性腺機能低下症の男性におけるRec-LH PDと安全性プロファイル (RHYTHM)

一次エンドポイント LH の薬力学および LH と hCG に対する応答の比較は、液体クロマトグラフィー、タンデム質量分析 (LC-MS/MS) による血清ステロイド レベルの測定によって評価されます。 主要エンドポイントは、LH の用量を増やしたときの血清テストステロン値（薬力学）と、固定用量の hCG に対する応答の比較です。 統計的仮説は、採用された固定 hCG 用量と比較した最大 LH 用量の非劣性である。

二次エンドポイント

1. 完全な安全性プロファイル (以下の該当する段落を参照)。
2. 後天性 HH の男性で正常なテストステロン産生を回復するために必要な LH 投与量の特定、および LH 投与とテストステロン増加との関係の特定。 r-hLHのIUあたりの%血清テストステロン増加に関して。 このパラメーターは、LH に基づく将来の臨床研究に役立ちます。
3. LH または hCG による刺激時のステロイド プロファイル、ホルモン関連プロファイル、精巣ステロイドの血清レベルの比較。 LC-MS/MS 技術により、複数のステロイドの同時検出と定量化が可能になります。 研究者らは以前に、急性 hCG 刺激後のクラインフェルター症候群の男性と、ホスホジエステラーゼ 5 阻害剤で慢性的に治療された糖尿病男性の血清精巣ステロイドプロファイルを研究しました (Santi, Granata et al. 2017)。 インビトロ系で、研究者らは、LH と hCG がライディッヒ細胞で偏ったシグナル伝達を示すことを示しました。ここで、LH はプロゲステロン産生に対する LHCGR の部分アゴニストであり、hCG は完全アゴニストです。 しかし、どちらのホルモンもテストステロン産生に関して同等でした (Riccetti, Yvinec et al. 2017)。 プロゲステロンは炎症誘発性ホルモンであるため、この点は臨床的に重要です (Zitzmann, Erren et al. 2005)。 hCGの場合、テストステロン産生における2つのゴナドトロピンの類似性がより高いプロゲステロン分泌と一緒になる場合、この発見はさらなる研究に値するかもしれません.
4. 精巣の大きさ

研究デザイン これは、多施設、縦断的、介入的、無作為化、非盲検、第 I/II 相臨床試験です。 研究の質問によると、この研究は、hCG投与に代表される標準的なアプローチと比較して、男性のLH薬力学を特徴付け、rLHの安全性プロファイルを評価するように設計されています。

PI サイト (ユニット 1 - モデナ) のセンターは、研究を調整し、各登録センターに送信される順列ブロックごとの無作為化リストを準備します。 さらに、ユニット 1 は研究の最後に集中ホルモン測定を実施し、センターの監視を調整し、研究データベースを維持し、収集されたデータを分析します。 最後に、ユニット 1 の薬局は IMP を受け取り、薬物比較器を購入し、研究に必要な薬物をパッケージ化して配布します。

患者は、各センターでの包含および除外基準に従ってスクリーニングされます。 スクリーニング訪問中に、次の評価が実行されます。

参加センターでの評価:

総テストステロン血清レベル;包含および除外基準を満たすために必要な基礎ホルモンおよび生化学的アッセイ;

以下の評価のための陰嚢超音波：

精索静脈瘤の存在と程度;精巣の容積と構造;精巣上体。 他のすべての画像解析は、下垂体疾患のガイドラインで提案されているだけでなく、包含および除外基準を満たすために必要でした (Raverot, Burman et al. 2018)。

1 号機の中央評価:

LC-MS/MS を使用した総テストステロン血清レベル。プロゲステロン、17-ヒドロキシプロゲステロン、アンドロステンジオン、ジデヒドロエピアンドロステロン (DHEA)、DHEA 硫酸塩 (DHEAS)、コルチコステロン、11-デオキシコルチゾール、およびコルチゾールを、検証済みの方法による LC-MS/MS を使用して分析しました (Fanelli, Belluomo et al. 2011)。その他のホルモン分析。

適格な患者は、インフォームドコンセントに署名した後、研究に登録されます。 スクリーニング訪問時にアンドロゲン補充療法を受けている適格な患者は、3か月のテストステロン離脱後に登録されます。 それどころか、スクリーニング訪問時に治療を受けていない適格な患者はすぐに登録されます。

