Imagerie par résonance magnétique cardiaque précoce en cas de suspicion d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (CMR-OBSERVE)

1. OBJECTIFS 1.1 Objectif principal Étudier la prévalence de la maladie coronarienne ainsi que des maladies non liées à la maladie coronarienne et des maladies extracardiaques chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë, un ECG non diagnostique et des niveaux élevés de hs-cTn répondant aux critères « observer » critères en utilisant la RMC tôt dans la voie diagnostique et au moins avant l'angiographie coronarienne invasive prévue.

   1.2 Objectif secondaire

   Pour enquêter chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë, un ECG non diagnostique et des taux élevés de hs-cTn répondant aux critères « observer » et qui doivent subir une ICA :

   • Le nombre de MACE et un composite de MACE et d'événements indésirables majeurs (non cardiaques) après 30 jours et un an.
   • La précision diagnostique de la CMR pour le diagnostic de CAD obstructive (c.-à-d. sténose ≥70 %)
2. CONCEPTION DE L'ÉTUDE Cette étude observationnelle prospective à deux centres sera réalisée au Maastricht University Medical Center (MUMC+) et au VieCuri Medical Center, Venlo, Pays-Bas. Les patients visitant l'urgence cardiaque avec une douleur thoracique aiguë, un ECG non diagnostique et des niveaux de hs-cTn répondant aux critères « observer » et qui doivent subir une ICA sont éligibles. Après consentement éclairé écrit, les patients seront inclus. Ils seront traités conformément aux directives en vigueur et subiront une enquête CMR complète dès que possible après l'inclusion, mais au moins avant une ICA prévue (en tenant compte de l'exigence des lignes directrices d'effectuer une ICA <72 heures après l'admission). La RMC précoce n'interférera pas avec les soins cliniques de routine et il a déjà été démontré qu'elle était faisable.(16) Les cardiologues interventionnels et les médecins traitants seront aveuglés pour les résultats CMR puisque cela ne fait pas partie de la pratique clinique actuelle. Toutes les études CMR seront analysées dans MUMC+ (c'est-à-dire laboratoire de base) dès que possible après la réalisation de l'ICA. Seules les découvertes extracardiaques fortuites susceptibles de modifier de manière significative la prise en charge clinique seront signalées au médecin traitant (c.-à-d. tumeur maligne, embolie pulmonaire massive, dissection aortique aiguë, etc.). De plus, lorsqu'un diagnostic clinique reste inconnu après l'ICA et uniquement si les cliniciens demandent explicitement d'effectuer une RMC supplémentaire en tant que routine clinique, les résultats de la RMC précoce seront fournis. Les patients seront suivis au moins après 30 jours et un an et les variables cliniques normales, le diagnostic final, le nombre total d'ICA et les résultats (MACE et événements indésirables majeurs (non cardiaques)) seront recueillis chez chaque patient. Une fois que tous les patients ont terminé leur suivi d'un an, un comité de diagnostic final indépendant statuera sur un diagnostic final. Ce comité statuera sur un diagnostic final : 1) après la sortie index, et 2) après un an. Le diagnostic final à la sortie sera prononcé deux fois par le comité : une fois avec et une fois sans tenir compte des résultats de la CMR. Pour le diagnostic définitif à un an, toutes les variables cliniques, y compris les résultats de la CMR, seront prises en compte.

3 POPULATION ÉTUDIÉE

3.1 Population Les patients se présentant aux urgences cardiaques avec une douleur thoracique aiguë, un ERCG non diagnostique, des taux élevés de hs-cTn répondant aux critères « observer » et qui sont admis et programmés pour une ICA, seront éligibles pour participer à cette étude.

