di conseguenza, sono necessarie ulteriori ricerche per aiutare ad ampliare le conoscenze attualmente disponibili sulla gestione del diabete e delle sue complicanze associate durante il digiuno durante il Ramadan. Riteniamo che siano necessari studi di intervento ampi, randomizzati e controllati per ampliare la nostra comprensione delle implicazioni del digiuno e valutare la guida senza pregiudizi. Sono necessarie ulteriori ricerche sull'effetto del digiuno durante il Ramadan sia sulla glicemia alta (misurata da SMBG e HbA1C) che bassa (misurata dall'incidenza dell'ipoglicemia). Una solida valutazione delle linee guida basate sull'evidenza porterà a un'utile assistenza pratica per i pazienti che possono adempiere agli obblighi religiosi nonostante l'onere aggiuntivo del diabete trattato con insulina. Questo studio pilota si basa su un programma educativo, DAFNE, che include molti degli elementi di alimentazione flessibile e aggiustamento della dose di insulina che dovrebbero consentire ai pazienti di digiunare in sicurezza.

Razionale dello studio

Sono disponibili linee guida IDF-DAR adottate, ma raccomandano una riduzione significativa delle dosi di insulina e una modifica dei tempi dell'insulina basale per gli utilizzatori di MDI. Non ci sono prove che il digiuno aumenti il ​​rischio di ipoglicemia e il glucosio tende ad essere più alto durante il Ramadan, come risultato di una riduzione delle dosi di insulina.

L'esperienza del paziente DAFNE locale con il digiuno negli ultimi anni indica che non ci sono stati cambiamenti significativi nelle dosi di insulina (sono state necessarie riduzioni minori nelle dosi di insulina basale o in bolo) senza la necessità di modificare i tempi dell'insulina basale, tuttavia non siamo a conoscenza senza eseguire uno studio randomizzato studio di controllo (RCT) per testare le linee guida DAFNE rispetto alle linee guida DAR-IDF.

OBIETTIVI / IPOTESI

Gli obiettivi primari di questo studio sono valutare se le dosi di insulina richiedono una riduzione durante il Ramadan e il cambiamento dei tempi e se il digiuno aumenta il rischio di ipoglicemia per le persone con T1DM che digiunano il Ramadan.

Ipotesi:

Questo studio non ha ipotizzato cambiamenti nella tempistica della dose di insulina e il digiuno non aumenta il rischio di ipoglicemia.

METODOLOGIA

I potenziali pazienti saranno identificati tramite il database DAFNE presso DDI. I soggetti candidati che sono attuali utilizzatori di (FSL) e somministrano insulina tramite (MDI) saranno contattati telefonicamente e verrà offerta la partecipazione condizionata allo studio. Ai graditi verrà consegnato il modulo di consenso con la lingua preferita (arabo o inglese) e sarà programmata una visita di studio. Lo stesso sarà fatto per gli utilizzatori di microinfusori.

Progettazione dello studio

Studio controllato randomizzato in aperto su persone con T1DM a digiuno non complicato durante il Ramadan (1 mese) che ha confrontato la gestione dell'insulina secondo le linee guida IDF-DAR (braccio IDF-DAR) e l'esperienza locale (braccio DAFNE), sul tempo trascorso nell'intervallo (TIR) ​​di 4-10 mmol/L ed episodi auto-riferiti di ipoglicemia.

Il risultato principale:

1. Percentuale TIR 4-10mmol/L
2. Tasso di ipoglicemia auto-riferita dai partecipanti

Risultati secondari:

1. Percentuale di tempo <4mmol/L
2. Percentuale di tempo >10mmol/L
3. Numero di sensori rilevati eventi ipoglicemici
4. Numero di giorni necessari per rompere il digiuno

Criteri di inclusione/esclusione:

Citato in sezione separata

Intervento:

L'intervento in questo studio è il dosaggio e la tempistica dell'insulina durante il Ramadan, e sarà valutato creando due gruppi di partecipanti simili tra loro sotto tutti gli aspetti, tranne che per l'intervento da valutare. I partecipanti saranno laureati DAFNE che sono stati adeguatamente formati sul conteggio dei carboidrati e sull'adeguamento delle dosi di insulina in base ai carboidrati consumati. L'intera coorte utilizzerà lo stesso regime insulinico; iniezioni multiple giornaliere (MDI) e monitoraggio del glucosio utilizzando gli stessi sistemi di monitoraggio; Sistema flash di monitoraggio della glicemia (FGM): lettore e sensori FreeStlye Libre (FSL) e automonitoraggio della glicemia (SMBG) utilizzando le strisce reattive ottimali FreeStyle o la pompa per insulina.

L'ipotesi nulla è che non vi sia alcuna differenza nei tassi di ipoglicemia tra l'insulina basale assunta all'ora dell'iftar rispetto all'ora di coricarsi nelle persone con T1DM durante il digiuno del Ramadan.

