Korai szívmágneses rezonancia képalkotás nem ST-elevációval járó szívizominfarktus gyanúja esetén (CMR-OBSERVE)

1. CÉLKITŰZÉSEK 1.1 Elsődleges célkitűzés A koszorúér-betegség, valamint a nem koszorúér-betegséggel összefüggő és szíven kívüli betegségek előfordulásának vizsgálata akut mellkasi fájdalommal, nem diagnosztikus EKG-val és emelkedett hs-cTn-szinttel, amelyek megfelelnek a „megfigyelésnek” CMR alkalmazásával a diagnosztikai út korai szakaszában és legalább a tervezett invazív koszorúér angiográfia előtt.

   1.2 Másodlagos cél

   Akut mellkasi fájdalommal, nem diagnosztikus EKG-val és emelkedett hs-cTn-szinttel járó, a „megfigyelési” kritériumoknak megfelelő, ICA-ra tervezett betegek vizsgálata:

   • A MACE száma, valamint a MACE és a jelentősebb (nem szívvel összefüggő) nemkívánatos események összetétele 30 nap és egy év után.
   • A CMR diagnosztikai pontossága az obstruktív CAD (pl. szűkület ≥70%)
2. A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE Ezt a prospektív, kétközpontú megfigyeléses vizsgálatot a Maastrichti Egyetem Orvosi Központjában (MUMC+) és a VieCuri Medical Centerben, Venloban, Hollandiában végezzük. Azok a betegek, akik akut mellkasi fájdalommal, nem diagnosztikus EKG-val és a „megfigyelési” kritériumoknak megfelelő hs-cTn-szinttel keresik fel a kardiológiai ED-t, és akik ICA-ra vannak előírva, jogosultak. Az írásos beleegyezést követően a betegek bevonásra kerülnek. A jelenlegi irányelvek szerint kezelik őket, és a felvételt követően a lehető leghamarabb, de legalább a tervezett ICA előtt átfogó CMR-vizsgálaton esnek át (figyelembe véve azt az irányadó követelményt, hogy az ICA-t a befogadás után kevesebb mint 72 órával kell elvégezni). A korai CMR nem zavarja a rutin klinikai ellátást, és korábban megvalósíthatónak bizonyult(16). Az intervenciós kardiológusok és a kezelőorvosok vakok lesznek a CMR eredményekre, mivel ez nem része a jelenlegi klinikai gyakorlatnak. Minden CMR-vizsgálatot a MUMC+-ban elemeznek (azaz. core labor) a lehető leghamarabb az ICA elvégzése után. A kezelőorvosnak csak azokat a véletlenül bekövetkező, szíven kívüli leleteket kell jelenteni, amelyek jelentősen megváltoztathatják a klinikai kezelést (pl. rosszindulatú daganatok, masszív tüdőembólia, akut aorta disszekció stb.). Továbbá, ha a klinikai diagnózis az ICA után ismeretlen marad, és csak akkor, ha a klinikusok kifejezetten kérik, hogy klinikai rutinként további CMR-t végezzenek, a korai CMR eredményeit közöljük. A betegeket legalább 30 nap elteltével nyomon követik, és minden egyes betegnél összegyűjtik az egyéves és normál klinikai változókat, a végső diagnózist, az ICA teljes számát és a kimenetelt (MACE és jelentősebb (nem szív) mellékhatások. Miután minden beteg befejezte az egyéves követést, egy független végső diagnózis bizottság dönt a végső diagnózisról. Ez a bizottság dönt a végső diagnózisról: 1) az index felmentése után, és 2) egy év elteltével. A végleges diagnózist az elbocsátáskor a bizottság kétszer ítéli meg: egyszer a CMR eredményeinek figyelembevételével, egyszer pedig anélkül. Az egy év elteltével megítélt végső diagnózishoz minden klinikai változót figyelembe kell venni, beleértve a CMR eredményeit is.

3 TANULMÁNYOSSÁG

3.1. Populáció Azok a betegek, akik akut mellkasi fájdalommal, nem diagnosztikus ERCG-vel, emelkedett hs-cTn-szinttel jelentkeznek a kardiológiai ED-n, és megfelelnek a „megfigyelési” kritériumoknak, és akiket felvettek, és akiket ICA-ra terveztek, részt vehetnek ebben a vizsgálatban.

