Een gerandomiseerde controleproef bij mensen met type 1-diabetes die vasten tijdens de ramadan: zijn insulinetiming en -dosis van belang?

INLEIDING/ACHTERGROND

Diabetes en Ramadan (DAR) en de internationale samenwerking van de IDF hebben de IDF-DAR-richtlijnen opgesteld, die de praktische aanbevelingen voor zorgverleners bevatten om beter om te gaan met mensen met diabetes die van plan zijn de Ramadan te vasten. Het National Institute for Health and Clinical Excellence heeft de implementatie van gestructureerde onderwijsprogramma's aanbevolen om individuen te helpen hun kennis over diabetes te vergroten en hun managementtechnieken te verbeteren. Het educatieve programma moet ervoor zorgen dat patiënten kunnen omgaan met specifieke situaties zoals lichaamsbeweging, ziekte die zich zou moeten uitstrekken tot religieus vasten.

We hebben een 5-daags educatief programma ontwikkeld en aangenomen dat veel wordt gebruikt in het VK voor levering in Koeweit. De cursus traint volwassenen met diabetes type 1 in het VK om hun aandoening effectiever te beheersen met behulp van meerdere injecties. Als onderdeel van onze cursus krijgen DAFNE-afgestudeerden een jaarlijkse Ramadan-diabetes-specifieke educatieve sessie (los van de 5-daagse hoofdcursus) en alle DAFNE-afgestudeerden zijn uitgenodigd. Tijdens de sessie van 6 uur zoeken we naar de mening van de patiënt, de bereidheid om te vasten en laten we kennismaken met het specifieke voedsel dat gewoonlijk tijdens de ramadan wordt geconsumeerd. Eerdere persoonlijke ervaringen met vasten en ondervonden problemen worden verzameld. Patiënten die van plan zijn te vasten en die wij veilig achten om dit te doen, krijgen duidelijke en praktische begeleiding om veilig te vasten tijdens de ramadan.

Huidige hiaten in de literatuur

De meeste interventiestudies tot nu toe zijn uitgevoerd in gecontroleerde omstandigheden, met een klein aantal deelnemers en met een korte interventieduur, dwz niet nauw verwant aan de praktijk. De variabiliteit van insulineregimes, voedingspatronen en fysieke activiteitsniveaus en de complexiteit van de manier waarop ze worden getest, maken het moeilijk om de individuele effecten van elk onderdeel op de diabetesuitkomsten te identificeren. Als gevolg hiervan is verder onderzoek nodig om de momenteel beschikbare kennis over het beheer van diabetes en de bijbehorende complicaties bij het vasten tijdens de ramadan te vergroten. Wij zijn van mening dat grote, gerandomiseerde, gecontroleerde interventieonderzoeken nodig zijn om ons begrip van de implicaties van vasten te verbreden en begeleiding zonder vooringenomenheid te evalueren. Verder onderzoek naar het effect van vasten tijdens de Ramadan op zowel hoge (gemeten door SMBG en HbA1C) als lage glucose (gemeten door de incidentie van hypoglykemie) is nodig. Een grondige evaluatie van evidence-based richtlijnen zal leiden tot bruikbare praktische hulp voor patiënten die religieuze verplichtingen kunnen nakomen ondanks de extra belasting van met insuline behandelde diabetes. Deze pilotstudie bouwt voort op een educatief programma, DAFNE, dat veel van de elementen omvat van flexibel eten en aanpassing van de insulinedosis, waardoor patiënten veilig moeten kunnen vasten.

Bestudeer de grondgedachte

Aangenomen IDF-DAR-richtlijnen zijn beschikbaar, maar bevelen een aanzienlijke verlaging van de insulinedoses aan en een wijziging van de timing van basale insuline voor MDI-gebruikers. Er is geen bewijs dat vasten het risico op hypoglykemie verhoogt, en glucose is tijdens de ramadan meestal hoger als gevolg van een verlaging van de insulinedoses.

De ervaring van de lokale DAFNE-patiënt met vasten gedurende de afgelopen jaren wijst erop dat er geen significante veranderingen in de insulinedoses zijn (kleine verlagingen waren nodig in de basale of bolusinsulinedoses) zonder de noodzaak van een verandering van de timing van de basale insuline. controleproef (RCT) om DAFNE-richtlijnen te testen versus DAR-IDF-richtlijnen.

