Tidig hjärtmagnetisk resonanstomografi vid misstänkt icke-ST-förhöjd hjärtinfarkt (CMR-OBSERVE)

1. MÅL 1.1 Primärt mål Att undersöka förekomsten av kranskärlssjukdom såväl som icke-koronarartärsjukdom relaterade och extrahjärtsjukdomar hos patienter med akut bröstsmärta, ett icke-diagnostiskt EKG och förhöjda hs-cTn-nivåer som uppfyller "observera" kriterier genom att använda CMR tidigt i den diagnostiska vägen och åtminstone före avsedd invasiv kranskärlsangiografi.

   1.2 Sekundärt mål

   För att undersöka patienter som uppvisar akut bröstsmärta, ett icke-diagnostiskt EKG och förhöjda hs-cTn-nivåer som uppfyller "observera" kriterierna och som är schemalagda för ICA:

   • Antalet MACE och en sammansättning av MACE och större (icke-kardiella) biverkningar efter 30 dagar och ett år.
   • Den diagnostiska noggrannheten för CMR för diagnos av obstruktiv CAD (dvs. stenos ≥70 %)
2. STUDIEDESIGN Denna prospektiva observationsstudie med två centra kommer att utföras i Maastricht University Medical Center (MUMC+) och VieCuri Medical Center, Venlo, Nederländerna. Patienter som besöker hjärt-ED med akut bröstsmärta, ett icke-diagnostiskt EKG och hs-cTn-nivåer som uppfyller "observera" kriterierna och som är planerade för ICA är berättigade. Efter skriftligt informerat samtycke kommer patienter att inkluderas. De kommer att behandlas enligt gällande riktlinjer och genomgå en omfattande CMR-utredning så snart som möjligt efter inkluderingen men åtminstone innan en tilltänkt ICA (med hänsyn till riktlinjekravet att utföra ICA <72 timmar efter intagning). Tidig CMR kommer inte att störa rutinmässig klinisk vård och har tidigare visat sig vara genomförbar.(16) De interventionella kardiologerna och behandlande läkare kommer att bli blinda för CMR-resultaten eftersom detta inte är en del av nuvarande klinisk praxis. Alla CMR-studier kommer att analyseras i MUMC+ (dvs. core lab) så snart som möjligt efter att ICA genomförts. Endast tillfälliga extrakardiella fynd som väsentligt kan förändra den kliniska behandlingen kommer att rapporteras till den behandlande läkaren (dvs. malignitet, massiv lungemboli, akut aortadissektion, etc.). Dessutom, när en klinisk diagnos förblir okänd efter ICA och endast om läkare uttryckligen begär att utföra ytterligare CMR som en klinisk rutin, kommer resultaten av den tidiga CMR att tillhandahållas. Patienterna kommer att följas åtminstone efter 30 dagar och ettåriga och normala kliniska variabler, slutdiagnos, totalt antal ICA och utfall (MACE och större (icke-hjärt)biverkningar) kommer att samlas in hos varje patient. Efter att alla patienter har avslutat sin ettårsuppföljning kommer en oberoende slutlig diagnoskommitté att bedöma en slutlig diagnos. Denna kommitté kommer att bedöma en slutlig diagnos: 1) efter indexutskrivningen och 2) efter ett år. Den slutliga diagnosen vid utskrivning kommer att bedömas två gånger av kommittén: en gång med och en gång utan hänsyn till resultaten av CMR. För den bedömda slutliga diagnosen efter ett år kommer alla kliniska variabler inklusive resultaten av CMR att beaktas.

3 STUDIEPOPULATION

3.1 Population Patienter som presenterar sig för hjärt-ED med akut bröstsmärta, en icke-diagnostisk ERCG, förhöjda hs-cTn-nivåer som uppfyller kriterierna för "observera" och som är inlagda och planerade för en ICA, kommer att vara berättigade att delta i denna studie.