訪問 1 (V1) で、患者は一元的に提供されたランダム化リストに従ってランダム化され、次の 2 つのグループに割り当てられます。

研究グループ;対照群。

各グループは、次の 2 つの連続したフェーズを経ます。

1. 治療段階;
2. フォローアップ段階。 最初のフェーズは 2 か月続き、フォローアップは 2 か月続き、治療の中止が特徴です。 合計学習期間は 3 か月です。 患者は、治療段階では週 2 回、フォローアップ段階では 2 週間に 1 回評価されます。 患者は、PIおよび参加センターの医療スタッフによって、訪問ごとに安全性が監視されます。 患者は、来院ごとに 4 時間監視下に置かれます。

一晩絶食した後の朝、来院ごとに 2 つの血液サンプル (合計 18ml) を採取します。 最初の血清サンプルは-20°Cで保存され、研究の最後に中央測定のためにユニット1に送られます。 2 番目の血液サンプルは、治療の有効性と安全性を監視するためにローカルで使用されます。 全体として、研究プロトコルにはスクリーニング訪問とそれに続く18回の訪問が含まれます。 研究プロトコルの間、ファーマコビジランスはイタリアの規則に従って実施されます。

各訪問時に、次の評価が実行されます。

参加センターでの評価:

総テストステロン血清レベル 安全性プロファイル（以下に詳述） 基礎ホルモンおよび生化学的アッセイ ユニット 1 での中央評価：LC-MS/MS を使用した総テストステロン血清レベル LC-MS/MS を使用したその他の性ステロイド その他のホルモン分析 各ユニットで実施された生化学的評価センターは治療の有効性と安全性を監視するのに役立ちますが、中央で実行される分析は最終的な統計分析に使用されます。 さらに、治療段階（V16）の終了時およびフォローアップ段階の終了時に、内因性テストステロンの増加に関連する可能性のある形態学的変化に対処するために、陰嚢の超音波検査が繰り返されます。 最後に、訪問ごとに、AESI の発生が適切に登録され、報告されます。 ファーマコビジランスは、CRO によって慎重に検討および評価されます。 各訪問中に、テストステロンレベルが局所的に実施され、臨床医によって評価されました. テストステロンの血清レベルが 12 nmol/L を超えるレベルに達するかどうかにかかわらず、薬物投与量は両方のグループで増加しません。 ホルモンの結果は約8時間で利用可能になります。

介入 IMP は Luveris です。 コンパレーターはゴナシHP。 Luveris は Merck から提供されます。 Gonasi HP は、調整センターによって購入されます (それぞれ 250、1000、および 2000 IU のバイアルのパッケージ)。 治験薬とコンパレーターの全量は、（既存の規則に従って）調整センターの薬局に配送され、まとめてセンターに配布されます。 調整センターでは、次の6か月以内に患者が研究に割り当てられるのに十分な数のアンプルを含むパッケージが準備され、各センターに出荷されます。 調整センターの薬局は、既存の規則に従って、治験薬とコンパレーターの受け取り、ラベル付け、包装、およびセンターへの送付を担当します。 この研究で使用されるすべての医薬品は、現在の GMP ガイドラインに従って製造、テスト、およびリリースされています。

研究者または権限のあるスタッフは、この研究中に受け取ったすべての IMP の受領、調剤、および返却を文書化する必要があります。 IMP の受領、使用、返却、紛失、またはその他の処分に関する記録は維持されます。 このプロセスは、研究中、CRO (臨床研究機関) によって監視されます。 IMP 出荷は、研究期間中に 2 回提供されます。

残りのすべての治験薬は、使用済みおよび未使用を問わず、収集し、試験終了時に破棄するために返却するものとします。

Luveris は、患者が腹部皮膚に 1 日 1 回自己投与します。 患者は、注射の実施方法と製品の再構成方法について適切に訓練されます。 一般的に皮下経路が患者に好まれるため、治療コンプライアンスを高めるために、この試験ではこの経路が選択されています。 Luveris は 75IU のバイアルにパッケージされ、溶媒のバイアルに溶解されます。 プロトコールでより高い用量の Luveris が必要な場合 (150、300、および 600)、Luveris の 2、4、および 8 バイアルをそれぞれ 1 バイアルの溶媒に溶解します。 特に 300 IU を使用する場合は、Luveris バイアル 4 本を溶媒 2 バイアルに溶解します。 600 IU を使用する場合、Luveris バイアル 8 本を溶媒 3 バイアルに溶解します。

