비 ST 상승이 의심되는 심근 경색에서 조기 심장 자기 공명 영상 (CMR-OBSERVE)

1. 목적 1.1 1차 목적 급성 흉통, 비진단적 ECG 및 '관찰'을 충족하는 상승된 hs-cTn 수치를 나타내는 환자에서 관상동맥 질환 및 비관상동맥 질환 관련 및 심장외 질환의 유병률을 조사하기 위함 진단 경로 초기에 그리고 적어도 의도된 침습적 관상동맥 조영술 이전에 CMR을 사용하여 기준을 정합니다.

   1.2 2차 목표

   급성 흉통, 비진단적 ECG, '관찰' 기준을 충족하는 상승된 hs-cTn 수치, ICA가 예정된 환자를 조사하기 위해:

   • 30일 및 1년 후 MACE의 수 및 MACE와 주요(비심장성) 부작용의 합성.
   • 폐쇄성 CAD 진단을 위한 CMR의 진단 정확도(즉, 협착증 ≥70%)
2. 연구 설계 이 전향적 2개 센터 관찰 연구는 마스트리흐트 대학 의료 센터(MUMC+)와 네덜란드 벤로의 VieCuri 의료 센터에서 수행됩니다. 급성 흉통으로 심장 응급실을 방문하는 환자, 비진단 ECG 및 hs-cTn 수치가 '관찰' 기준을 충족하고 ICA가 예정된 환자가 자격이 있습니다. 서면 동의 후 환자가 포함됩니다. 그들은 현재 지침에 따라 처리되며 포함 후 가능한 한 빨리 그러나 적어도 의도된 ICA 이전에 포괄적인 CMR 조사를 받게 됩니다(ICA를 수행하는 지침 요구 사항을 입학 후 72시간 미만으로 고려). 초기 CMR은 일상적인 임상 치료를 방해하지 않으며 이전에 실현 가능한 것으로 나타났습니다.(16) CMR 결과는 현재 임상 진료의 일부가 아니기 때문에 중재적 심장 전문의와 치료 의사는 눈이 멀게 됩니다. 모든 CMR 연구는 MUMC+(즉, 코어 랩) ICA 수행 후 가능한 한 빨리. 임상 관리를 크게 변화시킬 수 있는 부수적인 심장 외 소견만 치료 의사에게 보고됩니다(즉, 악성 종양, 대량 폐색전증, 급성 대동맥 박리 등). 또한 ICA 이후 임상 진단이 알려지지 않은 경우 임상의가 추가 CMR을 임상 루틴으로 수행하도록 명시적으로 요청한 경우에만 조기 CMR 결과를 제공합니다. 적어도 30일 후에 환자를 추적하고 1년 및 정상 임상 변수, 최종 진단, 총 ICA 수 및 결과(MACE 및 주요(비심장성) 부작용)를 각 환자에서 수집할 것입니다. 모든 환자가 1년 추적 관찰을 마친 후 독립적인 최종 진단 위원회에서 최종 진단을 내릴 것입니다. 이 위원회는 1) 지수 배출 후, 2) 1년 후 최종 진단을 내릴 것입니다. 퇴원 시 최종 진단은 위원회에서 CMR 결과를 고려하여 한 번과 고려하지 않고 두 번 판정합니다. 1년 후의 최종 진단 판정에는 CMR 결과를 포함한 모든 임상 변수가 고려됩니다.

3 연구 모집단

3.1 모집단 급성 흉통, 비진단 ERCG, '관찰' 기준을 충족하는 상승된 hs-cTn 수치로 심장 응급실에 내원하고 ICA에 입원 및 예정된 환자는 이 연구에 참여할 자격이 있습니다.

