Ранняя магнитно-резонансная томография сердца при подозрении на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (CMR-OBSERVE)

1. ЗАДАЧИ 1.1 Основная цель. Исследовать распространенность ишемической болезни сердца, а также не связанных с ишемической болезнью артерий и экстракардиальных заболеваний у пациентов с острой болью в груди, недиагностической ЭКГ и повышенными уровнями hs-cTn, отвечающими критериям «наблюдать». критерии с использованием МРТ на ранних этапах диагностики и, по крайней мере, до предполагаемой инвазивной коронарографии.

   1.2 Второстепенная цель

   Для исследования у пациентов с острой болью в груди, недиагностической ЭКГ и повышенным уровнем hs-cTn, отвечающих критериям «наблюдения» и которым запланировано проведение ICA:

   • Количество MACE и сочетание MACE и основных (несердечных) нежелательных явлений через 30 дней и один год.
   • Диагностическая точность МРТ для диагностики обструктивной ИБС (т. стеноз ≥70%)
2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это проспективное двухцентровое обсервационное исследование будет проводиться в Медицинском центре Маастрихтского университета (MUMC+) и Медицинском центре ВиеКури, Венло, Нидерланды. Пациенты, посещающие кардиологическое отделение неотложной помощи, с острой болью в груди, недиагностической ЭКГ и уровнями hs-cTn, отвечающими критериям «наблюдения», и которым назначена ICA, имеют право на участие. После письменного информированного согласия пациенты будут включены в исследование. Их будут лечить в соответствии с текущими рекомендациями и подвергнуть всестороннему исследованию CMR как можно скорее после включения, но, по крайней мере, до предполагаемой ICA (принимая во внимание требование руководства о проведении ICA <72 часов после поступления). Ранняя CMR не будет мешать рутинной клинической помощи, и ранее было показано, что это возможно (16). Интервенционные кардиологи и лечащие врачи не будут знать результаты МРТ, поскольку это не является частью текущей клинической практики. Все исследования CMR будут проанализированы в MUMC+ (т.е. основной лаборатории) как можно скорее после выполнения ICA. Лечащему врачу будет сообщено только о случайных внесердечных находках, которые могут существенно изменить клиническое ведение (т. злокачественное новообразование, массивная тромбоэмболия легочной артерии, острое расслоение аорты и др.). Кроме того, когда клинический диагноз остается неизвестным после ICA и только если клиницисты прямо просят провести дополнительную МРТ в качестве клинической процедуры, будут предоставлены результаты ранней МРТ. Пациенты будут наблюдаться по крайней мере через 30 дней, и у каждого пациента будут собраны однолетние и нормальные клинические переменные, окончательный диагноз, общее количество ICA и исход (MACE и основные (несердечные) нежелательные явления). После того, как все пациенты завершат свое годичное наблюдение, независимый окончательный диагностический комитет вынесет окончательный диагноз. Этот комитет выносит окончательный диагноз: 1) после выписки из индекса и 2) через год. Окончательный диагноз при выписке будет выноситься комиссией дважды: один раз с учетом и один раз без учета результатов МРТ. Для вынесения окончательного диагноза через год будут учитываться все клинические переменные, включая результаты МРТ.

3 ИССЛЕДУЕМОЕ НАСЕЛЕНИЕ

3.1 Популяция Пациенты, поступившие в отделение кардиологической неотложной помощи с острой болью в груди, недиагностической электрокардиограммой, повышенным уровнем hs-cTn, отвечающие критериям «наблюдения», и которые были госпитализированы и назначены на ICA, будут иметь право участвовать в этом исследовании.

