Ett randomiserat kontrollförsök hos personer med typ 1-diabetes som fastar Ramadan: Spelar insulintimning och -dos någon roll?

INTRODUKTION/BAKGRUND

Diabetes och Ramadan (DAR) och IDFs internationella samarbete skapade IDF-DAR-riktlinjerna som inkluderar praktiska rekommendationer för HCP för att bättre hantera personer med diabetes som planerar att fasta Ramadan. National Institute for Health and Clinical Excellence har rekommenderat genomförande av strukturerade utbildningsprogram för att hjälpa individer att förbättra sin kunskap om diabetes och förbättra sina hanteringstekniker. Utbildningsprogrammet måste säkerställa att patienter kan klara av specifika situationer som träning, sjukdom som bör sträcka sig till religiös fasta.

Vi har utvecklat och antagit ett 5-dagars utbildningsprogram som ofta används i Storbritannien för leverans i Kuwait. Kursen utbildar vuxna med typ 1-diabetes i Storbritannien för att hantera sitt tillstånd mer effektivt genom att använda flera injektioner. Som en del av vår kurs får DAFNE-examinerade årliga Ramadan-diabetes utbildningsspecifika sessioner (separat från den huvudsakliga 5-dagarskursen) och alla DAFNE-examinerade är inbjudna. Under den 6 timmar långa sessionen söker vi patienters åsikter, vilja att fasta och introducerade till den specifika mat som vanligtvis konsumeras under Ramadan. Tidigare personliga erfarenheter av fasta och problem som uppstått samlas in. Patienter som har för avsikt att fasta och som vi anser vara trygga att genomföra detta, får tydlig och praktisk vägledning om säker fasta under Ramadan.

Aktuella luckor i litteraturen

De flesta hittillsvarande interventionsstudier har utförts under kontrollerade förhållanden, med ett litet antal deltagare och med kort varaktighet av interventionen, dvs inte nära relaterade till verkligheten. Variabiliteten av insulinkurer, kostmönster och fysiska aktivitetsnivåer och komplexiteten i sätten de testas på gör det svårt att identifiera de individuella effekterna av varje komponent på diabetesresultaten. Som ett resultat av detta behövs ytterligare forskning för att hjälpa till att utöka den för närvarande tillgängliga kunskapen om hantering av diabetes och dess associerade komplikationer vid fasta under Ramadan. Vi tror att stora, randomiserade, kontrollerade interventionsstudier är nödvändiga för att bredda vår förståelse av implikationerna av fasta och utvärdera vägledning utan partiskhet. Ytterligare forskning om effekten av fasta under ramadan på både hög (mätt med SMBG och HbA1C) och låg glukos (mätt med förekomst av hypoglykemi) krävs. Robust utvärdering av evidensbaserade riktlinjer kommer att leda till användbar praktisk hjälp för patienter som kan uppfylla religiösa skyldigheter trots den extra bördan av insulinbehandlad diabetes. Denna pilotstudie bygger på ett utbildningsprogram, DAFNE, som inkluderar många av delarna av flexibelt ätande och insulindosjustering som bör tillåta patienter att fasta säkert.

Studiens motivering

Antagna IDF-DAR-riktlinjer finns tillgängliga men rekommenderar en betydande minskning av insulindoserna och ändring av tidpunkten för basalinsulin för MDI-användare. Det finns inga bevis för att fasta ökar risken för hypoglykemi, och glukos tenderar att vara högre under ramadan, som ett resultat av en minskning av insulindoserna.

Lokala DAFNE-patienters erfarenhet av att fasta under de senaste åren pekar mot att inga signifikanta förändringar i insulindoser (mindre minskningar behövdes i basal- eller bolusinsulindoser) utan behov av en förändring av basalinsulintidpunkten, men vi är inte medvetna om utan att köra en randomiserad kontrollförsök (RCT) för att testa DAFNE:s riktlinjer kontra DAR-IDF:s riktlinjer.

MÅL / HYPOTES

De primära syftena med denna studie är att bedöma om insulindoserna kräver minskning under Ramadan och ändrad tidpunkt och om fasta ökar risken för hypoglykemi för personer med T1DM som fastar Ramadan.

Hypotes:

Denna studie antog inga förändringar i insulindostiden och fasta ökar inte risken för hypoglykemi.

METODIK

Potentiella patienter kommer att identifieras via DAFNE-databasen vid DDI. Kandidatpersoner som är nuvarande användare av (FSL) och administrerar insulin via (MDI) kommer att kontaktas per telefon och kommer att erbjudas villkorligt deltagande i studien. De som accepterar kommer att få samtyckesformuläret med det föredragna språket (arabiska eller engelska) och kommer att schemaläggas för ett studiebesök. Samma sak kommer att göras för användare av insulinpump.

Studera design

Open-label randomiserad kontrollerad studie på personer med okomplicerad T1DM fastande under Ramadan (1 månad) som jämför insulinhantering enligt IDF-DAR-riktlinjer (IDF-DAR-armen) och lokal erfarenhet (DAFNE-armen), på tid som spenderas inom intervallet (TIR) ​​av 4-10 mmol/L, och hypoglykemiska självrapporterade episoder.

