Resonancia magnética cardíaca precoz en sospecha de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (CMR-OBSERVE)

1. OBJETIVOS 1.1 Objetivo principal Investigar la prevalencia de la enfermedad de las arterias coronarias, así como de las enfermedades extracardíacas y no relacionadas con la enfermedad de las arterias coronarias en pacientes que presentan dolor torácico agudo, un ECG no diagnóstico y niveles elevados de hs-cTn que cumplen con los requisitos de 'observar' criterios mediante el uso de CMR temprano en la vía de diagnóstico y al menos antes de la angiografía coronaria invasiva prevista.

   1.2 Objetivo secundario

   Para investigar en pacientes que presentan dolor torácico agudo, un ECG no diagnóstico y niveles elevados de hs-cTn que cumplen los criterios de 'observar' y que están programados para ACI:

   • El número de MACE y un compuesto de MACE y eventos adversos mayores (no cardíacos) después de 30 días y un año.
   • La precisión diagnóstica de la CMR para el diagnóstico de CAD obstructiva (es decir, estenosis ≥70%)
2. DISEÑO DEL ESTUDIO Este estudio observacional prospectivo de dos centros se realizará en el Centro Médico de la Universidad de Maastricht (MUMC+) y en el Centro Médico VieCuri, Venlo, Países Bajos. Los pacientes que visitan el servicio de urgencias cardíacas con dolor torácico agudo, un ECG no diagnóstico y niveles de hs-cTn que cumplen con los criterios de 'observar' y que están programados para ICA son elegibles. Después del consentimiento informado por escrito, los pacientes serán incluidos. Serán tratados de acuerdo con las pautas actuales y se someterán a una investigación de CMR completa tan pronto como sea posible después de la inclusión, pero al menos antes de una ICA prevista (teniendo en cuenta el requisito de las pautas de realizar una ICA <72 horas después de la admisión). La RMC temprana no interferirá con la atención clínica de rutina y anteriormente se demostró que es factible.(16) Los cardiólogos intervencionistas y los médicos tratantes estarán cegados a los resultados de la RMC ya que esto no forma parte de la práctica clínica actual. Todos los estudios de CMR se analizarán en MUMC+ (es decir, laboratorio central) tan pronto como sea posible después de realizar la ICA. Solo los hallazgos extracardíacos incidentales que puedan cambiar significativamente el manejo clínico se informarán al médico tratante (es decir, malignidad, embolismo pulmonar masivo, disección aórtica aguda, etc.). Además, cuando se desconoce el diagnóstico clínico después de la ICA y solo si los médicos solicitan explícitamente realizar una RMC adicional como rutina clínica, se proporcionarán los resultados de la RMC temprana. Los pacientes serán seguidos al menos después de 30 días y al año y se recogerán variables clínicas normales, diagnóstico final, número total de ICA y resultado (MACE y eventos adversos mayores (no cardíacos)) en cada paciente. Después de que todos los pacientes hayan completado su seguimiento de un año, un comité de diagnóstico final independiente adjudicará un diagnóstico final. Este comité adjudicará un diagnóstico final: 1) después del alta índice, y 2) después de un año. El diagnóstico final al alta será adjudicado dos veces por el comité: una vez con y otra sin considerar los resultados de la RMC. Para el diagnóstico final adjudicado al año, se considerarán todas las variables clínicas, incluidos los resultados de la RMC.

3 POBLACIÓN DE ESTUDIO

3.1 Población Los pacientes que se presenten en el SU cardíaco con dolor torácico agudo, un ERCG no diagnóstico, niveles elevados de hs-cTn que cumplan con los criterios de "observar" y que sean admitidos y programados para una ACI, serán elegibles para participar en este estudio.

