Varhainen sydämen magneettikuvaus epäillyssä sydäninfarktissa, jossa ei ole ST-korkeutta (CMR-OBSERVE)

1. TAVOITTEET 1.1 Ensisijainen tavoite Tutkia sepelvaltimotaudin sekä ei-sepelvaltimotautiin liittyvien ja sydämen ulkopuolisten sairauksien esiintyvyyttä potilailla, joilla on akuutti rintakipu, ei-diagnostinen EKG ja kohonneet hs-cTn-tasot täyttävät "havainnon" käyttämällä CMR:ää varhaisessa diagnostisessa polussa ja ainakin ennen suunniteltua invasiivista sepelvaltimon angiografiaa.

   1.2 Toissijainen tavoite

   Tutkiakseen potilaita, joilla on akuutti rintakipu, ei-diagnostinen EKG ja kohonneet hs-cTn-tasot, jotka täyttävät "tarkkailu"-kriteerit ja joille on määrätty ICA:

   • MACE:n ja MACE:n ja merkittävien (ei-sydänperäisten) haittatapahtumien yhdistelmä 30 päivän ja yhden vuoden jälkeen.
   • CMR:n diagnostinen tarkkuus obstruktiivisen CAD:n (ts. ahtauma ≥70 %)
2. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä prospektiivinen, kahden keskuksen havainnointitutkimus suoritetaan Maastrichtin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa (MUMC+) ja VieCuri Medical Centerissä, Venlossa, Alankomaissa. Potilaat, jotka vierailevat sydämen ED:llä, joilla on akuutti rintakipu, ei-diagnostinen EKG ja hs-cTn-tasot täyttävät "tarkkailu"-kriteerit ja joille on määrätty ICA, ovat kelvollisia. Kirjallisen suostumuksen jälkeen potilaat otetaan mukaan. Heitä hoidetaan nykyisten ohjeiden mukaisesti ja niille tehdään kattava CMR-tutkimus mahdollisimman pian sisällyttämisen jälkeen, mutta vähintään ennen aiottua ICA:ta (ottaen huomioon ohjevaatimus, jonka mukaan ICA on suoritettava alle 72 tuntia vastaanoton jälkeen). Varhainen CMR ei häiritse rutiininomaista kliinistä hoitoa, ja sen on aiemmin osoitettu olevan mahdollista.(16) Interventiokardiologit ja hoitavat lääkärit sokeutuvat CMR-tuloksista, koska tämä ei ole osa nykyistä kliinistä käytäntöä. Kaikki CMR-tutkimukset analysoidaan MUMC+:ssa (ts. ydinlaboratorio) mahdollisimman pian ICA:n suorittamisen jälkeen. Vain satunnaiset sydämen ulkopuoliset löydökset, jotka voivat merkittävästi muuttaa kliinistä hoitoa, ilmoitetaan hoitavalle lääkärille (esim. pahanlaatuisuus, massiivinen keuhkoembolia, akuutti aortan dissektio jne.). Myös silloin, kun kliininen diagnoosi jää tuntemattomaksi ICA:n jälkeen ja vain jos kliinikot nimenomaisesti pyytävät ylimääräistä CMR-tutkimusta kliinisenä rutiinina, varhaisen CMR-tutkimuksen tulokset toimitetaan. Potilaita seurataan vähintään 30 päivän kuluttua, ja jokaisesta potilaasta kerätään yhden vuoden ja normaalit kliiniset muuttujat, lopullinen diagnoosi, ICA:n kokonaismäärä ja tulos (MACE ja suuret (ei-sydämelliset) haittatapahtumat). Kun kaikki potilaat ovat suorittaneet yhden vuoden seurantansa, riippumaton lopullinen diagnoosikomitea päättää lopullisen diagnoosin. Tämä toimikunta päättää lopullisen diagnoosin: 1) indeksin purkamisen jälkeen ja 2) vuoden kuluttua. Toimikunta päättää lopullisen diagnoosin kotiutuksen yhteydessä kahdesti: kerran CMR-tutkimuksen kanssa ja kerran ottamatta huomioon CMR-tuloksia. Lopullista diagnoosia varten yhden vuoden kuluttua otetaan huomioon kaikki kliiniset muuttujat, mukaan lukien CMR-tulokset.

3 TUTKIMUSVÄESTÖ

3.1 Populaatio Potilaat, joilla on akuutti rintakipu, ei-diagnostinen ERCG, kohonneet hs-cTn-tasot, jotka täyttävät "tarkkailu"-kriteerit ja jotka on otettu ja jotka on varattu ICA:lle, voivat osallistua tähän tutkimukseen.

