非ST上昇心筋梗塞が疑われる場合の早期心臓磁気共鳴画像法 (CMR-OBSERVE)

1. 目的 1.1 主な目的 急性胸痛、診断につながらない心電図、および「観察」を満たす hs-cTn レベルの上昇を呈する患者における冠動脈疾患、非冠動脈疾患関連および心臓外疾患の有病率を調査すること診断経路の早い段階で CMR を使用することにより、少なくとも目的の侵襲的冠動脈造影の前に基準を設定します。

   1.2 副次的な目的

   急性胸痛、非診断心電図、および「観察」基準を満たす高hs-cTnレベルを呈し、ICAが予定されている患者を調査するには：

   • 30 日後と 1 年後の MACE の数、および MACE と主要な (心臓以外の) 有害事象の複合。
   • 閉塞性CADの診断におけるCMRの診断精度（すなわち、 狭窄≧70%)
2. 研究デザイン この前向き 2 施設観察研究は、オランダのフェンローにあるマーストリヒト大学医療センター (MUMC+) と VieCuri 医療センターで実施されます。 急性胸痛、非診断心電図および「観察」基準を満たすhs-cTnレベルで心臓EDを訪れ、ICAが予定されている患者は適格です。 書面によるインフォームドコンセントの後、患者が含まれます。 彼らは現在のガイドラインに従って治療され、包含後できるだけ早く、ただし少なくとも意図したICAの前に包括的なCMR調査を受けます（入院後72時間以内にICAを実行するというガイドライン要件を考慮して）. 初期の CMR は通常の臨床ケアを妨げるものではなく、実行可能であることが以前に示されていました (16)。 これは現在の臨床診療の一部ではないため、インターベンショナル心臓専門医と治療中の医師は CMR の結果について盲検化されます。 すべての CMR 研究は MUMC+ で分析されます (つまり、 コアラボ) ICA が実行された後、できるだけ早く。 臨床管理を大幅に変更する可能性のある偶発的な心臓以外の所見のみが、担当医に報告されます (つまり、 悪性腫瘍、大規模肺塞栓症、急性大動脈解離など）。 また、ICA後に臨床診断が不明のままであり、臨床医が臨床ルーチンとして追加のCMRを実行することを明示的に要求した場合にのみ、早期CMRの結果が提供されます。 患者は少なくとも30日後に追跡され、1年および通常の臨床変数、最終診断、ICAの総数、および結果（MACEおよび主要な（心臓以外の）有害事象）が各患者で収集されます。 すべての患者が 1 年間のフォローアップを完了した後、独立した最終診断委員会が最終診断を判断します。 この委員会は、1) 指標の退院後、および 2) 1 年後に、最終診断を決定します。 退院時の最終診断は、委員会によって 2 回裁定されます。1 回目は CMR の結果を考慮し、もう 1 回は考慮しません。 1年後の最終診断では、CMRの結果を含むすべての臨床変数が考慮されます。

3 研究集団

3.1集団 急性胸痛、非診断ERCG、「観察」基準を満たすhs-cTnレベルの上昇を伴う心臓EDに来ており、入院してICAを予定している患者は、この研究に参加する資格があります。

MUMC+ では、毎年約 4000 人の患者が心臓の ED を訪れ、その半数が急性の胸痛を訴えています (25)。 ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) 患者の 15% を除外した後、1700 人の急性胸痛患者をさらに評価する必要があります。 約 4 分の 1 (n=425) が「観察」の基準を満たしています (8)。 パイロット データと以前の研究結果 (25) に基づくかなり控えめな見積もりですが、研究者は、少なくとも 20% の患者 (n=90) が施設ごとに同様の研究試験に参加する資格がある、または参加する意思があると予想しています。 VieCuri Medical Center での心臓 ED の訪問数は MUMC+ に匹敵するため、研究開始後 1 年以内に 87 人の患者全員を含めることができると予想されます。

この研究は、Good Clinical Practice (GCP) ガイドラインに従って実施され、データは CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials) ガイドラインに従って分析および報告されます。 含める前に、患者は書面によるインフォームドコンセントを提供するよう求められます。