En MUMC+, aproximadamente 4000 pacientes visitan el servicio de urgencias cardíacas cada año, de los cuales la mitad presentan dolor torácico agudo.(25) Después de excluir el 15 % de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), 1700 pacientes con dolor torácico agudo necesitan una evaluación adicional. Aproximadamente una cuarta parte (n=425) cumple con los criterios de 'observar'.(8) Aunque es una estimación bastante conservadora, basada en datos piloto y resultados de estudios previos (25), los investigadores esperan que al menos el 20 % de los pacientes (n=90) sean elegibles o estén dispuestos a participar en un ensayo de investigación similar por centro. Debido a que la cantidad de visitas a urgencias cardíacas en VieCuri Medical Center es comparable a MUMC+, se espera que los 87 pacientes puedan incluirse dentro de un año después del inicio del estudio.

El estudio se realizará de acuerdo con las pautas de Buenas prácticas clínicas (GCP) y los datos se analizarán e informarán de acuerdo con las pautas CONSORT (Estándar consolidado de informes de ensayos). Antes de la inclusión, se pedirá a los pacientes que den su consentimiento informado por escrito.

3.2 Criterios de inclusión

• Dolor torácico de inicio agudo (> 1 hora) (o angina de pecho equivalente) sospechoso de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI)
• Ingreso hospitalario y programación para ICA
• Niveles de Hs-cTn que cumplen los criterios de 'observar'
• Edad entre 18 años - 85 años
• Consentimiento informado por escrito 3.3 Criterios de exclusión
• Angina refractaria o isquemia severa en curso que requiere ACI inmediata
• Pacientes que requieren ACI < 24 horas después de la admisión (ver viñeta anterior)
• Inestabilidad hemodinámica y/o shock cardiogénico (presión arterial media < 60 mmHg)
• Insuficiencia cardíaca (Killip Clase ≥ III) que requiere medicación por vía intravenosa (nitroglicerina, diuréticos, etc.)
• Infarto de miocardio con elevación del ST (elevación del ST en 2 derivaciones contiguas: ≥0,2 mV en hombres o ≥0,15 mV en mujeres en derivaciones V2-V3 y/o ≥0,1 mV en otras derivaciones o nuevo bloqueo de rama izquierda)
• Síntomas altamente sugestivos de origen no cardiaco en el momento de la presentación (según lo juzgado por el médico/cardiólogo del servicio de urgencias cardiaco)
• Síntomas muy sugestivos de AAD, PE o perimiocarditis aguda
• Imposibilidad de organizar ICA y RMC <72 horas después del ingreso (especialmente para pacientes ingresados ​​los viernes por la tarde/noche (restricciones logísticas).
• Arritmias potencialmente mortales antes o durante la presentación (taquicardia ventricular sostenida, taquicardia ventricular no sostenida repetitiva, fibrilación ventricular, bloqueo sinoauricular o auriculoventricular)
• Fibrilación auricular con frecuencia ventricular persistente ≥100 latidos por minuto (lpm) después del tratamiento
• Taquicardia en curso (≥100/bpm)
• Angina de pecho secundaria a anemia (<5,6 mmol/L), hipertiroidismo no tratado o hipertensión grave (>200/110 mmHg)
• Más que leve calcificación o estenosis de la válvula aórtica y mitral según la última ecocardiografía
• Revascularización reciente o IM AGUDO (<6 meses)
• CAD conocida no adecuada para otras intervenciones (PCI o CABG)
• El embarazo
• mujeres lactantes
• Esperanza de vida <1 año (malignidad, etc.)
• Denegación del almacenamiento de datos hasta 15 años después del final del estudio
• Participación en otro estudio de investigación que no ha alcanzado su punto final primario
• Contraindicaciones de la RMC:

Protocolo ODIN: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanterbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker and ICD"; Protocolo ODIN: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Implante metálico (clip vascular, neuroestimulador, implante coclear)
• Marcapasos o desfibrilador cardíaco implantable (DCI)
• Claustrofobia
• Peso corporal >130 kg o complexión corporal que no cabe en el pórtico
• Insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≤30 ml/min/1,73 m2) / insuficiencia renal crónica estadio 4-5

