包括的な動脈瘤管理試験 (CAM)
包括的動脈瘤管理試験
未破裂頭蓋内動脈瘤 (UIA) の管理に関する不確実性は、過去 30 年間進歩していません。 この研究の基本的な倫理的根拠は、医師は有益であることが示されている場合にのみ危険な予防治療を提供すべきであるということです. その前に、そのような治療は RCT として提供されるべきです。 CAM 試験は包括的なフレームワークを提供するため、臨床的ジレンマに直面しているすべての患者に参加を提案できます。
対処すべき主な質問は次のとおりです。
- 根治的治療が検討されている UIA 患者は、積極的な治療または保守的な管理により、長期的な臨床転帰が改善されますか?
- 患者が保存的管理に不適格であると見なされ、外科的管理と血管内管理の両方が合理的であると判断された場合、UIA 患者は外科的管理または血管内管理により長期的な臨床転帰が良好になりますか? 少なくとも 2 つのオプションに割り当てられた患者の主要な仮説は、そのうちの 1 つが保守的な管理であるということです。サンプルサイズ 961 人の患者 (836 プラス FU およびクロスオーバーの 15% の損失) で、積極的な治療を受けています。
この研究は、未破裂動脈瘤の臨床的ジレンマに対処するための実用的で包括的な方法として設計されており、患者が複数の管理オプションに適格であると判断された場合はいつでも大規模で単純な RCT を組み合わせるか、そうでない場合は各オプションのレジストリを組み合わせます。 1つ以上のUIAを持つすべての患者は、レジストリまたはいずれかの試験に参加する資格があります. 患者は、車の追跡スケジュールの標準に従って10年間追跡されます。
主要な結果は、神経学的依存のない 10 年間の生存 (mRS<3) です。
副次的な結果は次のとおりです。
- フォローアップ中のSAHの発生率、および関連する罹患率と死亡率。
- 1年でのUIAの血管内または外科的治療に関連する罹患率および死亡率;
- 1年、5年、10年での全死亡率。
- 1年、5年、10年での全体的な罹患率（mRS> 2）;
- 入院期間;
- 自宅以外への退院
調査の概要
詳細な説明
未破裂頭蓋内動脈瘤患者の最善の管理は現在不明です。
UIA を治療するための昔ながらのアプローチは、顕微手術クリッピングです。外科的クリッピングは、UIA を治療するための安全で耐久性のある手段であると広く考えられています。 近年、血管内治療 (EVT) はますます外科的クリッピングに取って代わりました。 SAH の予防における EVT の有効性は不明のままです。 EVT は、血管造影による再発が長期にわたるため、手術よりも効果が低い可能性があると言われています。 手術も EVT も保存的管理よりも優れていることが示されていません。 しかし、血管内治療と外科的治療の両方が毎日多数の患者に使用されていますが、それらが害よりも有益であるという証拠も、一方が他方よりも優れているという証拠もありません。
現在、UIA の治療を支持する科学的証拠はなく、広く受け入れられているガイドラインもありません。 保守的に管理された病変の全体的な年間破裂リスクは、6 ～ 9 年の追跡調査で 1 ～ 2% のままであり、過小評価されている可能性があります。 現在、UIA 患者向けの包括的治療試験の枠組みはありません。 現在、UIA の積極的管理と保守的管理を比較するランダム化試験もありません。
UIA の管理に関する不確実性は、過去 30 年間進展していません。 医原病と過剰診断の結果を回避することは、ますます重要な公衆衛生の目標です。 ケア トライアルの精神で、この CAM トライアルは包括的なフレームワークを提供するため、臨床的ジレンマに直面しているすべての患者が参加できるようになっています。
主な目的
- UIA を持つすべての患者を管理するためのケア研究フレームワークを提供すること。
- 保守的な管理が考えられる患者については、破裂のリスクが非常に低いと主張する以前の観察研究を検証する。 このレジストリは、将来、画像追跡調査の潜在的な価値を評価する試験や破裂の薬理学的予防を評価する試験 (ASA やスタチンなど) で患者を募集するために使用できます。
- 根治的治療が検討されている患者ごとに、50% の確率で無用または有害な可能性のある治療を免れるようにすること。
- 外科的クリッピングを検討している患者ごとに、より侵襲性の低い代替手段が提供される可能性を 50% 提供します。
対処すべき主な質問:
- ケア トライアルのコンテキストは、臨床医と患者が UIA のジレンマを管理するのに役立ちますか?
