Un ensayo de control aleatorizado en personas con diabetes tipo 1 que ayunarán el Ramadán: ¿Importan el momento y la dosis de insulina?

INTRODUCCIÓN/ANTECEDENTES

Diabetes y Ramadán (DAR) y la colaboración internacional de la FID crearon las directrices de la FID-DAR, que incluyen recomendaciones prácticas para que los profesionales de la salud manejen mejor a las personas con diabetes que planean ayunar el Ramadán. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ha recomendado la implementación de programas educativos estructurados para ayudar a las personas a mejorar sus conocimientos sobre la diabetes y sus técnicas de control. El programa educativo debe garantizar que los pacientes puedan hacer frente a situaciones específicas como el ejercicio, la enfermedad que debe extenderse al ayuno religioso.

Hemos desarrollado y adoptado un programa educativo de 5 días ampliamente utilizado en el Reino Unido para impartirlo en Kuwait. El curso capacita a adultos con diabetes tipo 1 en el Reino Unido para controlar su condición de manera más efectiva mediante inyecciones múltiples. Como parte de nuestro curso, los graduados de DAFNE reciben una sesión específica anual sobre diabetes de Ramadán (separada del curso principal de 5 días) y todos los graduados de DAFNE están invitados. Durante la sesión de 6 horas, buscamos las opiniones de los pacientes, su disposición a ayunar y les presentamos los alimentos específicos que comúnmente consumen durante el Ramadán. Se recogen experiencias personales previas de ayuno y problemas encontrados. Los pacientes que tienen la intención de ayunar y que consideramos seguros para hacerlo, reciben una guía clara y práctica sobre el ayuno seguro durante el Ramadán.

Brechas actuales en la literatura

La mayoría de los estudios de intervención hasta la fecha se han realizado en condiciones controladas, utilizando un pequeño número de participantes y con una intervención de corta duración, es decir, no estrechamente relacionados con la vida real. La variabilidad de los regímenes de insulina, los patrones dietéticos y los niveles de actividad física y la complejidad de las formas en que se prueban dificultan la identificación de los efectos individuales de cada componente en los resultados de la diabetes. Como resultado, se necesita más investigación para ayudar a expandir el conocimiento actualmente disponible sobre el manejo de la diabetes y sus complicaciones asociadas cuando se ayuna durante el Ramadán. Creemos que se necesitan ensayos de intervención controlados, aleatorizados y de gran tamaño para ampliar nuestra comprensión de las implicaciones del ayuno y evaluar la orientación sin sesgos. Se requiere más investigación sobre el efecto del ayuno durante el Ramadán en la glucosa alta (medida por SMBG y HbA1C) y baja (medida por la incidencia de hipoglucemia). Una evaluación sólida de las pautas basadas en la evidencia conducirá a una asistencia práctica útil para los pacientes que pueden cumplir con sus obligaciones religiosas a pesar de la carga adicional de la diabetes tratada con insulina. Este estudio piloto se basa en un programa educativo, DAFNE, que incluye muchos de los elementos de alimentación flexible y ajuste de la dosis de insulina que deberían permitir a los pacientes ayunar de forma segura.

Justificación del estudio

Las pautas IDF-DAR adoptadas están disponibles, pero recomiendan una reducción significativa en las dosis de insulina y un cambio en el momento de la insulina basal para los usuarios de MDI. No hay evidencia de que el ayuno aumente el riesgo de hipoglucemia, y la glucosa tiende a ser más alta durante el Ramadán, como resultado de una reducción en las dosis de insulina.

La experiencia del paciente DAFNE local con el ayuno durante los últimos años apunta a que no hay cambios significativos en las dosis de insulina (se necesitaron reducciones menores en las dosis de insulina basal o en bolo) sin la necesidad de cambiar el tiempo de insulina basal, sin embargo, no somos conscientes sin ejecutar un estudio aleatorizado. ensayo de control (RCT) para probar las pautas DAFNE versus las pautas DAR-IDF.