ゴナシHPが注入されます。

V1 では、患者は 2 つの異なるグループに無作為に割り付けられます。

研究グループ コントロールグループ

研究グループは、次のように2週間ごとに用量を増やしながら、ルベリスの毎日の投与を皮下投与します（治療段階）。

1. Rec-LH 75 IU を毎日 2 週間。
2. Rec-LH 150 IU を毎日 2 週間。
3. Rec-LH 300 IU を毎日 2 週間。
4. Rec-LH 600 IU を毎日 2 週間。 LH の次の用量レベルに進む決定は、前の用量レベルで少なくとも 5 人の参加者で得られた安全性、忍容性、および予備データに基づいて、研究チーム [および治験責任医師] によって行われます。 コホートの参加者全体で中等度または重度の AE が一貫して観察される場合、またはコホートの参加者の 15% 以上で研究者の意見で LH に合理的に起因する許容できない薬理学的効果が観察される場合、用量漸増は一時的に中止されます。研究の完全な安全性レビューが行われるまで、それ以上の参加者は投与されません。 医療モニター、PI、および IRB/IEC との関連する報告および議論は、投薬の再開前に行われます。

2 か月の治療に続いて、1 か月の治療ウォッシュアウト (フォローアップ段階) が続きます。

コントロール グループは、次のように Gonasi HP の投与を受けます。

hCG 500 IU を週 2 回、2 週間。 hCG 1000 IU を週 2 回、2 週間。 hCG 1500 IU を週 2 回、2 週間。 hCG 2000 IU を週 2 回、2 週間。 研究に参加している下垂体機能低下症の患者は、必要に応じて標準的な補充療法（チロキシン、ヒドロコルチゾン）を受け続けます。 研究期間中、アンドロゲン補充療法は許可されません。

Luveris は、75 IU の凍結乾燥材料と溶媒のアンプルを含むバイアルで提供されます。 研究グループの患者は、治療の最初の 2 週間で 1 日 1 バイアルを使用するように指示され、次に治療段階の最初の 2 週間で 2 つ、3 番目の 2 週間で 4 つ、最後の 2 週間で 8 つ使用されます。 凍結乾燥された Luveris の 3 バイアルまでは、1 バイアルの溶媒のみを使用して溶解できますが、4 Luveris バイアルは 2 つの溶媒に溶解されます。 Luveris バイアル 8 本を 3 つの溶媒に溶解します。 これにより、患者の不快感が軽減されます。 IMP とコンパレーターはどちらも、医薬品の説明書に記載されているように、患者または第三者が自己投与することができます。 患者のコンプライアンスを確保するために、各訪問時に空のバイアルが各センターによって収集されます。

すべての患者は、研究デザインに従って、薬物中止後さらに8週間追跡されます。

LH と hCG の両方が他の薬に干渉することは知られていないため、治験中にレスキュー薬を含む特定の薬を使用することはできません。

コンプライアンスは、次回の来院時に空の Luveris および Gonasi HP アンプルとパッケージを返却するように患者に依頼することによって監視されます。 さらに、LH/hCG および総テストステロンの血清レベルは、各参加センターでの次の LH/hCG 注射の前に各来院時に測定されます。

この研究には、前向きな介入デザインがあります。 したがって、参加ユニットに参加する連続した患者は、包含および除外基準に従って登録されます。 この研究の目的は、テストステロンの血清レベルの増加に関して、HH 男性の LH 薬力学を評価し、rLH の安全性プロファイルを評価することです。 LH と hCG が HH 男性で比較された、文献で利用可能な唯一のケースを考慮すると、仮説は IMP (少なくとも最高用量で) とコンパレーターとの間の非劣性である. したがって、研究デザインには、それぞれルベリスとゴナシ HP で治療された研究群と対照群の適格な患者の無作為化が含まれます。 患者の割り当ては、研究開始前にユニット 1 で生成されたランダムな順序に従います。 リストは、ユニットごとに最大 10 人の患者を考慮して、並べ替えられたブロックを使用して生成されます。 無作為化リストは、試験開始前に各ユニットに送信されます。 さらに、薬力学の第 II 相臨床試験であるため、プラセボ群は予見されません。 ただし、この研究には、可能性のある質的な違いを明らかにするために、「標準」比較対象のグループが含まれています (例: 男性の生物学的反応における血清ステロイドプロファイル）。 2 つのグループで薬物投与の頻度と経路が異なることを考慮すると、二重盲検設計は不可能です。 実際、各患者は使用するLHまたはhCGの投与量を認識しているため、この研究はオープンラベルです. 同様に、研究に関与する臨床医は、割り当てについて盲検化されることはありません。 以下の研究担当者は、治療に対して盲検化されたままになります。

