Risonanza magnetica cardiaca precoce nel sospetto infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (CMR-OBSERVE)

1. OBIETTIVI 1.1 Obiettivo primario Indagare la prevalenza della malattia coronarica e delle malattie extracardiache non correlate alla malattia coronarica in pazienti che presentano dolore toracico acuto, un ECG non diagnostico e livelli elevati di hs-cTn che soddisfano l'"osservazione" criteri utilizzando la CMR all'inizio del percorso diagnostico e almeno prima dell'angiografia coronarica invasiva prevista.

   1.2 Obiettivo secondario

   Per indagare nei pazienti che presentano dolore toracico acuto, un ECG non diagnostico e livelli elevati di hs-cTn che soddisfano i criteri di "osservazione" e che sono programmati per ICA:

   • Il numero di MACE e un composto di MACE ed eventi avversi maggiori (non cardiaci) dopo 30 giorni e un anno.
   • L'accuratezza diagnostica della CMR per la diagnosi di CAD ostruttiva (es. stenosi ≥70%)
2. DISEGNO DELLO STUDIO Questo studio osservazionale prospettico a due centri sarà eseguito presso il Maastricht University Medical Center (MUMC+) e il VieCuri Medical Center, Venlo, Paesi Bassi. Sono ammissibili i pazienti che visitano l'ED cardiaco con dolore toracico acuto, un ECG non diagnostico e livelli di hs-cTn che soddisfano i criteri di "osservazione" e che sono programmati per ICA. Dopo il consenso informato scritto, i pazienti saranno inclusi. Saranno trattati secondo le linee guida attuali e sottoposti a un'indagine CMR completa il prima possibile dopo l'inclusione, ma almeno prima di un ICA previsto (tenendo conto del requisito delle linee guida di eseguire ICA <72 ore dopo il ricovero). La CMR precoce non interferirà con le cure cliniche di routine ed è stata precedentemente dimostrata fattibile.(16) I cardiologi interventisti e i medici curanti saranno in cieco per i risultati CMR poiché questo non fa parte dell'attuale pratica clinica. Tutti gli studi CMR saranno analizzati in MUMC+ (es. core lab) il più presto possibile dopo l'esecuzione dell'ICA. Solo i risultati extra-cardiaci incidentali che possono modificare in modo significativo la gestione clinica saranno segnalati al medico curante (ad es. malignità, embolia polmonare massiva, dissezione aortica acuta, ecc.). Inoltre, quando una diagnosi clinica rimane sconosciuta dopo l'ICA e solo se i medici richiedono esplicitamente di eseguire un CMR aggiuntivo come routine clinica, verranno forniti i risultati del CMR precoce. I pazienti saranno seguiti almeno dopo 30 giorni e un anno e saranno raccolte variabili cliniche normali, diagnosi finale, numero totale di ICA ed esito (MACE ed eventi avversi maggiori (non cardiaci)) in ciascun paziente. Dopo che tutti i pazienti hanno completato il loro follow-up di un anno, un comitato di diagnosi finale indipendente giudicherà una diagnosi finale. Questo comitato giudicherà una diagnosi finale: 1) dopo la dimissione dall'indice e 2) dopo un anno. La diagnosi finale alla dimissione sarà giudicata due volte dal comitato: una volta con e una volta senza considerare i risultati del CMR. Per la diagnosi finale aggiudicata a un anno, saranno prese in considerazione tutte le variabili cliniche inclusi i risultati della CMR.

3 POPOLAZIONE DI STUDIO

3.1 Popolazione I pazienti che si presentano all'ED cardiaco con dolore toracico acuto, un ERCG non diagnostico, livelli elevati di hs-cTn che soddisfano i criteri di "osservazione" e che sono ammessi e programmati per un ICA, saranno idonei a partecipare a questo studio.