• Alergia severa conocida a los agentes de contraste de gadolinio (el paciente con alergia leve es elegible para inclusión cuando se puede administrar premedicación de acuerdo con las pautas del hospital)

  • Contraindicaciones de la adenosina:

• Bloqueo auriculoventricular de alto grado (segundo o tercer grado)
• Asma bronquial severa
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD >=III
• Uso concomitante de dipiridamol (Persantin)
• Síndrome de QT largo (congénito)

3.4 Proceso de inclusión de pacientes Los pacientes elegibles deben tener dolor torácico agudo (o angina de pecho equivalente) durante al menos una hora, un ECG no diagnóstico y niveles de hs-cTn que cumplan con los criterios de 'observar' y deben ser admitidos y programados para ICA. El médico que trabaja en el ED cardíaco evaluará a los pacientes. Cuando sean elegibles, se informará a los pacientes sobre el estudio y se les pedirá permiso oral para que un miembro del equipo de investigación se acerque a ellos. Dos horas después de que se da la información por escrito, se le pide al paciente que participe. Después del consentimiento informado por escrito, el paciente es incluido en el estudio.

3.5 Cálculo del tamaño de la muestra Este es un estudio observacional cuyo principal objetivo es investigar la prevalencia de enfermedades no coronarias y extracardíacas en pacientes que presentan dolor torácico agudo, ECG no diagnóstico y niveles elevados de hs-cTn que cumplen los criterios de "observar" ( es decir. pacientes con sospecha de NSTEMI) y que están programados para ICA. Conocer esta prevalencia ayudará a determinar el número de ICA potencialmente evitables en el futuro.

Sobre la base de estudios realizados en pacientes comparables pero no similares en la era del ensayo de troponina convencional (no hs-cTn), los investigadores transponen una prevalencia de al menos el 20 % con CAD no obstructiva a la población actual. Esta es una estimación bastante conservadora y se espera que la prevalencia sea aún mayor en la era actual de análisis de troponina de alta sensibilidad. De manera similar, los investigadores trasponen los resultados de la RMC adicional en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y EAC no obstructiva en los que la RMC fue útil para proporcionar un diagnóstico en el 70 %. Mediante RMC de seguimiento en este contexto, se puede diagnosticar miocarditis en el 34 %, miocardiopatía (de estrés) en el 15 %, EP o AAD en el 1 % y otras enfermedades en el 2 % de los pacientes. Curiosamente, el IM o la isquemia miocárdica aún pueden diagnosticarse en el 20% de los pacientes en ausencia de CAD obstructiva. Se espera que la RMC sea normal en el 25 % y no diagnóstica en el 5 %.

La ACI se considerará apropiada cuando se encuentre CAD obstructiva en la ICA y, por razones de seguridad, cuando la RMC muestre IM o isquemia miocárdica a pesar de la CAD no obstructiva en la ACI de seguimiento (en 20 %) o cuando la RMC no sea diagnóstica (en 5 %). Por lo tanto, se espera que la proporción total de ICA apropiado sea del 85% (es decir, pacientes con CAD obstructiva en ICA [80% del total] + 25% del 20% de pacientes con CAD no obstructiva [5% del total]).

Para estimar con precisión esta proporción de ICA apropiados, los investigadores pretenden incluir una muestra lo suficientemente grande como para que el ancho total del intervalo de confianza del 95 % no supere el 15 % y, por lo tanto, el margen de error máximo (es decir, la mitad del ancho del intervalo de confianza) no supera el 7,5%. Suponiendo una proporción del 85 %, los investigadores deben incluir al menos 87 pacientes.

4 TRATAMIENTO DE LOS SUJETOS Los pacientes serán tratados de acuerdo con las pautas internacionales vigentes y la práctica local. La RMC se realizará lo antes posible antes de la ICA (teniendo en cuenta el requisito de ICA <72 horas después del ingreso) y no interfiere con la atención clínica habitual.