Ressonância Magnética Cardíaca Precoce na Suspeita de Infarto do Miocárdio Sem Elevação do ST (CMR-OBSERVE)

1. OBJETIVOS 1.1 Objetivo Primário Investigar a prevalência de doença arterial coronariana, bem como doenças não relacionadas à doença arterial coronariana e extracardíacas em pacientes com dor torácica aguda, ECG não diagnóstico e níveis elevados de hs-cTn atendendo ao 'observar' critérios usando a RMC no início da via diagnóstica e pelo menos antes da angiografia coronária invasiva pretendida.

   1.2 Objetivo Secundário

   Para investigar em pacientes que apresentam dor torácica aguda, um ECG não diagnóstico e níveis elevados de hs-cTn que atendem aos critérios de 'observação' e que estão agendados para ACI:

   • O número de MACE e um composto de MACE e eventos adversos graves (não cardíacos) após 30 dias e um ano.
   • A precisão diagnóstica da RMC para o diagnóstico de DAC obstrutiva (i.e. estenose ≥70%)
2. DESENHO DO ESTUDO Este estudo observacional prospectivo de dois centros será realizado no Maastricht University Medical Center (MUMC+) e no VieCuri Medical Center, Venlo, Holanda. Os pacientes que visitam o pronto-socorro cardíaco com dor torácica aguda, um ECG não diagnóstico e níveis de hs-cTn que atendem aos critérios de 'observação' e que estão agendados para ICA são elegíveis. Após consentimento informado por escrito, os pacientes serão incluídos. Eles serão tratados de acordo com as diretrizes atuais e submetidos a uma investigação abrangente de CMR o mais rápido possível após a inclusão, mas pelo menos antes de uma ICA pretendida (levando em consideração o requisito da diretriz de realizar ICA <72 horas após a admissão). A RMC precoce não interfere no atendimento clínico de rotina e já se mostrou viável.(16) Os cardiologistas intervencionistas e médicos assistentes serão cegos para os resultados da RMC, uma vez que isso não faz parte da prática clínica atual. Todos os estudos de CMR serão analisados ​​em MUMC+ (ou seja, laboratório principal) o mais rápido possível após a realização do ICA. Somente achados extracardíacos incidentais que possam alterar significativamente o manejo clínico serão relatados ao médico assistente (ou seja, malignidade, embolia pulmonar maciça, dissecção aguda da aorta, etc.). Além disso, quando um diagnóstico clínico permanecer desconhecido após a ICA e somente se os médicos solicitarem explicitamente a realização de RMC adicional como rotina clínica, os resultados da RMC inicial serão fornecidos. Os pacientes serão acompanhados por pelo menos 30 dias e um ano e variáveis ​​clínicas normais, diagnóstico final, número total de ICA e desfecho (MACE e eventos adversos maiores (não cardíacos)) serão coletados em cada paciente. Depois que todos os pacientes concluírem o acompanhamento de um ano, um comitê de diagnóstico final independente julgará o diagnóstico final. Este comitê julgará um diagnóstico final: 1) após a alta inicial e 2) após um ano. O diagnóstico final na alta será julgado duas vezes pelo comitê: uma vez com e outra sem considerar os resultados da RMC. Para o diagnóstico final adjudicado em um ano, todas as variáveis ​​clínicas, incluindo os resultados da RMC, serão consideradas.

3 POPULAÇÃO DE ESTUDO

3.1 População Os pacientes que se apresentam ao pronto-socorro cardíaco com dor torácica aguda, um ECG não diagnóstico, níveis elevados de hs-cTn que atendem aos critérios de 'observação' e que são admitidos e agendados para uma ACI serão elegíveis para participar deste estudo.