Nel MUMC+, ogni anno circa 4000 pazienti visitano il PS cardiaco, di cui la metà presenta dolore toracico acuto.(25) Dopo aver escluso il 15% dei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), 1700 pazienti con dolore toracico acuto necessitano di un'ulteriore valutazione. Circa un quarto (n=425) soddisfa i criteri di 'osservazione'.(8) Sebbene sia una stima piuttosto prudente, basata su dati pilota e risultati di studi precedenti (25), i ricercatori si aspettano che almeno il 20% dei pazienti (n=90) sarà idoneo o disposto a partecipare a uno studio di ricerca simile per centro. Poiché il numero di visite di pronto soccorso cardiaco nel VieCuri Medical Center è paragonabile a MUMC+, si prevede che tutti gli 87 pazienti possano essere inclusi entro un anno dall'inizio dello studio.

Lo studio sarà condotto secondo le linee guida della Good Clinical Practice (GCP) e i dati saranno analizzati e riportati secondo le linee guida CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials). Prima dell'inclusione, ai pazienti verrà chiesto di fornire il consenso informato scritto.

3.2 Criteri di inclusione

• Dolore toracico a insorgenza acuta (>1 ora) (o angina pectoris equivalente) sospetto di infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
• Ricovero ospedaliero e programmazione per ICA
• Livelli di Hs-cTn che soddisfano i criteri di "osservazione".
• Età compresa tra 18 anni e 85 anni
• Consenso informato scritto 3.3 Criteri di esclusione
• Angina refrattaria o ischemia grave in corso che richiedono ICA immediata
• Pazienti che richiedono ICA < 24 ore dopo il ricovero (vedi punto precedente)
• Instabilità emodinamica e/o shock cardiogeno (pressione arteriosa media <60 mmHg)
• Insufficienza cardiaca (Killip Class ≥ III) che richiede farmaci per via endovenosa (nitroglicerina, diuretici, ecc.)
• Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (sopraslivellamento del tratto ST in 2 derivazioni contigue: ≥0,2 mV negli uomini o ≥0,15 mV nelle donne nelle derivazioni V2-V3 e/o ≥0,1 mV nelle altre derivazioni o nuovo blocco di branca sinistra)
• Sintomi altamente indicativi di origine non cardiaca alla presentazione (secondo il giudizio del cardiologo/medico cardiologo)
• Sintomi altamente indicativi di AAD, EP o peri-miocardite acuta
• Incapacità di organizzare ICA e CMR <72 ore dopo il ricovero (soprattutto per i pazienti ricoverati il ​​venerdì sera/notte (restrizioni logistiche).
• Aritmie pericolose per la vita prima o durante la presentazione (tachicardia ventricolare sostenuta, tachicardia ventricolare non sostenuta ripetitiva, fibrillazione ventricolare, blocco senoatriale o atrio-ventricolare)
• Fibrillazione atriale con frequenza ventricolare persistente ≥100 battiti al minuto (bpm) dopo il trattamento
• Tachicardia in corso (≥100/bpm)
• Angina pectoris secondaria ad anemia (<5,6 mmol/L), ipertiroidismo non trattato o ipertensione grave (>200/110 mmHg)
• Più che lieve calcificazione o stenosi della valvola aortica e mitrale dall'ultimo ecocardiogramma
• Rivascolarizzazione recente o IM ACUTO (<6 mesi)
• CAD noto non idoneo per ulteriori interventi (PCI o CABG)
• Gravidanza
• Donne che allattano
• Aspettativa di vita <1 anno (malignità, ecc.)
• Rifiuto alla conservazione dei dati fino a 15 anni dalla fine degli studi
• Partecipazione a un altro studio sperimentale che non ha raggiunto il suo endpoint primario
• Controindicazioni al CMR:

Protocollo ODIN: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanteerbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD"; Protocollo ODIN: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Impianto metallico (clip vascolare, neurostimolatore, impianto cocleare)
• Pacemaker o defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD)
• Claustrofobia
• Peso corporeo >130 kg o habitus corporeo che non entra nel portale
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) ≤30 ml/min/1,73 m2)/insufficienza renale cronica stadio 4-5