DOELSTELLINGEN / HYPOTHESE

De primaire doelstellingen van deze studie zijn om te beoordelen of de insulinedoses moeten worden verlaagd tijdens de ramadan en de timing moet worden gewijzigd en of vasten het risico op hypoglykemie verhoogt voor mensen met T1DM die vasten in de ramadan.

Hypothese:

Deze studie veronderstelde geen veranderingen in de timing van de insulinedosis en vasten verhoogt het risico op hypoglykemie niet.

METHODOLOGIE

Potentiële patiënten zullen worden geïdentificeerd via de DAFNE-database op DDI. Kandidaat-proefpersonen die huidige gebruikers zijn van (FSL) en insuline toedienen via (MDI) zullen telefonisch gecontacteerd worden en krijgen voorwaardelijke deelname aan het onderzoek aangeboden. Degenen die akkoord gaan, krijgen het toestemmingsformulier met de voorkeurstaal (Arabisch of Engels) en er wordt een studiebezoek gepland. Hetzelfde zal worden gedaan voor gebruikers van insulinepompen.

Studie ontwerp

Open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie bij mensen met ongecompliceerde T1DM-vasten tijdens Ramadan (1 maand) waarbij insulinebehandeling werd vergeleken volgens de IDF-DAR-richtlijnen (IDF-DAR-arm) en lokale ervaring (DAFNE-arm), op tijd doorgebracht binnen het bereik (TIR) ​​van 4-10 mmol/L, en hypoglykemische zelfgerapporteerde episodes.

Primaire uitkomst:

1. Percentage TIR 4-10 mmol/L
2. Percentage zelfgerapporteerde hypoglykemie door deelnemers

Secundaire uitkomsten:

1. Percentage tijd <4 mmol/L
2. Percentage tijd >10 mmol/L
3. Aantal sensoren gedetecteerde hypoglykemische gebeurtenissen
4. Aantal dagen dat nodig is om het vasten te verbreken

In-/uitsluitingscriteria:

Vermeld in apart gedeelte

Interventie:

De interventie in deze studie is insulinedosering en -timing tijdens de ramadan en zal worden beoordeeld door twee groepen deelnemers te creëren die in alle opzichten op elkaar lijken, behalve de te beoordelen interventie. De deelnemers zullen DAFNE-afgestudeerden zijn die goed zijn getraind in het tellen van koolhydraten en het aanpassen van insulinedoses op basis van de geconsumeerde koolhydraten. Het hele cohort zal hetzelfde insulineregime gebruiken; meerdere dagelijkse injecties (MDI) en monitoring van glucose met behulp van dezelfde monitoringsystemen; flash glucose monitoring (FGM) systeem: FreeStlye Libre (FSL) Reader en sensoren, en zelfcontrole van bloedglucose (SMBG) met behulp van de FreeStyle optimum teststrips of insulinepomp.

De nulhypothese is dat er geen verschil is in de mate van hypoglykemie tussen basale insuline ingenomen op iftar-tijd versus bedtijd bij mensen met T1DM tijdens de vastende Ramadan.

Ramadan-workshop

Er werd een gestructureerd DAFNE-educatieprogramma uitgevoerd voor alle proefpersonen in een fase van hun leven met T1DM. Dientengevolge zijn proefpersonen bekend met het tellen van koolhydraten en zijn ze zich bewust van dosisaanpassingen die nodig zijn om hun maaltijden te dekken. Desalniettemin zal deze workshop voedseltafels bevatten met echte voedselmodellen van traditionele Ramadan-borden. De workshop bevat adviezen over gezonde eetgewoonten tijdens de ramadan. Algemene instructies zullen worden verstrekt aan alle deelnemers die deel uitmaken van het DAFNE Ramadan-protocol.