OBJETIVOS / HIPÓTESIS

Los objetivos principales de este estudio son evaluar si es necesario reducir las dosis de insulina durante el Ramadán y cambiar el horario y si el ayuno aumenta el riesgo de hipoglucemia para las personas con DM1 que ayunan el Ramadán.

Hipótesis:

Este estudio planteó la hipótesis de que no hay cambios en el momento de la dosis de insulina y que el ayuno no aumenta el riesgo de hipoglucemia.

METODOLOGÍA

Los pacientes potenciales se identificarán a través de la base de datos DAFNE en DDI. Los sujetos candidatos que son usuarios actuales de (FSL) y administran insulina a través de (MDI) serán contactados por teléfono y se les ofrecerá participación condicional en el estudio. Aquellos que estén de acuerdo recibirán el formulario de consentimiento con el idioma preferido (árabe o inglés) y se programará una visita de estudio. Lo mismo se hará para los usuarios de bombas de insulina.

Diseño del estudio

Ensayo controlado aleatorizado de etiqueta abierta en personas con diabetes tipo 1 sin complicaciones en ayunas durante el Ramadán (1 mes) que comparó el manejo de la insulina de acuerdo con las pautas de la IDF-DAR (grupo IDF-DAR) y la experiencia local (grupo DAFNE), sobre el tiempo pasado en el rango (TIR) ​​de 4-10 mmol/L, y episodios de hipoglucemia autoinformados.

Resultado primario:

1. Porcentaje TIR 4-10mmol/L
2. Tasa de hipoglucemia autoinformada por los participantes

Resultados secundarios:

1. Porcentaje tiempo <4mmol/L
2. Porcentaje tiempo >10mmol/L
3. Número de sensores que detectaron eventos hipoglucémicos
4. Número de días necesarios para romper el ayuno

Criterios de inclusión/exclusión:

Mencionado en sección separada

Intervención:

La intervención en este estudio es la dosificación y el momento de la insulina durante el Ramadán, y se evaluará mediante la creación de dos grupos de participantes que sean similares entre sí en todos los aspectos, excepto en la intervención que se evaluará. Los participantes serán graduados de DAFNE que recibieron la capacitación adecuada sobre el conteo de carbohidratos y el ajuste de las dosis de insulina de acuerdo con los carbohidratos consumidos. Toda la cohorte utilizará el mismo régimen de insulina; múltiples inyecciones diarias (MDI) y monitoreo de glucosa usando los mismos sistemas de monitoreo; Sistema flash de monitoreo de glucosa (FGM): lector y sensores FreeStlye Libre (FSL), y autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) utilizando las tiras reactivas óptimas FreeStyle o la bomba de insulina.

La hipótesis nula es que no hay diferencia en las tasas de hipoglucemia entre la insulina basal administrada a la hora del iftar y la hora de acostarse en personas con DM1 durante el Ramadán en ayunas.

Taller de Ramadán

El programa de educación estructurada DAFNE se llevó a cabo a todos los sujetos en una etapa de su vida con DM1. En consecuencia, los sujetos están familiarizados con el conteo de carbohidratos y son conscientes de los ajustes de dosis necesarios para cubrir sus comidas. Sin embargo, este taller incluirá mesas de comida con modelos de comida real de platos tradicionales de Ramadán. El taller incluye consejos sobre hábitos alimenticios saludables durante el Ramadán. Se proporcionarán instrucciones generales a todos los participantes que forman parte del protocolo DAFNE Ramadan.