• Allergia grave nota agli agenti di contrasto al gadolinio (il paziente con allergia lieve è idoneo per l'inclusione quando può essere somministrata la premedicazione secondo le linee guida ospedaliere)

  • Controindicazioni all'adenosina:

• Blocco atrio-ventricolare di alto grado (2° o 3° grado)
• Asma bronchiale grave
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva GOLD >=III
• Uso concomitante di Dipiridamolo (Persantin)
• Sindrome del QT lungo (congenita)

3.4 Processo di inclusione dei pazienti I pazienti idonei devono avere dolore toracico acuto (o angina pectoris equivalente) per almeno un'ora, un ECG non diagnostico e livelli di hs-cTn che soddisfino i criteri di "osservazione" e devono essere ricoverati e programmati per ICA. Il medico che lavora al pronto soccorso cardiaco esaminerà i pazienti. Se idonei, i pazienti saranno informati sullo studio e verrà chiesto il permesso orale per essere contattati da un membro del gruppo di ricerca. Due ore dopo che le informazioni scritte sono state fornite, al paziente viene chiesto di partecipare. Dopo il consenso informato scritto, il paziente viene incluso nello studio.

3.5 Calcolo della dimensione del campione Questo è uno studio osservazionale che mira principalmente a indagare la prevalenza di malattie non coronariche ed extracardiache in pazienti che presentano dolore toracico acuto, ECG non diagnostico e livelli elevati di hs-cTn che soddisfano i criteri di "osservazione" ( cioè. pazienti con sospetto NSTEMI) e che sono in programma per ICA. Conoscere questa prevalenza aiuterà a determinare il numero di ICA potenzialmente evitabili in futuro.

Sulla base di studi condotti in pazienti comparabili ma non simili nell'era del test della troponina convenzionale (non-hs-cTn), i ricercatori traspongono una prevalenza di almeno il 20% con CAD non ostruttiva nella popolazione attuale. Si tratta di una stima piuttosto prudente e si prevede che la prevalenza sia ancora più elevata nell'attuale era del dosaggio della troponina ad alta sensibilità. Allo stesso modo, i ricercatori traspongono i risultati di ulteriori CMR in pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST e CAD non ostruttiva in cui la CMR è stata utile per fornire una diagnosi nel 70%. Utilizzando la CMR di follow-up in questo contesto, la miocardite può essere diagnosticata nel 34%, la cardiomiopatia (da stress) nel 15%, l'EP o l'AAD nell'1% e altre malattie nel 2% dei pazienti. È interessante notare che l'IM o l'ischemia miocardica possono ancora essere diagnosticati nel 20% dei pazienti in assenza di CAD ostruttiva. La CMR dovrebbe essere normale nel 25% e non diagnostica nel 5%.

L'ICA sarà considerata appropriata quando si riscontra una CAD ostruttiva all'ICA e, per motivi di sicurezza, quando la CMR mostra IM o ischemia miocardica nonostante una CAD non ostruttiva al follow-up ICA (nel 20%) o quando la CMR non è diagnostica (nel 5 %). La proporzione totale di ICA appropriata dovrebbe quindi essere dell'85% (ovvero pazienti con CAD ostruttiva all'ICA [80% del totale] + 25% del 20% dei pazienti con CAD non ostruttiva [5% del totale]).

Per stimare con precisione questa proporzione di ICA appropriato, i ricercatori mirano a includere un campione sufficientemente ampio in modo che l'ampiezza totale dell'intervallo di confidenza del 95% non superi il 15%, e quindi il margine massimo di errore (ovvero, la metà dell'ampiezza dell'intervallo di confidenza intervallo di confidenza) non supera il 7,5%. Supponendo una percentuale dell'85%, gli investigatori devono includere almeno 87 pazienti.

4 TRATTAMENTO DEI SOGGETTI I pazienti saranno trattati secondo le attuali linee guida internazionali e la pratica locale. La CMR verrà eseguita il prima possibile prima dell'ICA (tenendo conto del requisito dell'ICA <72 ore dopo il ricovero) e non interferisce con le cure cliniche di routine.