MUMC+에서는 매년 약 4000명의 환자가 심장 응급실을 방문하며 그 중 절반은 급성 흉통이 있습니다.(25) ST-Elevation Myocardial Infarction(STEMI) 환자의 15%를 제외하고 급성 흉통 환자 1,700명을 대상으로 추가 평가가 필요합니다. 약 1/4(n=425)이 '관찰' 기준을 충족합니다.(8) 파일럿 데이터와 이전 연구 결과(25)를 기반으로 한 다소 보수적인 추정치이지만 연구자들은 환자의 최소 20%(n=90)가 센터당 유사한 연구 실험에 참여할 자격이 있거나 참여할 의향이 있을 것으로 예상합니다. VieCuri Medical Center의 심장 응급실 방문 횟수는 MUMC+와 비슷하기 때문에 연구 시작 후 1년 이내에 87명의 환자를 모두 포함할 수 있을 것으로 예상됩니다.

본 연구는 GCP(Good Clinical Practice) 가이드라인에 따라 수행되며 데이터는 CONSORT(Consolidated Standard of Reporting Trials) 가이드라인에 따라 분석 및 보고됩니다. 포함하기 전에 환자는 서면 동의서를 제공해야 합니다.

3.2 포함 기준

• 비ST 상승 심근경색증(NSTEMI)이 의심되는 급성 발병(>1시간) 흉통(또는 협심증 등가)
• ICA를 위한 병원 입원 및 일정
• '관찰' 기준을 충족하는 Hs-cTn 수준
• 18세 - 85세 사이의 연령
• 서면 동의서 3.3 제외 기준
• 난치성 협심증 또는 즉각적인 ICA가 필요한 진행 중인 심각한 허혈
• 입원 후 24시간 미만에 ICA가 필요한 환자(이전 항목 참조)
• 혈역학적 불안정성 및/또는 심인성 쇼크(평균 동맥압 <60 mmHg)
• 정맥 주사 약물(니트로글리세린, 이뇨제 등)이 필요한 심부전(Killip Class ≥ III)
• ST-상승 심근 경색(2개의 인접한 리드에서 ST 상승: V2-V3 리드에서 남성에서 ≥0.2mV 또는 여성에서 ≥0.15mV 및/또는 다른 리드 또는 새로운 왼쪽 번들 분기 블록에서 ≥0.1mV)
• 내원 시 비심장 기원을 시사하는 증상(심장 응급실 의사/심장 전문의가 판단)
• AAD, PE 또는 급성 심근주위염을 강하게 암시하는 증상
• 입원 후 72시간 이내에 ICA 및 CMR을 구성할 수 없음(특히 금요일 저녁/밤에 입원한 환자의 경우(물류 제한).
• 내원 전 또는 내원 중 생명을 위협하는 부정맥(지속성 심실 빈맥, 반복적 비지속 심실 빈맥, 심실 세동, 동방 또는 방실 차단)
• 치료 후 지속적인 심실 박동수가 분당 100회(bpm) 이상인 심방 세동
• 진행 중인 빈맥(≥100/bpm)
• 빈혈(<5.6mmol/L), 치료되지 않은 갑상선기능항진증 또는 중증 고혈압(>200/110mmHg)에 따른 협심증
• 최신 심초음파 검사상 경미한 대동맥 및 승모판 석회화 또는 협착 이상
• 최근 혈관재생술 또는 ACUTE MI(<6개월)
• 추가 개입(PCI 또는 CABG)에 적합하지 않은 것으로 알려진 CAD
• 임신
• 모유 수유 여성
• 기대 수명 < 1년(악성 종양 등)
• 연구 종료 후 15년까지 데이터 저장 거부
• 1차 종료점에 도달하지 않은 다른 조사 연구에 참여
• CMR에 대한 금기 사항:

ODIN-프로토콜: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanteerbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD"; ODIN 프로토콜: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• 금속 임플란트(혈관클립, 신경자극기, 인공와우)
• 페이스메이커 또는 이식형 심장 제세동기(ICD)
• 밀실 공포증
• 체중 >130kg 또는 갠트리에 맞지 않는 체형
• 신부전(추정 사구체 여과율(eGFR) ≤30 mL/min/1,73m2) / 만성 신부전 4-5기