Dans MUMC+, environ 4 000 patients se rendent chaque année au service des urgences cardiaques, dont la moitié présentent des douleurs thoraciques aiguës.(25) Après avoir exclu 15 % des patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), 1 700 patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës nécessitent une évaluation plus approfondie. Environ un quart (n = 425) répondent aux critères « observer ».(8) Bien qu'il s'agisse d'une estimation plutôt prudente, basée sur des données pilotes et des résultats d'études antérieures (25), les chercheurs s'attendent à ce qu'au moins 20 % des patients (n = 90) soient éligibles ou disposés à participer à un essai de recherche similaire par centre. Étant donné que le nombre de visites aux urgences cardiaques au centre médical VieCuri est comparable à celui du MUMC+, il est prévu que les 87 patients puissent être inclus dans l'année suivant le début de l'étude.

L'étude sera réalisée conformément aux directives des bonnes pratiques cliniques (GCP) et les données seront analysées et rapportées conformément aux directives CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials). Avant l'inclusion, les patients seront invités à donner un consentement éclairé écrit.

3.2 Critères d'inclusion

• Douleur thoracique d'apparition aiguë (> 1 heure) (ou équivalent d'angine de poitrine) suspectée d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI)
• Admission à l'hôpital et planification pour l'ICA
• Niveaux de Hs-cTn répondant aux critères « observer »
• Âge entre 18 ans et 85 ans
• Consentement éclairé écrit 3.3 Critères d'exclusion
• Angor réfractaire ou ischémie sévère en cours nécessitant une ICA immédiate
• Patients nécessitant une ACI < 24 heures après l'admission (voir point précédent)
• Instabilité hémodynamique et/ou choc cardiogénique (pression artérielle moyenne <60 mmHg)
• Insuffisance cardiaque (Killip Classe ≥ III) nécessitant des médicaments par voie intraveineuse (nitroglycérine, diurétiques, etc.)
• Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (sus-décalage du segment ST dans 2 dérivations contiguës : ≥0,2 mV chez l'homme ou ≥0,15 mV chez la femme dans les dérivations V2-V3 et/ou ≥0,1 mV dans les autres dérivations ou nouveau bloc de branche gauche)
• Symptômes fortement évocateurs d'une origine non cardiaque lors de la présentation (à en juger par l'urgentologue/cardiologue cardiaque)
• Symptômes fortement évocateurs d'AAD, d'EP ou de péri-myocardite aiguë
• Impossibilité d'organiser l'ICA et la RMC <72 heures après l'admission (en particulier pour les patients admis le vendredi soir/nuit (restrictions logistiques).
• Arythmies menaçant le pronostic vital avant ou pendant la présentation (tachycardie ventriculaire soutenue, tachycardie ventriculaire répétitive non soutenue, fibrillation ventriculaire, bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire)
• Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire persistante ≥ 100 battements par minute (bpm) après le traitement
• Tachycardie continue (≥100/bpm)
• Angine de poitrine secondaire à une anémie (<5,6 mmol/L), à une hyperthyroïdie non traitée ou à une hypertension sévère (>200/110 mmHg)
• Plus qu'une légère calcification ou sténose de la valve aortique et mitrale par la dernière échocardiographie
• Revascularisation récente ou IM AIGU (<6 mois)
• CAD connue ne convient pas pour d'autres interventions (PCI ou CABG)
• Grossesse
• Femmes qui allaitent
• Espérance de vie <1 an (malveillance, etc.)
• Refus de conservation des données jusqu'à 15 ans après la fin des études
• Participation à une autre étude expérimentale qui n'a pas atteint son critère d'évaluation principal
• Contre-indications à la CMR :

Protocole ODIN : "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanteerbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD" ; Protocole ODIN : "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Implant métallique (clip vasculaire, neuro-stimulateur, implant cochléaire)
• Pacemaker ou défibrillateur cardiaque implantable (ICD)
• Claustrophobie
• Poids corporel > 130 kg ou habitus corporel qui ne rentre pas dans le portique
• Insuffisance rénale (taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ≤ 30 mL/min/1,73 m2) / insuffisance rénale chronique stade 4-5

• Allergie sévère connue aux agents de contraste au gadolinium (le patient présentant une allergie légère est éligible à l'inclusion lorsqu'une prémédication selon les directives hospitalières peut être administrée)