No MUMC+, aproximadamente 4.000 pacientes visitam o pronto-socorro cardíaco todos os anos, dos quais metade apresenta dor torácica aguda.(25) Após excluir 15% dos pacientes com Infarto do Miocárdio com Elevação do ST (STEMI), 1.700 pacientes com dor torácica aguda precisam de avaliação adicional. Aproximadamente um quarto (n=425) atende aos critérios de 'observação'.(8) Embora seja uma estimativa bastante conservadora, com base em dados piloto e resultados de estudos anteriores (25), os investigadores esperam que pelo menos 20% dos pacientes (n=90) sejam elegíveis ou estejam dispostos a participar de um estudo de pesquisa semelhante por centro. Como o número de consultas de emergência cardíaca no VieCuri Medical Center é comparável ao MUMC+, espera-se que todos os 87 pacientes possam ser incluídos dentro de um ano após o início do estudo.

O estudo será realizado de acordo com as diretrizes de Boas Práticas Clínicas (GCP) e os dados serão analisados ​​e relatados de acordo com as diretrizes CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials). Antes da inclusão, os pacientes serão solicitados a fornecer consentimento informado por escrito.

3.2 Critérios de inclusão

• Dor torácica de início agudo (>1 hora) (ou equivalente a angina pectoris) suspeita de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI)
• Internação hospitalar e agendamento para ICA
• Níveis de Hs-cTn que atendem aos critérios de 'observação'
• Idade entre 18 anos - 85 anos
• Consentimento informado por escrito 3.3 Critérios de exclusão
• Angina refratária ou isquemia grave contínua que requer ACI imediata
• Pacientes que necessitam de ACI < 24 horas após a admissão (ver item anterior)
• Instabilidade hemodinâmica e/ou choque cardiogênico (pressão arterial média <60 mmHg)
• Insuficiência cardíaca (Killip Classe ≥ III) que requer medicação por via intravenosa (nitroglicerina, diuréticos, etc.)
• Infarto do Miocárdio com Elevação do ST (Elevação do ST em 2 derivações contíguas: ≥0,2mV em homens ou ≥0,15 mV em mulheres nas derivações V2-V3 e/ou ≥0,1 mV em outras derivações ou novo bloqueio de ramo esquerdo)
• Sintomas altamente sugestivos de origem não cardíaca na apresentação (conforme julgado pelo médico cardiopata/cardiologista do departamento de emergência)
• Sintomas altamente sugestivos de DAA, EP ou perimiocardite aguda
• Incapacidade de organizar ICA e RMC <72 horas após a admissão (especialmente para pacientes admitidos nas noites de sexta-feira (restrições logísticas).
• Arritmias potencialmente fatais antes ou durante a apresentação (taquicardia ventricular sustentada, taquicardia ventricular não sustentada repetitiva, fibrilação ventricular, bloqueio sinoatrial ou atrioventricular)
• Fibrilação atrial com frequência ventricular persistente ≥100 batimentos por minuto (bpm) após o tratamento
• Taquicardia contínua (≥100/bpm)
• Angina de peito secundária a anemia (<5,6 mmol/L), hipertireoidismo não tratado ou hipertensão grave (>200/110 mmHg)
• Calcificação ou estenose das válvulas aórtica e mitral mais do que leve pela ecocardiografia mais recente
• Revascularização recente ou IAM AGUDO (<6 meses)
• CAD conhecido não adequado para outras intervenções (ICP ou CABG)
• Gravidez
• Mulheres que amamentam
• Expectativa de vida <1 ano (malignidade, etc.)
• Recusa de armazenamento de dados até 15 anos após o término do estudo
• Participação em outro estudo investigacional que não atingiu seu objetivo primário
• Contra-indicações para RMC:

Protocolo ODIN: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanterbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD"; Protocolo ODIN: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Implante metálico (clipe vascular, neuroestimulador, implante coclear)
• Marcapasso ou desfibrilador cardíaco implantável (CDI)
• Claustrofobia
• Peso corporal >130 kg ou habitus corporal que não cabe no pórtico
• Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) ≤30 mL/min/1,73m2)/insuficiência renal crônica estágio 4-5