MUMC+:ssa noin 4 000 potilasta käy vuosittain sydänsairaanhoidossa, joista puolella esiintyy akuuttia rintakipua (25). Kun poissuljetaan 15 % potilaista, joilla on ST-korkeusperäinen sydäninfarkti (STEMI), 1700 akuuttia rintakipua sairastavaa potilasta tarvitsee lisäarviointia. Noin neljännes (n=425) täyttää "tarkkailu"-kriteerit.(8) Vaikka melko varovainen arvio, joka perustuu pilottitietoihin ja aikaisempiin tutkimustuloksiin (25), tutkijat odottavat, että vähintään 20 % potilaista (n = 90) on kelvollinen tai halukas osallistumaan samanlaiseen tutkimuskokeeseen keskuskohtaisesti. Koska sydämen ED-käyntien määrä VieCuri Medical Centerissä on verrattavissa MUMC+:aan, on odotettavissa, että kaikki 87 potilasta voidaan ottaa mukaan vuoden kuluessa tutkimuksen aloittamisesta.

Tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön (GCP) ohjeiden mukaisesti ja tiedot analysoidaan ja raportoidaan CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials) -ohjeiden mukaisesti. Ennen sisällyttämistä potilaita pyydetään antamaan kirjallinen tietoinen suostumus.

3.2 Mukaanottokriteerit

• Akuutti (> 1 tunti) rintakipu (tai angina pectorista vastaava), epäillään sydäninfarktista, jossa ei ole ST-elevaatiota (NSTEMI)
• Sairaalahoito ja ICA:n aikataulut
• Hs-cTn-tasot täyttävät "tarkkailu"-kriteerit
• Ikä 18-85 vuotta
• Kirjallinen tietoinen suostumus 3.3 Poissulkemiskriteerit
• Refraktorinen angina pectoris tai meneillään oleva vaikea iskemia, joka vaatii välitöntä ICA:ta
• Potilaat, jotka tarvitsevat ICA:ta < 24 tuntia vastaanoton jälkeen (katso edellinen kohta)
• Hemodynaaminen epävakaus ja/tai kardiogeeninen shokki (keskimääräinen valtimopaine <60 mmHg)
• Sydämen vajaatoiminta (Killip-luokka ≥ III), joka vaatii suonensisäistä lääkitystä (nitroglyseriini, diureetit jne.)
• ST-korkeus sydäninfarkti (ST-korkeus kahdessa vierekkäisessä johtimessa: ≥0,2 mV miehillä tai ≥0,15 mV naisilla johtimissa V2-V3 ja/tai ≥0,1 mV muissa johtimissa tai uusi vasemman nipun haarakatkos)
• Oireet, jotka viittaavat vahvasti ei-sydänperäiseen alkuperään esityshetkellä (sydäntautilääkärin/kardiologin arvioiden mukaan)
• Oireet, jotka viittaavat voimakkaasti AAD:hen, PE:seen tai akuuttiin peri-myokardiittiin
• Kyvyttömyys järjestää ICA:ta ja CMR:ää < 72 tuntia vastaanoton jälkeen (erityisesti perjantai-iltaisin/-iltaisin vastaanotetuille potilaille (logistiset rajoitukset).
• Henkeä uhkaavat rytmihäiriöt ennen esitystä tai sen aikana (pitkittynyt kammiotakykardia, toistuva pitkittynyt kammiotakykardia, kammiovärinä, sinoatriaalinen tai eteiskammiokatkos)
• Eteisvärinä ja jatkuva kammiotaajuus ≥100 lyöntiä minuutissa (bpm) hoidon jälkeen
• Jatkuva takykardia (≥100/bpm)
• Anemiaan (<5,6 mmol/l), hoitamattoman kilpirauhasen liikatoiminnan tai vaikean verenpaineen (>200/110 mmHg) aiheuttama sekundaarinen angina pectoris
• Enemmän kuin lievä aortta- ja mitraaliläpän kalkkeutuminen tai ahtauma uusimman kaikukardiografian mukaan
• Äskettäinen revaskularisaatio tai äkillinen sydäninfarkti (alle 6 kuukautta)
• Tunnettu CAD ei sovellu lisätoimenpiteisiin (PCI tai CABG)
• Raskaus
• Imettävät naiset
• Elinajanodote <1 vuosi (maligniteetti jne.)
• Tietojen säilyttämisen kieltäminen 15 vuoden ajan tutkimuksen päättymisen jälkeen
• Osallistuminen toiseen tutkimustutkimukseen, joka ei ole saavuttanut ensisijaista päätepistettään
• CMR:n vasta-aiheet:

ODIN-protokolla: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanteerbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD"; ODIN-protokolla: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Metallinen implantti (verisuoniklipsi, neurostimulaattori, sisäkorvaistute)
• Tahdistin tai implantoitava sydämen defibrillaattori (ICD)
• Klaustrofobia
• Paino > 130 kg tai kehon habitus, joka ei mahdu portaaliin
• Munuaisten vajaatoiminta (arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus (eGFR) ≤30 ml/min/1,73 m2) / krooninen munuaisten vajaatoiminnan vaihe 4-5

