Tidlig hjertemagnetisk resonansbilleddannelse ved mistanke om myokardieinfarkt uden ST-elevation (CMR-OBSERVE)

1. MÅL 1.1 Primært mål At undersøge forekomsten af ​​koronararteriesygdom såvel som ikke-koronararteriesygdom relaterede og ekstra-hjertesygdomme hos patienter med akutte brystsmerter, et ikke-diagnostisk EKG og forhøjede hs-cTn-niveauer, der opfylder "observer" kriterier ved at bruge CMR tidligt i den diagnostiske vej og i det mindste forud for tilsigtet invasiv koronar angiografi.

   1.2 Sekundært mål

   For at undersøge patienter med akutte brystsmerter, et ikke-diagnostisk EKG og forhøjede hs-cTn-niveauer, der opfylder "observer"-kriterierne, og som er planlagt til ICA:

   • Antallet af MACE og en sammensætning af MACE og større (ikke-kardiale) bivirkninger efter 30 dage og et år.
   • Den diagnostiske nøjagtighed af CMR til diagnosticering af obstruktiv CAD (dvs. stenose ≥70 %)
2. STUDIEDESIGN Dette prospektive observationsstudie med to centre vil blive udført i Maastricht University Medical Center (MUMC+) og VieCuri Medical Center, Venlo, Holland. Patienter, der besøger hjerte-ED med akutte brystsmerter, et ikke-diagnostisk EKG og hs-cTn-niveauer, der opfylder 'observer'-kriterierne, og som er planlagt til ICA, er kvalificerede. Efter skriftligt informeret samtykke vil patienter blive inddraget. De vil blive behandlet i henhold til gældende retningslinjer og gennemgå en omfattende CMR-undersøgelse hurtigst muligt efter inklusion, men i det mindste forud for en påtænkt ICA (under hensyntagen til det vejledende krav om at udføre ICA <72 timer efter indlæggelse). Tidlig CMR vil ikke forstyrre rutinemæssig klinisk behandling og har tidligere vist sig at være mulig.(16) De interventionelle kardiologer og behandlende læger vil blive blindet for CMR-resultaterne, da dette ikke er en del af den nuværende kliniske praksis. Alle CMR-studier vil blive analyseret i MUMC+ (dvs. core lab) så hurtigt som muligt efter ICA er udført. Kun tilfældige ekstracardiale fund, der kan ændre den kliniske behandling væsentligt, vil blive rapporteret til den behandlende læge (dvs. malignitet, massiv lungeemboli, akut aortadissektion osv.). Når en klinisk diagnose forbliver ukendt efter ICA, og kun hvis klinikere eksplicit anmoder om at udføre yderligere CMR som en klinisk rutine, vil resultaterne af den tidlige CMR blive givet. Patienterne vil blive fulgt efter mindst 30 dage, og etårige og normale kliniske variabler, endelig diagnose, totalt antal ICA og udfald (MACE og større (ikke-kardiale) bivirkninger) vil blive indsamlet hos hver patient. Efter at alle patienter har afsluttet deres etårige opfølgning, vil et uafhængigt endeligt diagnoseudvalg dømme en endelig diagnose. Dette udvalg dømmer en endelig diagnose: 1) efter indeksudskrivningen og 2) efter et år. Den endelige diagnose ved udskrivelsen vil blive bedømt to gange af udvalget: én gang med og én gang uden hensyntagen til resultaterne af CMR. For den bedømte endelige diagnose efter et år vil alle kliniske variabler inklusive resultaterne af CMR blive taget i betragtning.

3 STUDIEBEFOLKNING

3.1 Population Patienter, der præsenterer sig for hjerte-ED med akutte brystsmerter, et ikke-diagnostisk ERCG, forhøjede hs-cTn-niveauer, der opfylder "observer"-kriterierne, og som er indlagt og planlagt til en ICA, vil være berettiget til at deltage i denne undersøgelse.