Laboratorio del Ramadan

Il programma di educazione strutturata DAFNE è stato condotto a tutti i soggetti in una fase della loro vita con T1DM. Di conseguenza, i soggetti hanno familiarità con il conteggio dei carboidrati e sono consapevoli degli aggiustamenti della dose necessari per coprire i loro pasti. Tuttavia, questo workshop includerà tavole di cibo con modelli di cibi reali di piatti tradizionali del Ramadan. Il workshop include consigli su sane abitudini alimentari durante il Ramadan. Istruzioni generali saranno fornite a tutti i partecipanti che fanno parte del protocollo DAFNE Ramadan.

Visite del Ramadan, messaggi giornalieri e chiamate

Visite: settimanali o quando richiesto, per caricare il lettore FSL e regolare le dosi senza incrociare le raccomandazioni del braccio per gli aggiustamenti. Questo può essere fatto di persona o tramite il cloud Messaggi giornalieri: hai digiunato tutto il giorno? Se no, era dovuto all'ipoglicemia e hai controllato la glicemia per confermare l'ipoglicemia? Conteggio giornaliero degli episodi ipoglicemici? È stato tutto confermato con SMBG? Indossi un sensore di glucosio e stai scansionando le letture almeno una volta ogni 8 ore? Chiamate: se il partecipante non rispondeva ai messaggi, verranno avviate le chiamate. Un messaggio o una chiamata dovrebbe essere eseguito nell'ultimo giorno del Ramadan per istruire i partecipanti sul dosaggio dell'insulina e sui tempi post-Ramadan

Visita dopo il Ramadan:

1. Carica lettore FSL
2. L'esame obiettivo verrà ripetuto, incluso il peso e il sangue di routine verrà nuovamente raccolto, inclusi HbA1C, FBC, U&E con eGFR, chimica completa, ACR delle urine entro tre mesi
3. Questo concluderà le visite di studio per il soggetto

ANALISI DEI DATI

Per l'analisi statistica, questo può essere fatto utilizzando il t-test non accoppiato a due code poiché stiamo confrontando i risultati di soggetti diversi che si trovano in condizioni diverse e il cambiamento può aumentare o diminuire nel tempo nell'intervallo.

I dati di telemonitoraggio inclusi questionari giornalieri, messaggi WhatsApp, registri alimentari e immagini dei pasti verranno raccolti e aggiunti a un foglio Excel per l'analisi.

Il software FreeStlye libre verrà utilizzato per estrarre i rapporti e le letture di esportazione dei dati dei lettori FSL. Verranno effettuate le seguenti analisi per entrambe le braccia e per tutti i giorni di digiuno:

1. Media totale di 24 ore di glucosio
2. A1c stimato
3. Percentuale di tempo nel range 4.0-10mmol/L
4. Percentuale di tempo trascorso <4,0mmol/L
5. Percentuale di tempo trascorso >10mmol/L
6. Eventi di ipoglicemia
7. Bassa durata del glucosio
8. Totale eventi di ipoglicemia riportati dal paziente (dai dati di telemonitoraggio sopra menzionati) ANOVA unidirezionale per confrontare le medie del tempo percentuale in tutti gli intervalli glicemici sopra con un alfa <0,05

IMPORTANZA DEI RISULTATI DELLA RICERCA

Le linee guida IDF-DAR raccomandano di ridurre le dosi di insulina nelle persone con T1DM o T2DM insulino-dipendente per prevenire l'ipoglicemia, specialmente nelle 3-4 ore prima dell'iftar, oltre a modificare i tempi di insulina basale. Il precedente lavoro di DAFNE presso il DDI ha dimostrato che il digiuno durante il Ramadan non richiedeva una riduzione significativa dell'insulina basale di base (quasi il 5-10% se necessario) senza una riduzione dell'insulina in bolo pasto. Sostiene inoltre che non vi è alcun aumento del rischio di ipoglicemia durante il Ramadan se fatto con il supporto del diabete con un'istruzione precedente e un attento monitoraggio del glucosio. Tuttavia, ci sono prove significative che il glucosio tende ad essere più alto durante il Ramadan, specialmente dopo l'iftar, come risultato del comportamento alimentare e molto probabilmente di una riduzione delle dosi di insulina come da linee guida. Non c'è consenso tra le linee guida e l'esperienza locale e nessuna prova sulla riduzione del cut-off delle dosi di insulina che richiede l'esecuzione di questo studio di controllo randomizzato che ha ipotizzato che il cambiamento nel comportamento alimentare durante il Ramadan non modifichi il fabbisogno di insulina e il conteggio dei carboidrati fornirà insulina sicura dosaggio durante il Ramadan simile a quello al di fuori del Ramadan

CONSIDERAZIONI ETICHE Moduli di consenso informato

Forniremo una scheda informativa del paziente affinché il partecipante conservi e richieda il consenso informato scritto. Documenteremo che sono state distribuite 3 copie: una al partecipante, un'altra al suo medico e una per il gruppo di studio

RISERVATEZZA

Tutte le copie cartacee di qualsiasi materiale di studio saranno conservate in armadi chiusi a chiave nei locali di DDI. Le informazioni di identificazione del soggetto saranno disponibili solo per il team di studio e il comitato etico per l'ispezione nel caso in cui ciò si renda necessario.