Ramadan-bezoeken, dagelijkse berichten en oproepen

Bezoeken: wekelijks of wanneer nodig, om FSL-lezer te uploaden en doses aan te passen zonder aanbevelingen voor aanpassingen te overschrijden. Dit kan persoonlijk of via de cloud. Dagelijkse berichten: Heb je de hele dag gevast? Zo nee, was dit te wijten aan hypoglykemie en heeft u BG gecontroleerd om hypoglykemie te bevestigen? Dagelijkse telling van hypoglykemische episodes? Is alles bevestigd met SMBG? Draagt ​​u een glucosesensor en scant u de meetwaarden minstens één keer per 8 uur? Oproepen: als de deelnemer geen berichten beantwoordde, worden oproepen gestart. Op de laatste dag van de ramadan moet een bericht of oproep worden verzonden om deelnemers te instrueren over de insulinedosering en timing na de ramadan

Bezoek na de ramadan:

1. Upload FSL-lezer
2. Lichamelijk onderzoek zal worden herhaald, inclusief gewicht en routinebloed zal opnieuw worden verzameld inclusief HbA1C, FBC, U&E's met eGFR, volledige chemie, urine ACR binnen drie maanden
3. Hiermee zijn de studiebezoeken voor het vak afgerond

GEGEVENSANALYSE

Voor statistische analyse kan dit worden gedaan met behulp van een tweezijdige ongepaarde t-test, aangezien we de resultaten vergelijken van verschillende proefpersonen die zich in verschillende omstandigheden bevinden en de verandering in de tijd kan stijgen of dalen.

Telemonitoringgegevens, waaronder dagelijkse vragenlijsten, WhatsApp-berichten, voedsellogboeken en maaltijdfoto's, worden verzameld en toegevoegd aan een Excel-blad voor analyse.

FreeStlye libre-software zal worden gebruikt om rapporten en data-exportwaarden van FSL-lezers te extraheren. De volgende analyse wordt uitgevoerd voor beide armen en voor alle nuchtere dagen:

1. Totaal gemiddelde van 24 uur glucose
2. geschatte A1c
3. Percentage tijd binnen het bereik van 4,0-10 mmol/L
4. Percentage bestede tijd <4,0 mmol/L
5. Percentage bestede tijd >10 mmol/L
6. Lage glucosegebeurtenissen
7. Lage glucoseduur
8. Totaal aantal door de patiënt gerapporteerde hypoglykemiegebeurtenissen (uit bovengenoemde telemonitoringgegevens) Eenrichtings-ANOVA om gemiddelden van procentuele tijd in alle bovenstaande glucosebereiken te vergelijken met een alfa <0,05

BELANG VAN DE ONDERZOEKSUITKOMSTEN

IDF-DAR-richtlijnen bevelen aan om de insulinedoses te verlagen bij mensen met T1DM of insulineafhankelijke T2DM om hypoglykemie te voorkomen, vooral in de 3 tot 4 uur vóór iftar, naast het veranderen van de basale insulinetiming. Eerder werk van DAFNE bij DDI toonde aan dat vasten tijdens de ramadan geen significante verlaging van de achtergrondbasale insuline vereiste (meestal 5-10% indien nodig) zonder verlaging van de maaltijdbolusinsuline. Het pleit er ook voor dat er geen verhoogd risico op hypoglykemie is tijdens de ramadan als dit wordt gedaan met de ondersteuning van diabetes met vooropleiding en nauwkeurige glucosemonitoring. Er zijn echter significante aanwijzingen dat glucose de neiging heeft hoger te zijn tijdens de ramadan, vooral na de iftar, als gevolg van eetgedrag en hoogstwaarschijnlijk een verlaging van de insulinedoses volgens de richtlijnen. Er is geen consensus tussen richtlijnen en lokale ervaring en er is geen bewijs over de cut-off verlaging van de insulinedoses waarvoor het uitvoeren van deze gerandomiseerde controlestudie vereist is, die veronderstelde dat de verandering in eetgedrag tijdens de ramadan de insulinebehoefte niet verandert en dat het tellen van koolhydraten veilige insuline zal opleveren dosering tijdens de ramadan vergelijkbaar met die buiten de ramadan

ETHISCHE OVERWEGINGEN Formulier voor geïnformeerde toestemming

We geven de deelnemer een patiënteninformatieblad om te bewaren en vragen om schriftelijke geïnformeerde toestemming. We zullen documenteren dat er 3 exemplaren zijn uitgedeeld: een aan de deelnemer, een andere aan zijn/haar arts en een voor het onderzoeksteam

VERTROUWELIJKHEID

Alle papieren exemplaren van studiemateriaal worden bewaard in afgesloten kasten op het terrein van DDI. Identificeerbare informatie over de proefpersoon zal alleen beschikbaar zijn voor het onderzoeksteam en de ethische commissie voor inspectie indien dit vereist wordt.