Et randomiseret kontrolforsøg hos mennesker med type 1-diabetes, som vil faste Ramadan: Betyder insulintiming og -dosis?

INTRODUKTION/BAGGRUND

Diabetes og Ramadan (DAR) og IDFs internationale samarbejde skabte IDF-DAR-retningslinjerne, som omfatter de praktiske anbefalinger til HCP til bedre at håndtere mennesker med diabetes, der planlægger at faste Ramadan. National Institute for Health and Clinical Excellence har anbefalet implementering af strukturerede uddannelsesprogrammer for at hjælpe enkeltpersoner med at forbedre deres viden om diabetes og forbedre deres håndteringsteknikker. Uddannelsesprogrammet skal sikre, at patienter kan klare specifikke situationer såsom motion, sygdom, der bør strække sig til religiøs faste.

Vi har udviklet og vedtaget et 5-dages uddannelsesprogram, der er meget brugt i Storbritannien til levering i Kuwait. Kurset træner voksne med type 1-diabetes i Storbritannien til at håndtere deres tilstand mere effektivt ved hjælp af flere injektioner. Som en del af vores kursus modtager DAFNE-kandidater årlige Ramadan-diabetes-uddannelsesspecifikke sessioner (adskilt fra det primære 5-dages kursus), og alle DAFNE-kandidater er inviteret. I løbet af den 6 timer lange session søger vi patienternes synspunkter, vilje til at faste og introduceret til den specifikke mad, der almindeligvis indtages under ramadanen. Tidligere personlige erfaringer med faste og opståede problemer indsamles. Patienter, der har til hensigt at faste, og som vi anser for sikre til at foretage dette, får klar og praktisk vejledning om sikker faste under ramadanen.

Aktuelle huller i litteraturen

De fleste hidtidige interventionsstudier er blevet udført under kontrollerede forhold, med et lille antal deltagere og med en kort interventionsvarighed, dvs. ikke tæt relateret til det virkelige liv. Variabiliteten af ​​insulinkure, kostmønstre og fysiske aktivitetsniveauer og kompleksiteten af ​​måder, hvorpå de testes, gør det vanskeligt at identificere de individuelle effekter af hver komponent på diabetesresultater. Som følge heraf er der behov for yderligere forskning for at hjælpe med at udvide den aktuelt tilgængelige viden om håndtering af diabetes og dens tilknyttede komplikationer ved faste under ramadanen. Vi mener, at store, randomiserede, kontrollerede interventionsforsøg er nødvendige for at udvide vores forståelse af implikationerne af faste og evaluere vejledning uden bias. Yderligere forskning i effekten af ​​faste under ramadanen på både høj (målt ved SMBG og HbA1C) og lav glucose (målt ved forekomsten af ​​hypoglykæmi) er påkrævet. Robust evaluering af evidensbaserede retningslinjer vil føre til nyttig praktisk bistand til patienter, der kan opfylde religiøse forpligtelser på trods af den ekstra byrde af insulinbehandlet diabetes. Denne pilotundersøgelse bygger på et uddannelsesprogram, DAFNE, som omfatter mange af elementerne i fleksibel spisning og insulindosisjustering, som skulle give patienterne mulighed for at faste sikkert.

Studiets begrundelse

Vedtagne IDF-DAR-retningslinjer er tilgængelige, men anbefaler en betydelig reduktion i insulindoser og ændring af timingen af ​​basal insulin til MDI-brugere. Der er ingen evidens for, at faste øger risikoen for hypoglykæmi, og glukose har en tendens til at være højere under ramadanen, som følge af en reduktion i insulindoser.

Lokale DAFNE-patienters erfaring med faste i de seneste år peger i retning af, at der ikke er væsentlige ændringer i insulindoser (mindre reduktioner var nødvendige i basal- eller bolusinsulindoser) uden behov for ændring af basalinsulin-timing, men vi er ikke klar over uden at køre en randomiseret kontrolforsøg (RCT) for at teste DAFNE retningslinjer versus DAR-IDF retningslinjer.