• Alergia grave conhecida a agentes de contraste de gadolínio (paciente com alergia leve é ​​elegível para inclusão quando pré-medicação de acordo com as diretrizes do hospital pode ser administrada)

  • Contra-indicações à adenosina:

• Bloqueio atrioventricular de alto grau (2º ou 3º grau)
• Asma brônquica grave
• Doença pulmonar obstrutiva crônica GOLD >=III
• Uso concomitante de Dipiridamol (Persantin)
• Síndrome do QT longo (congênita)

3.4 Processo de inclusão de pacientes Os pacientes elegíveis precisam ter dor torácica aguda (ou equivalente a angina pectoris) por pelo menos uma hora, um ECG não diagnóstico e níveis de hs-cTn que atendam aos critérios 'observar' e precisam ser admitidos e agendados para ACI. O médico que trabalha no DE cardíaco fará a triagem dos pacientes. Quando elegíveis, os pacientes serão informados sobre o estudo e pedirão permissão oral para serem abordados por um membro da equipe de pesquisa. Duas horas após a informação escrita ser dada, o paciente é convidado a participar. Após o consentimento informado por escrito, o paciente é incluído no estudo.

3.5 Cálculo do tamanho da amostra Este é um estudo observacional com o objetivo principal de investigar a prevalência de doenças não coronarianas e extracardíacas em pacientes com dor torácica aguda, ECG não diagnóstico e níveis elevados de hs-cTn que atendem aos critérios de 'observação' ( ou seja pacientes com suspeita de NSTEMI) e que estão agendados para ACI. Conhecer essa prevalência ajudará a determinar o número de ICA potencialmente evitáveis ​​no futuro.

Com base em estudos realizados em pacientes comparáveis, mas não semelhantes, na era do ensaio convencional de troponina (não-hs-cTn), os pesquisadores transpõem uma prevalência de pelo menos 20% com DAC não obstrutiva para a população atual. Esta é uma estimativa bastante conservadora e espera-se que a prevalência seja ainda maior na atual era do teste de alta sensibilidade da troponina. Da mesma forma, os investigadores transpuseram os resultados da RMC adicional em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e DAC não obstrutiva, onde a RMC foi útil para fornecer um diagnóstico em 70%. Usando RMC de acompanhamento neste cenário, miocardite pode ser diagnosticada em 34%, cardiomiopatia (de estresse) em 15%, EP ou DAA em 1% e outras doenças em 2% dos pacientes. Curiosamente, IM ou isquemia miocárdica ainda podem ser diagnosticados em 20% dos pacientes na ausência de DAC obstrutiva. Espera-se que a RMC seja normal em 25% e não diagnóstica em 5%.

A ACI será considerada apropriada quando DAC obstrutiva for encontrada na ACI e, por razões de segurança, quando a RMC mostrar IM ou isquemia miocárdica apesar da DAC não obstrutiva na ACI de acompanhamento (em 20%) ou quando a RMC não for diagnóstica (em 5 %). Espera-se, portanto, que a proporção total de ICA apropriado seja de 85% (ou seja, pacientes com DAC obstrutiva na ACI [80% do total] + 25% de 20% do paciente com DAC não obstrutiva [5% do total]).

Para estimar com precisão essa proporção de ICA apropriada, os investigadores pretendem incluir uma amostra grande o suficiente para que a largura total do intervalo de confiança de 95% não exceda 15% e, portanto, a margem máxima de erro (ou seja, a meia largura do intervalo de confiança) não exceda 7,5%. Assumindo uma proporção de 85%, os investigadores precisam incluir pelo menos 87 pacientes.

4 TRATAMENTO DOS INDIVÍDUOS Os pacientes serão tratados de acordo com as diretrizes internacionais atuais e a prática local. A RMC será realizada o mais rápido possível antes da ICA (levando em consideração a exigência de ICA <72 horas após a admissão) e não interfere na rotina de atendimento clínico.