I MUMC+ besöker cirka 4000 patienter den hjärt-ED varje år, varav hälften upplever akut bröstsmärta.(25) Efter att 15 % av patienterna med ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) uteslutits, behöver 1700 patienter med akut bröstsmärta ytterligare utvärdering. Ungefär en fjärdedel (n=425) uppfyller kriterierna för "observera".(8) Även om en ganska konservativ uppskattning, baserad på pilotdata och tidigare studieresultat (25), förväntar sig forskarna att minst 20 % av patienterna (n=90) kommer att vara berättigade eller villiga att delta i en liknande forskningsstudie per center. Eftersom antalet ED-besök i VieCuri Medical Center är jämförbart med MUMC+, förväntas alla 87 patienter kunna inkluderas inom ett år efter studiestart.

Studien kommer att utföras enligt Good Clinical Practice (GCP) riktlinjer och data kommer att analyseras och rapporteras i enlighet med CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials) riktlinjer. Före inkluderingen kommer patienter att uppmanas att ge skriftligt informerat samtycke.

3.2 Inklusionskriterier

• Akut debut (>1 timme) bröstsmärta (eller angina pectoris ekvivalent) misstänkt för hjärtinfarkt utan ST-förhöjning (NSTEMI)
• Sjukhusinläggning och schemaläggning för ICA
• Hs-cTn-nivåer som uppfyller kriterierna för "observera".
• Ålder mellan 18 år - 85 år
• Skriftligt informerat samtycke 3.3 Uteslutningskriterier
• Refraktär angina eller pågående svår ischemi som kräver omedelbar ICA
• Patienter som kräver ICA < 24 timmar efter inläggning (se föregående punkt)
• Hemodynamisk instabilitet och/eller kardiogen chock (medelartärtryck <60 mmHg)
• Hjärtsvikt (Killip Class ≥ III) som kräver intravenös medicinering (nitroglycerin, diuretika, etc.)
• ST-förhöjning hjärtinfarkt (ST-förhöjning i 2 sammanhängande avledningar: ≥0,2 mV hos män eller ≥0,15 mV hos kvinnor i avledningar V2-V3 och/eller ≥0,1 mV i andra avledningar eller nytt vänstra grenblock)
• Symtom som tyder mycket på icke-hjärt-ursprung vid presentationen (enligt bedömning av hjärt-ED-läkaren/kardiologen)
• Symtom som tyder mycket på AAD, PE eller akut perimyokardit
• Oförmåga att organisera ICA och CMR <72 timmar efter intagning (särskilt för patienter inlagda fredag ​​kväll/nätter (logistiska restriktioner).
• Livshotande arytmier före eller under presentationen (ihållande ventrikulär takykardi, upprepad icke ihållande ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer, sinoatrial eller atrio-ventrikulär blockering)
• Förmaksflimmer med ihållande ventrikulär frekvens ≥100 slag per minut (bpm) efter behandling
• Pågående takykardi (≥100/bpm)
• Angina pectoris sekundärt till anemi (<5,6 mmol/L), obehandlad hypertyreos eller svår hypertoni (>200/110 mmHg)
• Mer än mild aorta- och mitralisklaffförkalkning eller stenos genom senaste ekokardiografi
• Nylig revaskularisering eller AKUT MI (<6 månader)
• Känd CAD är inte lämplig för ytterligare ingrepp (PCI eller CABG)
• Graviditet
• Ammande kvinnor
• Förväntad livslängd <1 år (malignitet, etc.)
• Avslag på datalagring fram till 15 år efter avslutad studie
• Deltagande i en annan undersökningsstudie som inte har nått sitt primära effektmått
• Kontraindikationer för CMR:

ODIN-protokoll: "Utförande av MR-undersökning av patienter med en hjärtimplantaterad elektronisk enhet (CIED), inklusive en pacemaker och ICD"; ODIN-protokoll: "Voorbereiding klinische patienter för MRI-undersökning"

• Metalliskt implantat (kärlklämma, neurostimulator, cochleaimplantat)
• Pacemaker eller implanterbar hjärtdefibrillator (ICD)
• Klaustrofobi
• Kroppsvikt >130 kg eller kroppshabitus som inte passar in i portalen
• Njursvikt (uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) ≤30 ml/min/1,73 m2) / kronisk njursvikt steg 4-5