I MUMC+ besøger ca. 4000 patienter hvert år hjerte-ED, hvoraf halvdelen har akutte brystsmerter.(25) Efter at have ekskluderet 15 % af patienter med ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI), har 1700 patienter med akutte brystsmerter behov for yderligere evaluering. Cirka en fjerdedel (n=425) opfylder kriterierne for "observere".(8) Selvom et ret konservativt skøn, baseret på pilotdata og tidligere undersøgelsesresultater (25), forventer forskerne, at mindst 20 % af patienterne (n=90) vil være kvalificerede eller villige til at deltage i et lignende forskningsforsøg pr. center. Fordi antallet af hjerte-ED-besøg i VieCuri Medical Center er sammenligneligt med MUMC+, forventes det, at alle 87 patienter kan inkluderes inden for et år efter start af studiet.

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med retningslinjerne for god klinisk praksis (GCP), og dataene vil blive analyseret og rapporteret i overensstemmelse med CONSORT-retningslinjerne (Consolidated Standard of Reporting Trials). Inden inklusion vil patienter blive bedt om at give skriftligt informeret samtykke.

3.2 Inklusionskriterier

• Akut indsættende (>1 time) brystsmerter (eller angina pectoris ækvivalent) mistænkt for myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI)
• Hospitalsindlæggelse og skemalægning for ICA
• Hs-cTn niveauer, der opfylder "observer" kriterierne
• Alder mellem 18 år - 85 år
• Skriftligt informeret samtykke 3.3 Eksklusionskriterier
• Refraktær angina eller vedvarende svær iskæmi, der kræver øjeblikkelig ICA
• Patienter, der kræver ICA < 24 timer efter indlæggelse (se forrige punkt)
• Hæmodynamisk ustabilitet og/eller kardiogent shock (gennemsnitligt arterielt tryk <60 mmHg)
• Hjertesvigt (Killip Klasse ≥ III), der kræver intravenøs medicin (nitroglycerin, diuretika osv.)
• ST-elevation myokardieinfarkt (ST-elevation i 2 sammenhængende ledninger: ≥0,2mV hos mænd eller ≥0,15 mV hos kvinder i ledninger V2-V3 og/eller ≥0,1 mV i andre ledninger eller ny venstre grenblok)
• Symptomer, der i høj grad tyder på ikke-kardial oprindelse ved præsentationen (som bedømt af hjerte-ED-lægen/kardiologen)
• Symptomer, der tyder meget på AAD, PE eller akut peri-myocarditis
• Manglende evne til at organisere ICA og CMR <72 timer efter indlæggelse (især for patienter indlagt fredag ​​aften/nat (logistiske restriktioner).
• Livstruende arytmier før eller under præsentationen (vedvarende ventrikulær takykardi, gentagen ikke-vedvarende ventrikulær takykardi, ventrikulær fibrillation, sinoatrial eller atrioventrikulær blokering)
• Atrieflimren med vedvarende ventrikulær frekvens ≥100 slag i minuttet (bpm) efter behandling
• Igangværende takykardi (≥100/bpm)
• Angina pectoris sekundært til anæmi (<5,6 mmol/L), ubehandlet hyperthyroidisme eller svær hypertension (>200/110 mmHg)
• Mere end mild aorta- og mitralklapforkalkning eller stenose ved seneste ekkokardiografi
• Nylig revaskularisering eller AKUT MI (<6 måneder)
• Kendt CAD ikke egnet til yderligere indgreb (PCI eller CABG)
• Graviditet
• Ammende kvinder
• Forventet levetid <1 år (malignitet osv.)
• Afslag på datalagring indtil 15 år efter endt studie
• Deltagelse i en anden undersøgelse, der ikke har nået sit primære endepunkt
• Kontraindikationer til CMR:

ODIN-protokol: "Udførelse af MRI-undersøgelse af patienter med en cardiaal implanteret elektronisk enhed (CIED), herunder en pacemaker og ICD"; ODIN-protokol: "Voorbereiding klinische patienter voor MRI-undersøgelse"

• Metallisk implantat (vaskulær klemme, neuro-stimulator, cochleært implantat)
• Pacemaker eller implanterbar hjertedefibrillator (ICD)
• Klaustrofobi
• Kropsvægt >130 kg eller kropshabitus, der ikke passer ind i portalen
• Nyresvigt (estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) ≤30 ml/min/1,73m2) / kronisk nyresvigt trin 4-5