• Tunnettu vakava allergia gadoliniumvarjoaineille (lievästi allerginen potilas voidaan ottaa mukaan, kun esilääkitys voidaan antaa sairaalan ohjeiden mukaisesti)

  • Adenosiinin vasta-aiheet:

• Korkea-asteinen eteiskammiokatkos (2. tai 3. aste)
• Vaikea keuhkoastma
• Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus GOLD >=III
• Dipyridamolin (Persantin) samanaikainen käyttö
• Pitkä QT-oireyhtymä (synnynnäinen)

3.4 Potilaiden osallistumisprosessi Tukikelpoisilla potilailla tulee olla akuuttia rintakipua (tai angina pectorista vastaavaa) vähintään tunnin ajan, ei-diagnostinen EKG ja hs-cTn-tasot täyttävät "tarkkailu"-kriteerit, ja heidän on päästävä ja varattava ICA:han. Sydämen ED:n parissa työskentelevä lääkäri seuloa potilaat. Kun potilas on kelvollinen, heille tiedotetaan tutkimuksesta ja pyydetään suullista lupaa tutkimusryhmän jäsenen lähestymiselle. Kaksi tuntia kirjallisen tiedon antamisen jälkeen potilasta pyydetään osallistumaan. Kirjallisen suostumuksen jälkeen potilas otetaan mukaan tutkimukseen.

3.5 Otoskoon laskenta Tämä on havaintotutkimus, jonka ensisijaisena tavoitteena on tutkia muiden kuin sepelvaltimoiden ja sydämen ulkopuolisten sairauksien esiintyvyyttä potilailla, joilla on akuutti rintakipu, ei-diagnostinen EKG ja kohonneet hs-cTn-tasot täyttävät "tarkkailu"-kriteerit ( eli potilailla, joilla on epäilty NSTEMI) ja joille on määrätty ICA. Tämän yleisyyden tunteminen auttaa määrittämään mahdollisesti vältettävien ICA:n määrän tulevaisuudessa.

Perustuen tutkimuksiin, jotka tehtiin vertailukelpoisilla, mutta ei samanlaisilla potilailla tavanomaisen troponiinimäärityksen (ei-hs-cTn) aikakaudella, tutkijat siirtävät nykyiseen populaatioon vähintään 20 %:n esiintyvyyden, jolla ei ole obstruktiivinen CAD. Tämä on melko varovainen arvio, ja esiintyvyyden odotetaan olevan vielä suurempi nykyisellä erittäin herkän troponiinimäärityksen aikakaudella. Samalla tavalla tutkijat transponoivat ylimääräisen CMR-tulokset potilailla, joilla oli ST-korkeusperäinen sydäninfarkti ja ei-obstruktiivinen CAD, joissa CMR auttoi diagnoosin tekemisessä 70 prosentilla. Käytettäessä CMR-seurantaa tässä tilanteessa sydänlihastulehdus voidaan diagnosoida 34 %:lla, (stressi)kardiomyopatia 15 %:lla, PE tai AAD 1 %:lla ja muut sairaudet 2 %:lla potilaista. Mielenkiintoista on, että sydäninfarkti tai sydänlihasiskemia voidaan edelleen diagnosoida 20 %:lla potilaista ilman obstruktiivista CAD:tä. CMR:n odotetaan olevan normaali 25 %:lla ja ei-diagnostinen 5 %:lla.

ICA katsotaan tarkoituksenmukaiseksi, kun ICA:ssa todetaan obstruktiivinen CAD ja turvallisuussyistä CMR osoittaa MI:tä tai sydänlihaksen iskemiaa ei-obstruktiivisesta CAD:sta huolimatta ICA:n seurannassa (20 %) tai kun CMR ei ole diagnostinen (5:ssä). %). Sopivan ICA:n kokonaisosuuden odotetaan siten olevan 85 % (ts. potilailla, joilla on obstruktiivinen CAD ICA:ssa [80 % kokonaismäärästä] + 25 % 20 % potilaista, joilla on ei-obstruktiivinen CAD [5 % kokonaismäärästä]).

Tämän asianmukaisen ICA:n osuuden arvioimiseksi tarkasti tutkijat pyrkivät sisällyttämään mukaan riittävän suuren otoksen, jotta 95 %:n luottamusvälin kokonaisleveys ei ylitä 15 %:a ja siten suurinta virhemarginaalia (eli puolen leveyttä). luottamusväli) ei ylitä 7,5 %. Olettaen, että osuus on 85 %, tutkijoiden on oltava vähintään 87 potilasta.

4 KOHTIEN HOITO Potilaita hoidetaan voimassa olevien kansainvälisten ohjeiden ja paikallisen käytännön mukaisesti. CMR suoritetaan mahdollisimman pian ennen ICA:ta (ottaen huomioon ICA:n vaatimus <72 tuntia vastaanoton jälkeen), eikä se häiritse rutiinihoitoa.