A MUMC+-ban évente körülbelül 4000 beteg keresi fel a kardiológiai ED-t, akiknek fele akut mellkasi fájdalommal jelentkezik (25). Az ST-elevációs szívizominfarktusban (STEMI) szenvedő betegek 15%-ának kizárása után 1700 akut mellkasi fájdalomban szenvedő betegnél van szükség további értékelésre. Körülbelül egynegyede (n=425) felel meg a „megfigyelés” kritériumának.(8) Bár meglehetősen óvatos becslés, a kísérleti adatok és a korábbi vizsgálati eredmények (25) alapján a kutatók arra számítanak, hogy a betegek legalább 20%-a (n=90) lesz jogosult vagy hajlandó részt venni egy hasonló kutatási kísérletben központonként. Mivel a VieCuri Medical Centerben a kardiológiai ED vizitek száma hasonló a MUMC+-hoz, várhatóan mind a 87 beteg bevonható a vizsgálat megkezdését követő egy éven belül.

A vizsgálatot a Good Clinical Practice (GCP) iránymutatásai szerint hajtják végre, és az adatokat a CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Trials) irányelveinek megfelelően elemzik és jelentik. A felvétel előtt a betegektől írásos beleegyezést kell adni.

3.2 Felvételi kritériumok

• Akut kezdetű (>1 óra) mellkasi fájdalom (vagy angina pectoris ekvivalens) nem ST-elevációval járó miokardiális infarktus (NSTEMI) gyanúja miatt
• Kórházi felvétel és ütemezés az ICA-ra
• A Hs-cTn szintek megfelelnek a „megfigyelési” kritériumoknak
• Életkor 18 év és 85 év között
• Írásbeli beleegyezés 3.3 Kizárási kritériumok
• Refrakter angina vagy folyamatban lévő súlyos ischaemia, amely azonnali ICA-t igényel
• ICA-ra szoruló betegek a felvétel után < 24 órával (lásd az előző pontot)
• Hemodinamikai instabilitás és/vagy kardiogén sokk (átlagos artériás nyomás <60 Hgmm)
• Szívelégtelenség (Killip Class ≥ III), amely intravénás gyógyszeres kezelést igényel (nitroglicerin, diuretikumok stb.)
• ST-elevációjú szívizominfarktus (ST-eleváció 2 összefüggő vezetékben: ≥0,2 mV férfiaknál vagy ≥0,15 mV nőknél a V2-V3 vezetékeknél és/vagy ≥0,1 mV más vezetékeknél vagy új bal oldali köteg-elágazás)
• Nagyon nem szív eredetű tünetek a bemutatáskor (a kardiológiai ED orvos/kardiológus megítélése szerint)
• A tünetek erősen AAD-ra, PE-re vagy akut peri-myocarditisre utalnak
• Képtelenség megszervezni az ICA-t és a CMR-t <72 órával a felvétel után (különösen a péntek esténként/éjszakánként felvett betegek esetében (logisztikai korlátozások).
• Életveszélyes szívritmuszavarok a megjelenés előtt vagy alatt (tartós kamrai tachycardia, ismétlődő, nem tartós kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, sinoatriális vagy pitvarkamrai blokk)
• Pitvarfibrilláció tartós kamrai frekvenciával ≥100 ütés/perc (bpm) a kezelés után
• Folyamatos tachycardia (≥100/bpm)
• Anémia (<5,6 mmol/l), kezeletlen hyperthyreosis vagy súlyos magas vérnyomás (>200/110 Hgmm) másodlagos angina pectoris
• Több mint enyhe aorta- és mitrális billentyű meszesedés vagy szűkület a legújabb echokardiográfiával
• Legutóbbi revascularisatio vagy AKUT MI (<6 hónap)
• Az ismert CAD nem alkalmas további beavatkozásokra (PCI vagy CABG)
• Terhesség
• Szoptató nők
• Várható élettartam <1 év (rosszindulatú daganatok stb.)
• Az adatok tárolásának megtagadása a tanulmány befejezését követő 15 évig
• Részvétel egy másik vizsgálati vizsgálatban, amely nem érte el elsődleges végpontját
• A CMR ellenjavallatai:

ODIN-protokoll: "Uitvoering van MRI-onderzoek bij patiënten met een cardiaal implanteerbaar elektronisch device (CIED), waaronder een pacemaker en ICD"; ODIN-protokoll: "Voorbereiding klinische patiënten voor MRI-onderzoek"

• Fém implantátum (vaszkuláris klip, neuro-stimulátor, cochleáris implantátum)
• Pacemaker vagy beültethető szívdefibrillátor (ICD)
• Klausztrofóbia
• Testtömeg >130 kg vagy olyan testszokás, amely nem fér bele a portálba
• Veseelégtelenség (becsült glomeruláris szűrési ráta (eGFR) ≤30 ml/perc/1,73 m2) / krónikus veseelégtelenség 4-5.