MÅL / HYPOTESE

De primære formål med denne undersøgelse er at vurdere, om insulindoser kræver reduktion under Ramadan og ændring af timing, og om faste øger risikoen for hypoglykæmi for personer med T1DM, der faster Ramadan.

Hypotese:

Denne undersøgelse antog ingen ændringer i insulindosistiming, og faste øger ikke risikoen for hypoglykæmi.

METODOLOGI

Potentielle patienter vil blive identificeret via DAFNE-databasen hos DDI. Kandidater, der er nuværende brugere af (FSL) og administrerer insulin via (MDI), vil blive kontaktet telefonisk og vil blive tilbudt betinget deltagelse i undersøgelsen. De, der er indforståede, får givet samtykkeformularen med det foretrukne sprog (arabisk eller engelsk) og vil blive planlagt til et studiebesøg. Det samme vil blive gjort for insulinpumpebrugere.

Studere design

Åbent, randomiseret kontrolleret forsøg med personer med ukompliceret T1DM fastende under ramadanen (1 måned), der sammenligner insulinbehandling i henhold til IDF-DAR-retningslinjer (IDF-DAR-arm) og lokal erfaring (DAFNE-arm), på tid brugt inden for rækkevidde (TIR) ​​af 4-10 mmol/L og hypoglykæmiske selvrapporterede episoder.

Primært resultat:

1. Procent TIR 4-10mmol/L
2. Hyppighed af selvrapporteret hypoglykæmi af deltagere

Sekundære resultater:

1. Procent af tid <4mmol/L
2. Procent af tid >10mmol/L
3. Antal sensorer registreret hypoglykæmiske hændelser
4. Antal dage, der skal til for at bryde fasten

Inklusions-/ekskluderingskriterier:

Nævnt i særskilt afsnit

Intervention:

Interventionen i denne undersøgelse er insulindosering og timing under ramadanen, og den vil blive vurderet ved at skabe to grupper af deltagere, der ligner hinanden på alle måder, undtagen til den intervention, der skal vurderes. Deltagerne vil være DAFNE-kandidater, som er blevet trænet ordentligt i at tælle kulhydrater og justere insulindoser i henhold til de forbrugte kulhydrater. Hele kohorten vil bruge den samme insulinkur; flere daglige injektioner (MDI) og overvågning af glukose ved hjælp af de samme overvågningssystemer; flash-glukosemonitoreringssystem (FGM): FreeStlye Libre (FSL)-læser og sensorer og selvovervågning af blodsukker (SMBG) ved hjælp af FreeStyle optimum-teststrimler eller insulinpumpe.

Nulhypotesen er, at der ikke er nogen forskel i forekomsten af ​​hypoglykæmi mellem basal insulin taget på iftar tidspunkt versus sengetid hos personer med T1DM under fastende Ramadan.

Ramadan workshop

DAFNE strukturerede uddannelsesprogram blev gennemført for alle fag i en fase af deres liv med T1DM. Som følge heraf er forsøgspersonerne fortrolige med kulhydrattælling og opmærksomme på dosisjusteringer, der er nødvendige for at dække deres måltider. Ikke desto mindre vil denne workshop omfatte madborde med rigtige madmodeller af traditionelle ramadan-tallerkener. Workshoppen indeholder råd om sunde kostvaner under ramadanen. Generelle instruktioner vil blive givet til alle deltagere, som er en del af DAFNE Ramadan-protokollen.