• 가돌리늄 조영제에 대한 알려진 중증 알레르기(경미한 알레르기가 있는 환자는 병원 지침에 따라 전투약을 투여할 수 있는 경우 포함 가능)

  • 아데노신에 대한 금기 사항:

• 고도 방실 차단(2도 또는 3도)
• 심한 기관지 천식
• 만성 폐쇄성 폐질환 GOLD >=III
• Dipyridamole (Persantin)의 병용 사용
• 긴 QT 증후군(선천성)

3.4 환자 포함 프로세스 적격 환자는 최소 1시간 동안 급성 흉통(또는 협심증에 상응하는 통증)이 있어야 하고 비진단 ECG 및 hs-cTn 수치가 '관찰' 기준을 충족해야 하며 ICA에 입원 및 예약해야 합니다. 심장 ED에서 작업하는 의사는 환자를 선별합니다. 자격이 있는 경우 환자에게 연구에 대한 정보를 제공하고 연구팀 구성원이 접근할 수 있도록 구두 허가를 요청합니다. 서면 정보가 제공되고 2시간 후 환자에게 참여하도록 요청합니다. 서면 동의 후 환자는 연구에 포함됩니다.

3.5 샘플 크기 계산 이것은 주로 급성 흉통, 비진단적 ECG 및 '관찰' 기준을 충족하는 상승된 hs-cTn 수치를 나타내는 환자의 비관상동맥 및 심장외 질환의 유병률을 조사하는 것을 목표로 하는 관찰 연구입니다. 즉. NSTEMI가 의심되는 환자) 및 ICA가 예정된 환자. 이 유병률을 알면 향후 잠재적으로 피할 수 있는 ICA의 수를 결정하는 데 도움이 됩니다.

기존의 트로포닌 분석(non-hs-cTn) 시대에 비슷하지만 유사하지는 않은 환자에서 수행된 연구를 기반으로 조사자들은 현재 인구에서 비폐쇄성 CAD를 갖는 유병률이 20% 이상이라고 전합니다. 이것은 다소 보수적인 추정이며 현재의 고감도 트로포닌 분석 시대에는 유병률이 훨씬 더 높을 것으로 예상됩니다. 유사하게, 조사자들은 CMR이 70%에서 진단을 제공하는 데 도움이 되는 ST-상승 심근 경색증 및 비폐쇄성 CAD 환자에서 추가 CMR 결과를 전치했습니다. 이 환경에서 후속 CMR을 사용하면 심근염이 34%, (스트레스) 심근병증이 15%, PE 또는 AAD가 1%, 기타 질환이 2%에서 진단될 수 있습니다. 흥미롭게도 폐쇄성 CAD가 없는 환자의 20%에서 MI 또는 심근 허혈이 여전히 진단될 수 있습니다. CMR은 25%에서 정상이고 5%에서 비진단적일 것으로 예상됩니다.

ICA는 폐쇄성 CAD가 ICA에서 발견되고 안전상의 이유로 후속 ICA(20%)에서 비폐쇄성 CAD에도 불구하고 CMR이 MI 또는 심근허혈을 보이거나 CMR이 진단적이지 않을 때(5에서) 적절한 것으로 간주됩니다. %). 따라서 적절한 ICA의 총 비율은 85%(즉, ICA에서 폐쇄성 CAD 환자[전체의 80%] + 비폐색성 CAD 환자의 20%의 25%[전체의 5%]).

적절한 ICA의 이 비율을 정확하게 추정하기 위해 조사관은 95% 신뢰 구간의 총 너비가 15%를 초과하지 않도록 충분히 큰 샘플을 포함하는 것을 목표로 합니다. 신뢰구간)은 7.5%를 초과하지 않습니다. 85%의 비율을 가정하면 조사자는 최소 87명의 환자를 포함해야 합니다.

4 과목 치료 환자는 현재 국제 지침 및 현지 관행에 따라 치료됩니다. CMR은 ICA(입원 후 72시간 미만의 ICA 요구 사항을 고려) 전에 가능한 한 빨리 수행되며 일상적인 임상 치료를 방해하지 않습니다.