• Kendt alvorlig allergi over for gadoliniumkontrastmidler (patient med mild allergi er berettiget til inklusion, når præmedicinering i henhold til hospitalets retningslinjer kan administreres)

  • Kontraindikationer til adenosin:

• Høj grad atrioventrikulær blokering (2. eller 3. grad)
• Svær bronkial astma
• Kronisk obstruktiv lungesygdom GULD >=III
• Samtidig brug af Dipyridamol (Persantin)
• Langt QT-syndrom (medfødt)

3.4 Patientinklusionsproces Berettigede patienter skal have akutte brystsmerter (eller angina pectoris tilsvarende) i mindst en time, et ikke-diagnostisk EKG og hs-cTn niveauer, der opfylder "observer" kriterierne og skal indlægges og planlægges til ICA. Lægen, der arbejder på hjerte-ED, vil screene patienter. Når de er kvalificerede, vil patienterne blive informeret om undersøgelsen og bedt om mundtlig tilladelse til at blive kontaktet af et medlem af forskerholdet. To timer efter skriftlig information er givet, bedes patienten deltage. Efter skriftligt informeret samtykke inddrages patienten i undersøgelsen.

3.5 Prøvestørrelsesberegning Dette er et observationsstudie, der primært har til formål at undersøge forekomsten af ​​ikke-koronararterie- og ekstra-hjertesygdomme hos patienter med akutte brystsmerter, ikke-diagnostisk EKG og forhøjede hs-cTn-niveauer, der opfylder "observer" kriterierne ( dvs. patienter med mistænkt NSTEMI), og som er planlagt til ICA. At kende denne forekomst vil hjælpe med at bestemme antallet af potentielt undgåelige ICA i fremtiden.

Baseret på undersøgelser udført i sammenlignelige, men ikke lignende patienter i den konventionelle troponin-assay (non-hs-cTn) æra, transponerer efterforskerne en prævalens på mindst 20 % med ikke-obstruktiv CAD til den nuværende population. Dette er et ret konservativt skøn, og prævalensen forventes at være endnu højere i den nuværende højfølsomme troponin-assay-æra. På samme måde transponerer efterforskerne resultaterne af yderligere CMR hos patienter med ST-elevation myokardieinfarkt og ikke-obstruktiv CAD, hvor CMR var nyttigt at give en diagnose hos 70 %. Ved at bruge opfølgende CMR i denne indstilling kan myokarditis diagnosticeres hos 34 %, (stress)kardiomyopati hos 15 %, PE eller AAD hos 1 % og andre sygdomme hos 2 % af patienterne. Interessant nok kan MI eller myokardieiskæmi stadig diagnosticeres hos 20% af patienterne i fravær af obstruktiv CAD. CMR forventes at være normal hos 25 % og ikke-diagnostisk hos 5 %.

ICA vil blive anset for passende, når obstruktiv CAD er fundet ved ICA, og af sikkerhedsmæssige årsager, når CMR viser MI eller myokardieiskæmi på trods af ikke-obstruktiv CAD ved opfølgende ICA (i 20%), eller når CMR er ikke-diagnostisk (i 5 %). Den samlede andel af passende ICA forventes således at være 85 % (dvs. patienter med obstruktiv CAD ved ICA [80 % af total] + 25 % af 20 % af patienter med ikke-obstruktiv CAD [5 % af total]).

For nøjagtigt at estimere denne andel af passende ICA sigter efterforskerne efter at inkludere en prøve, der er stor nok til, at den samlede bredde af 95 % konfidensintervallet ikke overstiger 15 %, og dermed den maksimale fejlmargin (dvs. halvbredden af konfidensinterval) ikke overstiger 7,5 %. Forudsat en andel på 85 %, skal efterforskerne inkludere mindst 87 patienter.

4 BEHANDLING AF EMNE Patienter vil blive behandlet i henhold til gældende internationale retningslinjer og lokal praksis. CMR vil blive udført så hurtigt som muligt før ICA (under hensyntagen til kravet om ICA <72 timer efter indlæggelse) og forstyrrer ikke rutinemæssig klinisk behandling.