アフリカにおける予防療法による妊娠転帰の改善-2 (IMPROVE-2) (IMPROVE-2)

2.3.4 長い技術的プロトコルの要約 タイトル: ケニヤとマラウイで毎日コトリモキサゾールを使用している HIV 感染妊婦参加者のマラリアに対するジヒドロアルテミシニン-ピペラキンによる毎月の IPTp による化学予防: 多施設プラセボ対照試験 (IMPROVE-2)。

背景と理論的根拠: マラリアが流行しているアフリカでは、HIV とマラリアが共謀して、妊娠に悪影響を与えるリスクを高めています。 HIV に感染した妊婦の場合、WHO は、マラリアの化学予防と日和見感染の予防のために、コトリモキサゾール (CTX) を毎日使用することを推奨しています。 ただし、SP との交差耐性があり、高レベルの抗葉酸耐性が CTX の抗マラリア効果を脅かしています。 CTX と IPTp をメフロキンと一緒に毎日受けた HIV に感染した妊婦を対象とした最近の試験では、効果的な抗マラリア薬による化学予防は、毎日の CTX 単独と比較してマラリアのリスクを著しく低下させることが示唆されました。 しかし、メフロキンの忍容性は良好ではありませんでした。 ジヒドロアルテミシニン-ピペラキン (DP) の長時間作用型の組み合わせは忍容性が高く、東アフリカの HIV 陰性女性の IPTp として大きな期待が寄せられています。 毎月のDPによる化学予防は、ウガンダで毎日CTXを受けているHIV感染女性でも調査されています。 残念ながら、マラリアの感染率が低すぎたため、この研究は決定的なものではありませんでした。 さらに、DP とエファビレンツ (EFV) の間の臨床的に関連する薬物間相互作用は、DP 薬物レベルを低下させることがわかった。 WHO の推奨に従って、アフリカの多くの国が EFV ベースからドルテグラビル (DTG) ベースの併用抗レトロウイルス療法 (cART) に移行しています。 WHO は現在、DTG ベースの cARTS を、妊娠の第 2 および第 3 トリメスターにおける好ましい第一選択の cART レジメンとして推奨しています。 DTG と DP の間には、そのような薬物間相互作用は予想されません。 したがって、毎日のCTXおよびDTGベースのカートで、HIV感染女性における毎月のDPによるマラリア化学予防の安全性と有効性を評価します。 したがって、毎日のCTXおよびDTGベースのcARTと毎日のCTXを使用している女性におけるDPを使用した毎月のIPTpによるマラリア化学予防の安全性と有効性を評価します。

全体的な目的: 東および南部アフリカで高レベルの寄生虫抵抗性とマラリアがある地域で、毎月の IPTp-DP が毎日の CTX で HIV に感染した妊婦のマラリアを制御するための現在のポリシーを改善できるかどうかについての証拠を WHO に提供すること。

主な目的:マラウイとケニアの SP と CTX に対する葉酸拮抗剤耐性が高い地域でマラリア感染を制御するために、毎日 CTX を投与されている HIV 感染妊婦の毎月の IPTp-DP が安全であり、毎日の CTX 単独よりも優れているかどうかを判断すること。

仮説: 抗レトロウイルス療法を受けている HIV 感染女性の妊娠中のマラリア感染の制御において、CTX を毎日受けている女性の毎月の IPTp-DP は、毎日の CTX 単独よりも優れています。

研究デザインの概要: この多施設試験は、HIV とマラリアの有病率が高く、マラリア原虫の抗葉酸耐性が高い地域にあるケニアとマラウイの 8 つの病院の出産前クリニックで実施されます。 これらは、HIV に感染していない女性 (すべて妊婦) を対象とした姉妹試験がケニアとマラウイで実施されているのと同じ場所です (IMPROVE 試験: NCT03208179)。 全体で、超音波年代測定法で評価された妊娠 16 ～ 28 週の HIV 感染妊婦 898 人 (腕あたり 449 人) が無作為に割り付けられ、2 つの介入のいずれかを受けます。 サイトごとに階層化された順列ブロックのランダム化（つまり、 病院) および HIV ステータス (既知の陽性および新たに診断された) が使用されます。 割り当ての隠蔽は、連続番号が付けられ、封印された不透明な封筒を使用することによって保証されます。 この研究には、女性のサブグループにおける薬物動態研究と心臓モニタリングが含まれます。 他のコンポーネントには、抗マラリア耐性の分子マーカー研究が含まれます。 また、胎盤機能のバイオマーカー、経胎盤抗体移行、および多病原体新生児細胞媒介性免疫応答への影響についても検討します。

研究介入: a) 毎月の DP (「CTX-DP」)、または b) 毎月の DP プラセボ (「CTX-単独」) (コントロール) に加えて、cART を受けるすべての試験参加者の毎日の CTX。

フォローアップ手順: 妊娠中は毎月の訪問、その後は分娩時。 分娩後 7 日と 6 ～ 8 週間での母親と新生児のフォローアップ。

主要アウトカム：分子診断のいずれかによって検出された末梢（母体）または胎盤（母体）マラリア原虫感染の存在として定義される、最初のコースの最初の投与の初日から2週間後から分娩までに検出されたマラリア感染の累積発生率(以降、PCR と呼ぶ)、顕微鏡検査、RDT、または胎盤組織学 (活動性感染症)。

サンプル サイズ: 898 (1 アームあたり 449)、追跡調査で 20% の損失を許容。 データ分析: 対数二項回帰を使用して、主要な結果を分析し、部位と重力を制御します。

主なパートナー機関: KEMRI、ケニア。マラウイ大学医学部、マラウイ。リバプール熱帯医学部 (LSTM);ロンドン衛生熱帯医学大学院 (LSHTM);米国疾病管理予防センター (CDC);ベルゲン大学、ノルウェー。

資金提供: 共同グローバル ヘルス トライアル スキーム、Medical Research Council/Wellcome Trust/DFID、英国。欧州および開発途上国臨床試験パートナーシップ (EDCTP)。

スポンサー: Liverpool School of Tropical Medicine (LSTM);ペンブローク プレイス、リバプール L3 5QA、英国、電話: +44 0151 7053794;電子メール: lstmgov@lstmed.ac.uk.