- 保守的な管理が考えられる場合、破裂のリスクは、検証されていない観察研究が現在示唆しているほど低いのでしょうか?
根治的治療が検討されている UIA 患者は、積極的治療または保存的管理により長期的な臨床転帰が改善するか? すなわち：
3.1 積極的な血管内治療を検討する場合、UIA 患者は血管内治療と保存的治療のどちらを選択した方が長期的な臨床転帰が良好ですか? 3.2 積極的な外科的治療が検討されている場合、UIA 患者は外科的管理と保存的管理のどちらのほうが長期的な臨床転帰が良好ですか? 3.3 積極的な治療が検討され、外科的管理と血管内管理の両方が合理的であると判断された場合、UIA の患者は、(外科的/血管内) 管理と保存的管理のどちらのほうが長期的な臨床転帰が良好ですか?
- 患者が保存的管理に不適格であると見なされ、外科的管理と血管内管理の両方が合理的であると判断された場合、UIA 患者は外科的管理または血管内管理により長期的な臨床転帰が良好になりますか?
研究デザイン この研究は、未破裂動脈瘤の臨床的ジレンマに対処するための実用的で包括的な方法として設計されており、患者が複数の管理オプション、または各オプションの登録に適格であると判断された場合はいつでも大規模で単純な臨床試験を組み合わせます。 1つ以上のUIAを持つすべての患者は、レジストリまたはいずれかの試験に参加する資格があります. 研究に参加するには、非侵襲的（MRAまたはCTA）またはカテーテル血管造影および脳のベースラインCTスキャンまたはMRIが必要です。 これらの研究は、最近破裂していない (最後の SAH から 4 週間以上) 嚢状動脈瘤の明確な存在を示す必要があります。 彼らが受け入れる場合、すべての被験者が登録され、資格がある場合は、臨床的判断と無作為化された割り当ての組み合わせを含む以下のアルゴリズムを使用して、特定の無作為化試験に含まれます。 従来のランダム化は、可能な限りいつでも実行されます。 地域の IRB によって承認された方法であれば、二重同意の事前無作為化設計が可能です。
患者を管理するための計画されたアルゴリズム 臨床的判断と無作為化された割り当てを組み合わせたアルゴリズム プロセスは、治療する医師に次の質問をすることによって進められます。
Q1: 患者は治療を検討されていますか? 考えられる答え: YES または NO。
臨床医が NO を選択した場合、患者は観察登録に含まれます。 YES の場合、次の質問になります。
Q2: この患者にはどのような治療オプションが検討されていますか? 臨床医は臨床的判断を用いて、血管内治療、外科治療、またはいずれかの治療が合理的であるという 3 つの選択肢のいずれかを選択します。
次に、最も重要な質問があります。
Q3: 治療が有益であるという証拠がないことを考えると、保守的な管理は妥当な代替案ですか? 考えられる答えは YES または NO です。 いいえの場合、それらはCURES試験または2つの治療登録（外科的または血管内）に含まれます。 「はい」の場合、血管内治療と保存的管理（TEAM、または血管内動脈瘤管理に関する試験）、外科的管理と保存的管理（TSAM、または外科的動脈瘤に関する試験）を比較する適切なランダム化試験（質問 2 への回答による）に含まれます。管理）、またはTOESアーム（観察、血管内または外科的管理に関する試験）に含まれ、外科的治療と血管内治療を比較する2回目の無作為化の可能性があります。
仮説:
少なくとも 2 つのオプションに割り当てられた患者の主な仮説は、そのうちの 1 つが保守的な管理である:サンプルサイズ 961 人の患者 (836 プラス FU およびクロスオーバーの 15% の損失) で、積極的な治療を受けています。
結果 主要な結果は、神経学的依存のない生存 (mRS<3) です。
試験期間中の患者の転帰を監視するには、副次的な転帰の測定が必要です。
副次的な結果は次のようになります。 2/ 1 年での EVT または UIA の外科的治療に関連する罹患率と死亡率。 3/ 1、5、および 10 年の全死亡率。 4/ 1、5、および 10 年での全体的な罹患率 (mRS>2)。 5/ 入院期間; 6/ 自宅以外への退院。
この実用的なケアの試験は、UIA のすべての患者を潜在的に含めるように設計されています。 包含基準は可能な限り広く、除外基準は可能な限り少なくします。
フォローアップの頻度と期間 UIA ケア トライアルで提案されたすべての調査は、未破裂頭蓋内動脈瘤の治療における日常的で標準的なケアの一部を構成します。