  • Contre-indications à l'adénosine :

• Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2e ou 3e degré)
• Asthme bronchique sévère
• Maladie pulmonaire obstructive chronique OR >=III
• Utilisation concomitante de Dipyridamole (Persantin)
• Syndrome du QT long (congénital)

3.4 Processus d'inclusion des patients Les patients éligibles doivent avoir une douleur thoracique aiguë (ou l'équivalent d'une angine de poitrine) pendant au moins une heure, un ECG non diagnostique et des niveaux de hs-cTn répondant aux critères « observer » et doivent être admis et programmés pour une ICA. Le médecin travaillant au service d'urgence cardiaque procédera au dépistage des patients. Lorsqu'ils sont éligibles, les patients seront informés de l'étude et on leur demandera une autorisation orale pour être approchés par un membre de l'équipe de recherche. Deux heures après l'information écrite, le patient est invité à participer. Après consentement éclairé écrit, le patient est inclus dans l'étude.

3.5 Calcul de la taille de l'échantillon Il s'agit d'une étude observationnelle visant principalement à étudier la prévalence des maladies artérielles non coronariennes et extracardiaques chez les patients présentant des douleurs thoraciques aiguës, un ECG non diagnostique et des niveaux élevés de hs-cTn répondant aux critères « observer » ( c'est à dire. patients chez qui l'on soupçonne un NSTEMI) et qui sont programmés pour une ICA. Connaître cette prévalence aidera à déterminer le nombre d'ACI potentiellement évitables à l'avenir.

Sur la base d'études réalisées chez des patients comparables mais non similaires à l'ère du dosage conventionnel de la troponine (non-hs-cTn), les chercheurs transposent une prévalence d'au moins 20 % de coronaropathie non obstructive à la population actuelle. Il s'agit d'une estimation plutôt prudente et la prévalence devrait être encore plus élevée à l'ère actuelle des dosages de troponine hautement sensibles. De même, les investigateurs ont transposé les résultats de la RMC complémentaire chez les patients avec infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et coronaropathie non obstructive où la RMC a permis de poser un diagnostic dans 70 % des cas. En utilisant la RMC de suivi dans ce contexte, la myocardite peut être diagnostiquée chez 34 % des patients, la cardiomyopathie (de stress) chez 15 %, l'EP ou la DAA chez 1 % des patients et d'autres maladies chez 2 % des patients. Fait intéressant, l'IM ou l'ischémie myocardique peuvent encore être diagnostiqués chez 20 % des patients en l'absence de coronaropathie obstructive. Le RMC devrait être normal dans 25 % des cas et non diagnostique dans 5 % des cas.

L'ICA sera considérée comme appropriée lorsqu'une coronaropathie obstructive est détectée à l'ICA et, pour des raisons de sécurité, lorsque la RMC montre un IDM ou une ischémie myocardique malgré une coronaropathie non obstructive à l'ICA de suivi (dans 20 %) ou lorsque la RMC n'est pas diagnostique (dans 5 %). La proportion totale d'ICA appropriées devrait donc être de 85 % (c'est-à-dire patients atteints de coronaropathie obstructive à l'ICA [80 % du total] + 25 % de 20 % de patients atteints de coronaropathie non obstructive [5 % du total]).

Pour estimer avec précision cette proportion d'ICA appropriée, les enquêteurs visent à inclure un échantillon suffisamment grand pour que la largeur totale de l'intervalle de confiance à 95 % ne dépasse pas 15 %, et donc la marge d'erreur maximale (c'est-à-dire la demi-largeur de intervalle de confiance) ne dépasse pas 7,5 %. En supposant une proportion de 85 %, les investigateurs doivent inclure au moins 87 patients.

4 TRAITEMENT DES SUJETS Les patients seront traités conformément aux directives internationales en vigueur et aux pratiques locales. La CMR sera effectuée dès que possible avant l'ICA (en tenant compte de l'exigence d'ICA <72 heures après l'admission) et n'interfère pas avec les soins cliniques de routine.