В MUMC+ около 4000 пациентов ежегодно посещают кардиологическое отделение неотложной помощи, половина из которых поступает с острой болью в груди (25). После исключения 15% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) 1700 пациентов с острой болью в груди нуждаются в дальнейшем обследовании. Приблизительно четверть (n = 425) соответствуют критериям «наблюдать» (8). Хотя это довольно консервативная оценка, основанная на пилотных данных и результатах предыдущих исследований (25), исследователи ожидают, что по крайней мере 20% пациентов (n = 90) будут иметь право или захотят участвовать в подобном исследовании в каждом центре. Поскольку количество посещений кардиологической неотложной помощи в медицинском центре VieCuri сопоставимо с MUMC+, ожидается, что все 87 пациентов могут быть включены в течение одного года после начала исследования.

Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями надлежащей клинической практики (GCP), а данные будут проанализированы и представлены в соответствии с рекомендациями CONSORT (Консолидированный стандарт отчетности об испытаниях). Перед включением пациентов попросят дать письменное информированное согласие.

3.2 Критерии включения

• Острое начало (> 1 часа) боль в груди (или эквивалент стенокардии) с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)
• Госпитализация и запись на ICA
• Уровни Hs-cTn соответствуют критериям «наблюдать»
• Возраст от 18 лет до 85 лет
• Письменное информированное согласие 3.3 Критерии исключения
• Рефрактерная стенокардия или продолжающаяся тяжелая ишемия, требующая немедленной ВСА
• Пациенты, нуждающиеся в ВСА < 24 часов после поступления (см. предыдущий пункт)
• Гемодинамическая нестабильность и/или кардиогенный шок (среднее артериальное давление <60 мм рт.ст.)
• Сердечная недостаточность (класс по Киллипу ≥ III), требующая внутривенного введения лекарств (нитроглицерин, диуретики и т. д.)
• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (подъем сегмента ST в 2 смежных отведениях: ≥0,2 мВ у мужчин или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥0,1 мВ в других отведениях или новая блокада левой ножки пучка Гиса)
• При поступлении симптомы с большой долей вероятности указывают на некардиологическое происхождение (по оценке кардиолога/кардиолога отделения неотложной помощи)
• Симптомы с высокой вероятностью указывают на ААД, ТЭЛА или острый перимиокардит.
• Невозможность организовать ICA и CMR <72 часов после поступления (особенно для пациентов, поступивших в пятницу вечером/ночью (логистические ограничения).
• Угрожающие жизни аритмии до или во время поступления (устойчивая желудочковая тахикардия, повторяющаяся неустойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синоатриальная или атриовентрикулярная блокада)
• Мерцательная аритмия с постоянной частотой желудочков ≥100 ударов в минуту (уд/мин) после лечения
• Продолжающаяся тахикардия (≥100 ударов в минуту)
• Стенокардия, вторичная по отношению к анемии (<5,6 ммоль/л), нелеченому гипертиреозу или тяжелой артериальной гипертензии (>200/110 мм рт.ст.)
• Более чем легкая кальцификация или стеноз аортального и митрального клапана по данным последней эхокардиографии
• Недавняя реваскуляризация или ОСТРЫЙ ИМ (<6 месяцев)
• Известная ИБС не подходит для дальнейших вмешательств (ЧКВ или АКШ)
• Беременность
• Кормящие женщины
• Ожидаемая продолжительность жизни <1 года (злокачественные новообразования и т. д.)
• Отказ от хранения данных до 15 лет после окончания обучения
• Участие в другом исследовательском исследовании, которое не достигло своей первичной конечной точки
• Противопоказания к СМР:

ODIN-протокол: «Использование МРТ-диагностики для пациентов с кардиальным имплантантом и электронным устройством (CIED), установка кардиостимулятора и ИКД»; ODIN-протокол: «Помощь в клинике для пациентов с МРТ-поддержкой»

• Металлический имплант (сосудистый зажим, нейростимулятор, кохлеарный имплант)
• Кардиостимулятор или имплантируемый сердечный дефибриллятор (ICD)
• Клаустрофобия
• Масса тела >130 кг или габитус тела, который не помещается в гентри
• Почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≤30 мл/мин/1,73 м2) / хроническая почечная недостаточность 4-5 стадии