治療を受ける患者は、定期的なフォローアップケアの一環として、治療後約 6 ～ 12 週間で診療所で診察を受けます。 患者は、1 年後、5 年後および 10 年後に、別の定期的なクリニック訪問で追跡されます。 治療を受けたすべての患者は、治療後12±2か月で非侵襲的画像検査（CTAまたはMRA）を受け、大規模な嚢状動脈瘤の再発の有無を判断します。
患者数 10 年間の神経学的罹患率と死亡率の合計 (mRS >2) が、積極的な治療 (ベータ 80%; アルファ 0.048) によって 24% から 16% に減少するかどうかを評価するには、少なくとも 961 人の患者 (836 プラス 15%) が必要です。 FUおよびクロスオーバーへの損失）。
計画された統計分析 4 つの層別化された試験群 (TSAM、TEAM II、TOES、および CURES) とレジストリは個別に分析されます。 組み合わせた探索的分析も実行され、グループの特性の違いと、RCTとレジストリ間の治療結果の違いを探し、試験結果の範囲と限界をよりよく理解することを試みます. 手術のあらゆる試験と同様に、初期のリスクの後には利益が生じる可能性があります。 したがって、介入が行われている募集期間中のハザード比は好ましくありません。 最初に、DSMC は、治療関連の合併症と出血性事象が、安全で有意義な試験と互換性のある信頼区間内にあることを保証します。 出血イベントがいつどのように発生するかを説明するために、分析にはカプラン・マイヤー生命表法を含めて、1年、5年、10年生存率、および出血のない生存率を評価します。受けなかった人）および介入の延期を割り当てられたすべての人（最終的に治療を受ける少数の人を含む）。 「生存」関数は、グラフとログランク統計を使用して比較されます。 主な統計テストには、死亡率と罹患率の確率の比較が含まれます。1/周術期の合併症を除く出血による死亡、2/出血または治療の合併症による死亡、または3/1、5、および10年の比較。死亡または障害の他の原因がない場合の、疾患/治療関連の死亡率/罹患率の組み合わせの確率。 ベースラインでグループを比較するために、人口統計学的変数と潜在的な危険因子について記述統計が行われます。 平均値、標準偏差、および範囲は、動脈瘤のサイズなどの量的変数およびカテゴリ変数 (SAH または複数の動脈瘤の既往歴を持つ患者の数など) の度数表に対して提示されます。 統計は、センター別および治療アーム別に分類されます。 グループの比較可能性は、独立した ANOVA (定量的データ) または Mantel-Haentzel および X2 テスト (カテゴリ データ) によって評価されます。 センター間のグループの比較可能性を仮定すると、主要な結果、疾患または治療に関連する罹患率/死亡率の組み合わせ (治療意図およびプロトコルごとの集団の両方) は、1 での独立した割合のフィッシャーの正確確率検定を通じてグループ間で比較されます。 5年、10年。 同様の分析は、死亡率と罹患率を組み合わせた疾患または治療関連の死亡率について行われます。 二次転帰と全体的な罹患率は、独立したt検定（量的変数）またはX2統計（カテゴリデータ）を通じてグループ間で比較されます。 フォローアップ時の神経学的データの分析は、ロジスティック回帰、ANOVA、または Cox 回帰多変量モデルを使用してベースライン データを制御します。 すべてのテストは、10 年のみで 0.05 レベルの信頼度を持つように多重度を調整して解釈されます。 最後に、ロジスティック回帰を使用して、両方のグループで出血または合併症を予測できるベースライン変数を見つけます。 計画された方法は、0.05 の確率で予測因子に入る (PIN イン) 確率と 0.10 の確率で予測因子を除外する (PIN アウト) 尤度比のステップワイズ フォワードです。 可能性のある予測因子には、動脈瘤のサイズ、位置、患者の年齢、動脈瘤の状態、SAH と未破裂のみの既往歴、およびその他のベースライン特性が含まれます。 主要エンドポイントのすべての分析は、テストの多様性と中間分析を考慮して実行されます。 二次分析は、5% のアルファを使用して実行されます。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Tim Darsaut, MD, MSc
- 電話番号：780-407-1440
- メール：tdarsaut@ualberta.ca
研究連絡先のバックアップ
- 名前：Jean Raymond, MD
- 電話番号：27235 514-890-8000
- メール：jean.raymond@umontreal.ca
研究場所
-
-