Primärt resultat:

1. Procent TIR 4-10mmol/L
2. Frekvens av självrapporterad hypoglykemi av deltagare

Sekundära resultat:

1. Procenttid <4mmol/L
2. Procenttid >10mmol/L
3. Antal sensorer detekterade hypoglykemiska händelser
4. Antal dagar som behövs för att bryta fastan

Kriterier för inkludering/uteslutning:

Omnämns i separat avsnitt

Intervention:

Interventionen i denna studie är insulindosering och timing under Ramadan, och den kommer att bedömas genom att skapa två grupper av deltagare som liknar varandra i alla avseenden, förutom den intervention som ska bedömas. Deltagarna kommer att vara DAFNE-examinerade som tränats ordentligt i att räkna kolhydrater och justera insulindoserna enligt de kolhydrater som konsumeras. Hela kohorten kommer att använda samma insulinkur; flera dagliga injektioner (MDI) och övervakning av glukos med samma övervakningssystem; flash-glukosövervakningssystem (FGM): FreeStlye Libre (FSL) läsare och sensorer, och självövervakning av blodsocker (SMBG) med FreeStyle optimum teststickor eller insulinpump.

Nollhypotesen är att det inte finns någon skillnad i frekvensen av hypoglykemi mellan basalinsulin som tas vid iftar-tid och läggdags hos personer med T1DM under fastande Ramadan.

Ramadan workshop

DAFNEs strukturerade utbildningsprogram genomfördes för alla ämnen i ett skede av deras liv med T1DM. Följaktligen är försökspersonerna bekanta med kolhydraträkning och medvetna om dosjusteringar som behövs för att täcka deras måltider. Ändå kommer denna workshop att innehålla matbord med riktiga matmodeller av traditionella ramadantallrikar. Workshopen innehåller råd om hälsosamma matvanor under Ramadan. Allmänna instruktioner kommer att ges till alla deltagare som är en del av DAFNE Ramadan-protokollet.

Ramadanbesök, dagliga meddelanden och samtal

Besök: Varje vecka eller när det behövs, för att ladda upp FSL-läsare och justera doser utan att korsa armens rekommendationer för justeringar. Detta kan göras personligen eller via molnet. Dagliga meddelanden: Fastade du hela dagen? Om nej, berodde det på hypoglykemi, och kollade du blodsocker för att bekräfta hypoglykemi? Dagligt antal hypoglykemiska episoder? Var allt bekräftat med SMBG? Har du på dig en glukossensor och skannar avläsningar minst en gång var 8:e timme? Samtal: Om deltagaren inte svarade på meddelanden kommer samtal att initieras. Ett meddelande eller samtal bör göras under den sista dagen av Ramadan för att instruera deltagarna om insulindosering och tidpunkt efter Ramadan

Besök efter Ramadan:

1. Ladda upp FSL-läsare
2. Fysisk undersökning kommer att upprepas, inklusive vikt och rutinblod kommer att samlas in igen inklusive HbA1C, FBC, U&E med eGFR, full kemi, urin ACR inom tre månader
3. Detta avslutar studiebesöken för ämnet

DATAANALYS

För statistisk analys kan detta göras med hjälp av tvåsidigt oparat t-test eftersom vi jämför resultat från olika försökspersoner som är i olika förhållanden och förändringen kan vara en ökning eller minskning i tid inom intervallet.

Teleövervakningsdata inklusive dagliga frågeformulär, WhatsApp-meddelanden, matloggar och måltidsbilder kommer att samlas in och läggas till i ett excelark för analys.

FreeStlye libre programvara kommer att användas för att extrahera rapporter och dataexport avläsningar av FSL-läsare. Följande analys kommer att utföras för båda armarna och för alla fastadagar:

1. Totalt genomsnitt av 24 timmars glukos
2. Beräknad A1c
3. Procentuell tid inom intervallet 4,0-10mmol/L
4. Procentuell spenderad tid <4,0mmol/L
5. Procent av tid >10mmol/L
6. Låg glukoshändelser
7. Låg glukosvaraktighet
8. Totalt antal patientrapporterade hypoglykemihändelser (från teleövervakningsdata som nämnts ovan) Envägs ANOVA för att jämföra medel för procentuell tid i alla ovanstående glukosintervall med en alfa <0,05

FORSKNINGSRESULTATENS VIKTIGHET

IDF-DAR-riktlinjer rekommenderar att man minskar insulindoserna hos personer med T1DM eller insulinberoende T2DM för att förhindra hypoglykemi, särskilt under de 3 till 4 timmarna före iftar, förutom att ändra basalinsulintiden. DAFNEs tidigare arbete vid DDI visade att fasta Ramadan inte krävde en signifikant minskning av bakgrundsbasalinsulin (de flesta 5-10 % vid behov) utan minskning av måltidsbolusinsulin. Den förespråkar också att det inte finns någon ökad risk för hypoglykemi under Ramadan om det görs med stöd av diabetes med tidigare utbildning och noggrann glukosövervakning. Det finns dock betydande bevis för att glukos tenderar att vara högre under Ramadan, särskilt efter iftar, som ett resultat av att äta festbeteende och troligen en minskning av insulindoserna enligt riktlinjerna. Det finns ingen konsensus mellan riktlinjer och lokala erfarenheter och inga bevis för minskningen av insulindoser som kräver att denna randomiserade kontrollstudie genomförs som antog att förändringen i ätbeteendet under Ramadan inte förändrar insulinbehovet och kolhydraträkning kommer att ge säkert insulin dosering under Ramadan liknande den utanför Ramadan

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Formular för informerat samtycke

Vi kommer att ge ett patientinformationsblad som deltagaren kan behålla och be om skriftligt informerat samtycke. Vi kommer att dokumentera att 3 exemplar har delats ut: en till deltagaren, en annan till hans/hennes läkare och en till studiegruppen

KONFIDENTIALITET

Alla papperskopior av eventuellt studiematerial kommer att förvaras i låsta skåp i DDI:s lokaler. Ämnesidentifierbar information kommer endast att vara tillgänglig för studiegruppen och etikkommittén för inspektion om detta skulle bli nödvändigt.