• Известная тяжелая аллергия на контрастные вещества гадолиния (пациенты с легкой аллергией имеют право на включение, если может быть проведена премедикация в соответствии с больничными рекомендациями)

  • Противопоказания к аденозину:

• Атриовентрикулярная блокада высокой степени (2-я или 3-я степень)
• Тяжелая бронхиальная астма
• Хроническая обструктивная болезнь легких GOLD >=III
• Одновременное применение дипиридамола (персантина)
• Синдром удлиненного интервала QT (врожденный)

3.4 Процесс включения пациентов Подходящие пациенты должны иметь острую боль в груди (или эквивалентную стенокардию) в течение по крайней мере одного часа, недиагностическую ЭКГ и уровни hs-cTn, соответствующие критериям «наблюдения», и должны быть госпитализированы и назначены для ICA. Врач, работающий в кардиологическом отделении неотложной помощи, будет проводить скрининг пациентов. При наличии права пациенты будут проинформированы об исследовании, и им будет предложено устное разрешение на то, чтобы к ним обратился член исследовательской группы. Через два часа после предоставления письменной информации пациента просят принять участие. После письменного информированного согласия пациент включается в исследование.

3.5 Расчет размера выборки Это обсервационное исследование, в первую очередь, направлено на изучение распространенности некоронарных и экстракардиальных заболеваний у пациентов с острой болью в груди, недиагностической ЭКГ и повышенными уровнями вч-сТн, отвечающими критериям «наблюдения» ( то есть пациенты с подозрением на ИМбпST) и которым назначена ВСА. Знание этой распространенности поможет определить количество потенциально предотвратимых ВСА в будущем.

Основываясь на исследованиях, проведенных на сопоставимых, но не похожих пациентах в эпоху обычного анализа тропонина (не-hs-cTn), исследователи переносят распространенность не менее 20% необструктивной ИБС на текущую популяцию. Это довольно консервативная оценка, и ожидается, что распространенность будет еще выше в нынешнюю эру высокочувствительного анализа тропонина. Точно так же исследователи переносят результаты дополнительной МРТ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и необструктивной ИБС, где МРТ помогла поставить диагноз в 70%. Используя контрольную МРТ в этих условиях, миокардит может быть диагностирован у 34%, (стрессовая) кардиомиопатия у 15%, ТЭЛА или ААД у 1% и другие заболевания у 2% пациентов. Интересно, что ИМ или ишемию миокарда все еще можно диагностировать у 20% пациентов при отсутствии обструктивной ИБС. Ожидается, что ЦМР будет нормальным у 25% и недиагностическим у 5%.

ВСА будет считаться целесообразным, если обструктивная ИБС обнаружена в ВСА и, по соображениям безопасности, когда МРТ показывает ИМ или ишемию миокарда, несмотря на необструктивную ИБС при последующем ВСА (в 20 %) или когда МРТ не является диагностической (в 5 случаях). %). Таким образом, ожидается, что общая доля соответствующих ICA составит 85% (т.е. пациенты с обструктивной ИБС на ВСА [80% от общего числа] + 25% от 20% пациента с необструктивным ИБС [5% от общего числа]).

Чтобы точно оценить эту долю соответствующего ICA, исследователи стремятся включить выборку, достаточно большую, чтобы общая ширина 95-процентного доверительного интервала не превышала 15 %, и, таким образом, максимальная погрешность (т. доверительный интервал) не превышает 7,5%. Предполагая пропорцию 85%, исследователи должны включить как минимум 87 пациентов.

4 ЛЕЧЕНИЕ СУБЪЕКТОВ Пациентов будут лечить в соответствии с действующими международными рекомендациями и местной практикой. CMR будет выполняться как можно скорее до ICA (принимая во внимание требование ICA <72 часов после поступления) и не мешает обычной клинической помощи.