• Súlyos allergia a gadolínium kontrasztanyagokkal szemben (enyhe allergiában szenvedő beteg jogosult a felvételre, ha a kórházi irányelvek szerinti előgyógyszerezés adható)

  • Az adenozin ellenjavallatai:

• Magas fokú pitvari-kamrai blokk (2. vagy 3. fokú)
• Súlyos bronchiális asztma
• Krónikus obstruktív tüdőbetegség GOLD >=III
• Dipiridamol (Persantin) egyidejű alkalmazása
• Hosszú QT szindróma (veleszületett)

3.4 A betegek bevonásának folyamata A jogosult betegeknek legalább egy órán át akut mellkasi fájdalmaknak (vagy angina pectoris-nak megfelelőnek) kell lenniük, nem diagnosztikus EKG-t és hs-cTn-szintet kell végezni, amely megfelel a „megfigyelési” kritériumoknak, és fel kell venniük és elő kell írniuk az ICA-ra. A szív-ED-n dolgozó orvos megvizsgálja a betegeket. Ha jogosult, a betegek tájékoztatást kapnak a vizsgálatról, és szóbeli engedélyt kérnek ahhoz, hogy a kutatócsoport egyik tagja megkeresse őket. Két órával az írásos tájékoztatás után a pácienst felkérik, hogy vegyen részt. Az írásos beleegyezést követően a beteget bevonják a vizsgálatba.

3.5 A minta méretének kiszámítása Ez egy megfigyeléses vizsgálat, amelynek elsődleges célja a nem koszorúér és extracardialis betegségek előfordulásának vizsgálata olyan betegeknél, akiknél akut mellkasi fájdalom, nem diagnosztikus EKG és emelkedett hs-cTn szint jelentkezik, és megfelel a „megfigyelési” kritériumoknak. azaz NSTEMI-gyanús betegek) és akiket ICA-ra terveztek. Ennek az előfordulásnak az ismerete segít meghatározni a potenciálisan elkerülhető ICA számát a jövőben.

A hagyományos troponin vizsgálati korszakban (nem hs-cTn) végzett összehasonlítható, de nem hasonló betegeken végzett vizsgálatok alapján a kutatók legalább 20%-os nem obstruktív CAD prevalenciát ültetnek át a jelenlegi populációra. Ez egy meglehetősen óvatos becslés, és a prevalencia várhatóan még magasabb lesz a jelenlegi nagy érzékenységű troponinvizsgálati korszakban. Hasonlóképpen, a kutatók további CMR-vizsgálatok eredményeit is átültetik ST-elevációs szívinfarktusban és non-obstruktív CAD-ben szenvedő betegeknél, ahol a CMR 70%-ban segített a diagnózis felállításában. Ilyen körülmények között követett CMR-rel szívizomgyulladás a betegek 34%-ában, (stressz) cardiomyopathia 15%-ban, PE vagy AAD 1%-ban, egyéb betegségek 2%-ában diagnosztizálható. Érdekes módon az MI vagy a szívizom ischaemia a betegek 20%-ában még mindig diagnosztizálható obstruktív CAD hiányában. A CMR várhatóan 25%-ban normális és 5%-ban nem diagnosztikus.

Az ICA akkor tekinthető megfelelőnek, ha az ICA-ban obstruktív CAD-t találnak, és biztonsági okokból, ha a CMR MI-t vagy szívizom-ischaemiát mutat a nem obstruktív CAD ellenére az ICA-követés során (20%-ban), vagy ha a CMR nem diagnosztikus (5-ben). %). A megfelelő ICA teljes aránya így várhatóan 85% lesz (azaz. obstruktív CAD-ben szenvedő betegek ICA-ban [az összes 80%-a] + a nem obstruktív CAD-ben szenvedő betegek 20%-ának 25%-a [az összes 5%-a]).

A megfelelő ICA ezen arányának pontos becslése érdekében a vizsgálók arra törekednek, hogy elég nagy mintát vegyenek fel ahhoz, hogy a 95%-os konfidenciaintervallum teljes szélessége ne haladja meg a 15%-ot, és így a maximális hibahatárt (azaz a konfidencia intervallum) nem haladja meg a 7,5%-ot. 85%-os arányt feltételezve a vizsgálóknak legalább 87 beteget kell bevonniuk.

4 A TÉNYEK KEZELÉSE A betegek kezelése az aktuális nemzetközi irányelvek és a helyi gyakorlat szerint történik. A CMR-t a lehető leghamarabb elvégzik az ICA előtt (figyelembe véve azt a követelményt, hogy az ICA < 72 órával a felvétel után), és nem zavarja a rutin klinikai ellátást.