LC-MS/MS アッセイが実行される中央ラボ。陰嚢の超音波検査に携わる臨床医。最終的に統計分析を行う統計学者。

薬の選択と提案された方法論には、実用的かつ科学的な理由があります。 r-hLH に関しては、ルベリスはヒトへの使用が承認された唯一の LH です。 投与量は、女性における分子レベルおよび生体内での LH と hCG の異なる作用の文献的証拠に従って選択されました (Santi, Casarini et al. 2017)。 投薬量と投与頻度は、LH の半減期を考慮して、存在する唯一の以前の経験に従って選択されました。 ARTを受けている女性またはHHを有する女性の臨床診療は、LHの毎日のプロトコルの有効性を実証しているため、毎日の注射が適切です。 研究者の以前の経験では、LH は 1 日 1 回のボーラスとして投与され、テストステロンの大幅な増加に達しました。 研究者らは、生理的な LH 分泌は拍動性であると考えました。 Veldhuisらは、以前にGnRHアンタゴニストで治療された19人の健康な男性において、r-hLHの持続注入とパルス注入を比較しました。 これらの 2 つの LH 投与パターンは、同様のテストステロン増加に達し、ライディッヒ細胞活性を刺激するために拍動性 LH 投与は必要ないことを示唆しています。 さらに、この臨床試験では、112.5 IU の毎日の LH 投与量は、生理的範囲で 485 + 114 ng/dl の最大テストステロン レベルをもたらしました。 同様に、研究者の症例報告では、HH の男性は毎日 75 IU の LH で治療され、性腺機能が回復しました。 したがって、テストステロンの血清レベルを正常範囲に上昇させるには、予想よりはるかに低い LH 投与量で十分であると思われます。 したがって、研究者は、予想される最小有効投与量 (75 IU) から、テストステロン血清レベルが正常範囲の上半分になると予想される最大投与量 (600 IU) まで、さまざまな LH 投与量をテストします。

コンパレーター（Gonasi HP）の種類と投与量は、文献、上記の理論的根拠、現在の治療基準、およびイタリアで入手可能な男性 HH での使用が承認された唯一の hCG 製剤であるという事実に従って選択されました。一瞬。

データは、次のモダリティで収集されます。

1. 参加ユニットで：

   1. AE、SAE 報告、バイタルサイン、ECG、併用薬、実験室パラメーターによって決定される安全性と忍容性を含む患者の臨床情報は、各パネル (血液学、化学、尿検査など) および抗ヒト LH 抗体の評価に含める必要があります。血清中の形成、
   2. 基礎ホルモン評価、
   3. -20°での2つの血清サンプル（18ml）の収集と保存、
   4. サンプルの梱包と集中検査サイトへの発送。 各ユニットは、ユニット 1 から詳細な調査マニュアルと、サンプルの保管と発送用のチューブ、ラベル、箱を含む研究キットを受け取ります。 データ収集のすべてのモダリティは、研究を開始する前に研究者会議で説明されます。

   参加する各ユニットは、試験デザインと患者の割り当てに従って、試験の全期間にわたって患者を追跡し、治療します。 すべてのユニットは機関認定を受けており、品質管理が整っています。

2. ユニット 1 (調整センター):

   1. AE、SAE 報告、バイタルサイン、ECG、併用薬、実験室パラメーターによって決定される安全性と忍容性を含む患者の臨床情報は、各パネル (血液学、化学、尿検査など) および抗ヒト LH 抗体の評価に含める必要があります。血清中の形成、
   2. 基礎ホルモン評価、
   3. -20°での2つの血清サンプル（18ml）の収集と保存、
   4. 研究の最後に、センターはユニットから保存されたすべての血清サンプルを受け取り、LC-MS/MS による一元化されたホルモン分析を提供します。 さらに、セクション「結果」に示されている他のすべてのパラメーターは、検証済みの技術を使用してホルモン検査室で測定されます。
   5. データベース全体を保持します。
   6. データ分析を実行します。 すべての臨床データおよびホルモン データは、経験豊富な CRO が提供する適切な電子症例報告フォーム (eCRF) に記録されます。 これらのデータは、一元的に評価されたホルモン パラメータと eCRF データとともに、最終分析用のデータセットを表します。 データの品質は、独立機関である選定された CRO によるモニタリング (現場訪問) によってチェックされます。

患者のフォローアップは、薬物中止後2か月続き、値がベースラインに戻るかどうかを確認します。 調査員は、10% のフォローアップ損失の可能性を計画しました。