Visitas de Ramadán, mensajes diarios y llamadas

Visitas: Semanalmente o cuando se requiera, para cargar lector FSL y ajustar dosis sin cruzarse de brazos recomendaciones para ajustes. Esto se puede hacer en persona oa través de la nube Mensajes diarios: ¿Ayunaste todo el día? Si la respuesta es no, ¿se debió a hipoglucemia y controló la glucosa en sangre para confirmar la hipoglucemia? ¿Recuento diario de episodios de hipoglucemia? ¿Se confirmó todo con SMBG? ¿Usa un sensor de glucosa y escanea las lecturas al menos una vez cada 8 horas? Llamadas: si el participante no respondía los mensajes, se iniciarán las llamadas. Se debe enviar un mensaje o una llamada el último día de Ramadán para instruir a los participantes sobre la dosificación de insulina y el momento posterior al Ramadán.

Visita posterior al Ramadán:

1. Cargar lector FSL
2. Se repetirá el examen físico, incluido el peso y se recolectará sangre de rutina nuevamente, incluidos HbA1C, FBC, U&E con eGFR, química completa, ACR de orina dentro de los tres meses.
3. Así concluirán las visitas de estudio de la asignatura.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Para el análisis estadístico, esto se puede hacer utilizando la prueba t no pareada de dos colas, ya que estamos comparando los resultados de diferentes sujetos que se encuentran en diferentes condiciones y el cambio puede aumentar o disminuir en el tiempo en el rango.

Los datos de telemonitoreo, incluidos cuestionarios diarios, mensajes de WhatsApp, registros de alimentos e imágenes de comidas, se recopilarán y agregarán a una hoja de Excel para su análisis.

El software gratuito FreeStlye se utilizará para extraer informes y exportar lecturas de datos de los lectores de FSL. Se realizará el siguiente análisis para ambos brazos y para todos los días de ayuno:

1. Promedio total de 24 horas de glucosa
2. A1c estimado
3. Porcentaje de tiempo en el rango 4.0-10mmol/L
4. Porcentaje de tiempo empleado <4,0 mmol/L
5. Porcentaje de tiempo pasado >10mmol/L
6. Eventos de glucosa baja
7. Duración de glucosa baja
8. Total de eventos de hipoglucemia informados por el paciente (a partir de los datos de telemonitorización mencionados anteriormente) ANOVA unidireccional para comparar las medias del tiempo porcentual en todos los rangos de glucosa anteriores con un alfa <0,05

IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Las pautas de la IDF-DAR recomiendan reducir las dosis de insulina en personas con DM1 o DM2 dependientes de insulina para prevenir la hipoglucemia, especialmente en las 3 a 4 horas previas al iftar, además de cambiar el tiempo de insulina basal. El trabajo anterior de DAFNE en DDI demostró que el ayuno de Ramadán no requería una reducción significativa de la insulina basal de fondo (la mayoría del 5 al 10 % si fuera necesario) sin una reducción de la insulina del bolo de comida. También aboga por que no haya un mayor riesgo de hipoglucemia en Ramadán si se hace con el apoyo de la diabetes con educación previa y control estricto de la glucosa. Sin embargo, existe evidencia significativa de que la glucosa tiende a ser más alta durante el Ramadán, especialmente después del iftar, como resultado del comportamiento de festín y muy probablemente una reducción en las dosis de insulina según las pautas. No hay consenso entre las pautas y la experiencia local y no hay evidencia sobre la reducción de corte en las dosis de insulina que requiere realizar este ensayo de control aleatorio que planteó la hipótesis de que el cambio en el comportamiento alimentario en Ramadán no cambia el requerimiento de insulina y el conteo de carbohidratos proporcionará insulina segura. dosificación durante el Ramadán similar a la que se aplica fuera del Ramadán

CONSIDERACIONES ÉTICAS Formularios de consentimiento informado

Le daremos una hoja de información del paciente para que el participante la conserve y le pediremos su consentimiento informado por escrito. Documentaremos que se han distribuido 3 copias: una para el participante, otra para su médico y una para el equipo de estudio

CONFIDENCIALIDAD

Todas las copias impresas de cualquier material de estudio se guardarán en gabinetes cerrados con llave en las instalaciones de DDI. La información de identificación del sujeto solo estará disponible para el equipo de estudio y el comité de ética para su inspección en caso de que sea necesario.