Ramadanbesøg, daglige beskeder og opkald

Besøg: Ugentligt eller når det er nødvendigt, for at uploade FSL-læser og justere doser uden at krydse armanbefalinger for justeringer. Dette kan gøres personligt eller via skyen. Daglige beskeder: Fastede du hele dagen? Hvis nej, skyldtes det hypoglykæmi, og tjekkede du BG for at bekræfte hypoglykæmi? Dagligt antal hypoglykæmiske episoder? Blev alt bekræftet med SMBG? Har du en glukosesensor på og scanner aflæsninger mindst én gang hver 8. time? Opkald: Hvis deltageren ikke besvarede beskeder, vil opkald blive startet. En besked eller et opkald skal udføres på den sidste dag af ramadanen for at instruere deltagerne om insulindosering og timing efter ramadanen

Besøg efter ramadanen:

1. Upload FSL-læser
2. Fysisk undersøgelse vil blive gentaget, inklusive vægt og rutinemæssigt blod vil blive indsamlet igen inklusive HbA1C, FBC, U&E'er med eGFR, fuld kemi, urin ACR inden for tre måneder
3. Dette afslutter studiebesøgene for faget

DATAANALYSE

Til statistisk analyse kan dette gøres ved hjælp af to-halet uparret t-test, da vi sammenligner resultater fra forskellige forsøgspersoner, der er i forskellige forhold, og ændringen kan være stigning eller fald i tid inden for rækkevidde.

Teleovervågningsdata, herunder daglige spørgeskemaer, WhatsApp-beskeder, madlogfiler og måltidsbilleder, vil blive indsamlet og tilføjet til et excel-ark til analyse.

FreeStlye libre-software vil blive brugt til at udtrække rapporter og dataeksportaflæsninger af FSL-læsere. Følgende analyse vil blive udført for begge arme og for alle fastedage:

1. Samlet gennemsnit på 24 timers glukose
2. Estimeret A1c
3. Procent af tid i området 4,0-10mmol/L
4. Procent af brugt tid <4,0 mmol/L
5. Procentdel af brugt tid >10mmol/L
6. Hændelser med lavt glukoseniveau
7. Lav glukose varighed
8. Samlede patientrapporterede hypoglykæmihændelser (fra telemonitoreringsdata nævnt ovenfor) Envejs ANOVA til sammenligning af procentvis tid i alle ovenstående glukoseintervaller med en alfa <0,05

VIGTIGHED AF FORSKNINGSRESULTATERNE

IDF-DAR-retningslinjer anbefaler at reducere insulindoser hos personer med T1DM eller insulinafhængig T2DM for at forhindre hypoglykæmi, især i de 3 til 4 timer før iftar, ud over at ændre timingen af ​​basal insulin. DAFNEs tidligere arbejde på DDI viste, at fastende Ramadan ikke krævede en signifikant reduktion af baggrundsbasal insulin (mest 5-10 % hvis nødvendigt) uden reduktion af måltidsbolusinsulin. Den slår også til lyd for, at der ikke er nogen øget risiko for hypoglykæmi i ramadanen, hvis det gøres med støtte fra diabetes med forudgående uddannelse og tæt glukoseovervågning. Der er dog betydelig evidens for, at glukose har en tendens til at være højere under ramadanen, især post-iftar, som et resultat af spise-festadfærd og højst sandsynligt en reduktion i insulindoser i henhold til retningslinjerne. Der er ingen konsensus mellem retningslinjer og lokale erfaringer og ingen evidens for cut-off-reduktionen i insulindoser, som kræver at køre dette randomiserede kontrolforsøg, som antog, at ændringen i spiseadfærd i ramadanen ikke ændrer insulinbehovet, og kulhydrattælling vil give sikker insulin dosering under ramadanen svarende til den udenfor ramadanen

ETISKE OVERVEJELSER Formularer til informeret samtykke

Vi udleverer et patientinformationsark, som deltageren kan opbevare og beder om skriftligt informeret samtykke. Vi vil dokumentere, at 3 kopier er blevet distribueret: en til deltageren, en anden til hans/hendes læge og en til undersøgelsesholdet

FORTROLIGHED

Alle papirkopier af eventuelt studiemateriale vil blive opbevaret i aflåste skabe på DDI's område. Identificerbare oplysninger om emnet vil kun være tilgængelige for undersøgelsesteamet og den etiske komité til inspektion, hvis dette bliver påkrævet.