-
Bergamo、イタリア
- 募集
- ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII
-
コンタクト：
- Luca Quilici
- メール：lquilici@asst-pg23.it
-
Lecce、イタリア、73100
- 募集
- Ospedale Vito Frazzi
-
コンタクト：
- Emilio Lozupone, MD
-
Milan、イタリア
- 募集
- Ospedale San Carlo Borromeo di Milano
-
コンタクト：
- Luca Valvassori, MD
- メール：luca.valvassori@asst-santipaolocarlo.it
-
-
-
-
Alberta
-
Edmonton、Alberta、カナダ、T6G 2R3
- 募集
- University of Alberta Hospital
-
コンタクト：
- Tim Darsaut, MD, MSc
- 電話番号：780-407-1440
- メール：tdarsaut@ualberta.ca
-
主任研究者：
- Tim Darsaut, MD, MSc
-
-
Quebec
-
Montreal、Quebec、カナダ、H2X 3E4
- 募集
- Daniel Roy
-
コンタクト：
- Daniel Roy, MD
- 電話番号：27235 514-890-8000
- メール：daniel.roy.chum@ssss.gouv.qc.ca
-
コンタクト：
- Guylaine Gevry, BSc
- 電話番号：27235 514-890-8000
- メール：guylaine.gevry.chum@ssss.gouv.qc.ca
-
主任研究者：
- Daniel Roy, MD
-
-
-
-
-
Tours、フランス
- 募集
- Centre Hospitalier Régional Universitaire de Tours
-
コンタクト：
- Grégoire Boulouis, MD
- メール：G.BOULOUIS@chu-tours.fr
-
-
参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- -少なくとも1つの文書化された頭蓋内くも膜下動脈瘤を有する患者（海綿状動脈瘤は除外されます）
除外基準:
- -SAHを含む頭蓋内出血の患者 過去30日以内
- AVM関連動脈瘤を有する患者
- インフォームドコンセントが得られない患者
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
|---|---|
|
アクティブコンパレータ：介入療法
脳神経外科または血管内手術
|
顕微手術: 動脈瘤の外科的切除 血管内治療: コイリング、ステント留置、またはその両方
|
|
介入なし：保守的な管理
必要に応じて薬物療法によるモニタリング。
|
この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
|
神経学的依存のない生存
時間枠：10年
|
神経学的依存のない患者の数。
神経学的依存は、修正されたランキン スコアが 3 以上の結果として定義されます。
|
10年
|
二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
|
くも膜下出血 (SAH)
時間枠：10年
|
SAHの発生率と関連する罹患率および死亡率を有する患者の数
|
10年
|
|
介入に関連する罹患率/死亡率
時間枠：1年
|
血管内手術の顕微手術に関連する罹患率または死亡率の患者数
|
1年
|
|
全体的な死亡率
時間枠：1年、5年、10年
|
あらゆる原因で死亡した患者の数
|
1年、5年、10年
|
|
全体的な罹患率
時間枠：1年、5年、10年
|
修正ランキンスコアが 3 以上の患者数
|
1年、5年、10年
|
|
入院期間
時間枠：10年
|
介入のために入院した日数
|
10年
|
|
自宅以外の退院場所
時間枠：10年
|
介入後に自宅以外の場所に退院した患者の数
|
10年
|
協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者：Tim Darsaut, MD、Neurosurgeon University of Alberta Health
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。