• Känd allvarlig allergi mot gadoliniumkontrastmedel (patient med mild allergi är berättigad att inkluderas när förmedicinering enligt sjukhusets riktlinjer kan administreras)

  • Kontraindikationer för adenosin:

• Höggradig atrioventrikulär blockering (2:a eller 3:e graden)
• Svår bronkial astma
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom GULD >=III
• Samtidig användning av Dipyridamol (Persantin)
• Långt QT-syndrom (medfödd)

3.4 Patientinkluderingsprocess Berättigade patienter måste ha akut bröstsmärta (eller angina pectoris motsvarande) i minst en timme, ett icke-diagnostiskt EKG och hs-cTn-nivåer som uppfyller kriterierna för 'observera' och måste läggas in och schemaläggas för ICA. Läkaren som arbetar med hjärt-ED kommer att screena patienter. När de är berättigade kommer patienter att informeras om studien och ombeds om muntligt tillstånd att kontaktas av en medlem av forskargruppen. Två timmar efter att skriftlig information lämnats ombeds patienten att delta. Efter skriftligt informerat samtycke ingår patienten i studien.

3.5 Beräkning av provstorlek Detta är en observationsstudie som främst syftar till att undersöka förekomsten av icke-kransartär- och extrahjärtsjukdomar hos patienter med akut bröstsmärta, icke-diagnostiskt EKG och förhöjda hs-cTn-nivåer som uppfyller kriterierna "observera" ( dvs. patienter med misstänkt NSTEMI) och som är planerade till ICA. Att känna till denna prevalens kommer att hjälpa till att fastställa antalet potentiellt undvikbara ICA i framtiden.

Baserat på studier utförda på jämförbara men inte liknande patienter i den konventionella troponinanalysen (icke-hs-cTn) eran, överför forskarna en prevalens på minst 20 % med icke-obstruktiv CAD till den nuvarande populationen. Detta är en ganska konservativ uppskattning och prevalensen förväntas vara ännu högre i den nuvarande högkänsliga troponinanalysen. På liknande sätt överför utredarna resultaten av ytterligare CMR hos patienter med hjärtinfarkt med ST-förhöjning och icke-obstruktiv CAD där CMR var till hjälp för att ge en diagnos hos 70 %. Genom att använda uppföljande CMR i denna inställning kan myokardit diagnostiseras hos 34 %, (stress)kardiomyopati hos 15 %, PE eller AAD hos 1 % och andra sjukdomar hos 2 % av patienterna. Intressant nog kan MI eller myokardischemi fortfarande diagnostiseras hos 20 % av patienterna i frånvaro av obstruktiv CAD. CMR förväntas vara normal hos 25 % och icke-diagnostisk hos 5 %.

ICA kommer att anses lämpligt när obstruktiv CAD hittas på ICA och, av säkerhetsskäl, när CMR visar MI eller myokardischemi trots icke-obstruktiv CAD vid uppföljning av ICA (i 20%) eller när CMR är icke-diagnostisk (i 5 %). Den totala andelen lämplig ICA förväntas därför vara 85 % (dvs. patienter med obstruktiv CAD vid ICA [80 % av totalt] + 25 % av 20 % av patienter med icke-obstruktiv CAD [5 % av totalt]).

För att korrekt uppskatta denna andel av lämplig ICA strävar utredarna efter att inkludera ett urval som är tillräckligt stort så att den totala bredden på 95 % konfidensintervall inte överstiger 15 %, och därmed den maximala felmarginalen (dvs. halva bredden av konfidensintervall) inte överstiger 7,5 %. Om man antar en andel på 85 % måste utredarna inkludera minst 87 patienter.

4 BEHANDLING AV ÄMNEN Patienterna kommer att behandlas enligt gällande internationella riktlinjer och lokal praxis. CMR kommer att utföras så snart som möjligt före ICA (med hänsyn till kravet på ICA <72 timmar efter inläggning) och stör inte rutinmässig klinisk vård.