3.2 包含基準

• 非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）が疑われる急性発症（1時間以上）の胸痛（または狭心症相当）
• ICAの入院とスケジュール
• 「観察」基準を満たすHs-cTnレベル
• 18歳～85歳
• 書面によるインフォームド コンセント 3.3 除外基準
• -緊急のICAを必要とする難治性狭心症または進行中の重度の虚血
• -入院後24時間未満のICAを必要とする患者（前の箇条書きを参照）
• 血行動態の不安定性および/または心原性ショック (平均動脈圧 < 60 mmHg)
• -静脈内投薬（ニトログリセリン、利尿薬など）を必要とする心不全（キリップクラス≥III）
• ST上昇型心筋梗塞（2つの隣接誘導におけるST上昇：V2-V3誘導において男性で≧0.2mVまたは女性で≧0.15mV、および/または他の誘導または新しい左脚ブロックで≧0.1mV）
• -プレゼンテーションで非心臓起源を強く示唆する症状（心臓EDの医師/心臓専門医によって判断される）
• AAD、PE、または急性心筋炎を強く示唆する症状
• 入院後 72 時間以内に ICA および CMR を整理できない (特に、金曜日の夜/夜に入院した患者の場合 (ロジスティック制限))。
• -プレゼンテーション前またはプレゼンテーション中の生命を脅かす不整脈（持続性心室頻拍、反復性の非持続性心室頻拍、心室細動、洞房または房室ブロック）
• -治療後の持続的な心室レートが毎分100拍（bpm）の心房細動
• 進行中の頻脈 (≥100/bpm)
• 貧血 (<5.6 mmol/L)、未治療の甲状腺機能亢進症、または重度の高血圧 (>200/110 mmHg) に続発する狭心症
• 最新の心エコー検査による軽度の大動脈および僧帽弁の石灰化または狭窄以上
• 最近の血行再建術または ACUTE MI (<6 か月)
• さらなる介入に適していない既知のCAD（PCIまたはCABG）
• 妊娠
• 授乳中の女性
• 平均余命は1年未満（悪性など）
• 試験終了後15年までのデータ保管の拒否
• -主要エンドポイントに達していない別の調査研究への参加
• CMRの禁忌：

ODIN-protocol: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal imperbaar elektronisch device (CIED), waaronder een Pacemaker en ICD"; ODIN プロトコル: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• 金属製インプラント（血管クリップ、神経刺激装置、人工内耳）
• ペースメーカーまたは植込み型除細動器 (ICD)
• 閉所恐怖症
• 体重が130kgを超える、またはガントリーに収まらない体型
• 腎不全 (推定糸球体濾過率 (eGFR) ≤30 mL/分/1,73m2) / 慢性腎不全ステージ 4-5

• -ガドリニウム造影剤に対する重度のアレルギーが知られている（軽度のアレルギーのある患者は、病院のガイドラインに従って前投薬を行うことができる場合に含める資格があります）

  • アデノシンの禁忌：

• 高度房室ブロック（2度または3度）
• 重度の気管支喘息
• 慢性閉塞性肺疾患 GOLD >=III
• ジピリダモール（ペルサンチン）の併用
• QT延長症候群（先天性）

3.4 患者の組み入れプロセス 適格な患者は、少なくとも 1 時間の急性胸痛 (または狭心症に相当する痛み) があり、心電図が非診断的で、hs-cTn レベルが「観察」基準を満たし、入院して ICA の予定が立てられる必要があります。 心臓EDに取り組んでいる医師は、患者をスクリーニングします。 資格がある場合、患者は研究について知らされ、研究チームのメンバーから口頭での許可が求められます。 書面による情報提供の 2 時間後に、患者は参加するよう求められます。 書面によるインフォームドコンセントの後、患者は研究に含まれます。

3.5 サンプルサイズの計算 これは主に、急性胸痛、診断のつかない心電図、および「観察」基準を満たす hs-cTn レベルの上昇を呈する患者における非冠動脈疾患および心臓外疾患の有病率を調査することを目的とした観察研究です (すなわち NSTEMI が疑われる患者）および ICA が予定されている患者。 この有病率を知ることは、将来的に回避可能な ICA の数を決定するのに役立ちます。

従来のトロポニンアッセイ (非 hs-cTn) 時代に同等ではあるが類似していない患者で実施された研究に基づいて、研究者は非閉塞性 CAD を有する少なくとも 20% の有病率を現在の人口に置き換えます。 これはかなり保守的な推定であり、現在の高感度トロポニンアッセイの時代では、有病率はさらに高くなると予想されます. 同様に、研究者は、CMR が 70% の診断を提供するのに役立った ST 上昇型心筋梗塞および非閉塞性 CAD の患者における追加の CMR の結果を転置します。 この設定でフォローアップ CMR を使用すると、患者の 34% で心筋炎、15% で (ストレス) 心筋症、1% で PE または AAD、および 2% で他の疾患を診断できます。 興味深いことに、閉塞性 CAD がなくても 20% の患者で MI または心筋虚血を診断することができます。 CMR は 25% で正常、5% で診断不能であると予想されます。

ICA で閉塞性 CAD が発見された場合、および安全上の理由から、フォローアップ ICA で非閉塞性 CAD にもかかわらず CMR が MI または心筋虚血を示した場合 (20%)、または CMR が診断不能である場合 (5%)、ICA は適切であると見なされます。 %)。 したがって、適切な ICA の合計割合は 85% になると予想されます (つまり、 ICA での閉塞性 CAD の患者 [全体の 80%] + 非閉塞性 CAD の患者の 20% の 25% [全体の 5%])。

適切な ICA のこの割合を正確に推定するために、研究者は、95% 信頼区間の合計幅が 15% を超えないように十分な大きさのサンプルを含めることを目指しています。信頼区間) は 7.5% を超えません。 割合を 85% と仮定すると、研究者は少なくとも 87 人の患者を含める必要があります。

4 被験者の治療 患者は、現在の国際ガイドラインおよび現地の慣行に従って治療されます。 CMRは、ICAの前にできるだけ早く実施され（入院後72時間未満のICAの要件を考慮して）、通常の臨床ケアを妨げません。