Rec-LH PD och säkerhetsprofil vid hypogonadotropisk hypogonadism män (RHYTHM)

Primär slutpunkt Farmakodynamiken för LH och jämförelsen av respons på LH och hCG kommer att bedömas genom att mäta serumsteroidnivåer med vätskekromatografi, tandemmasspektrometri (LC-MS/MS). Den primära slutpunkten är serumtestosteronnivåer som svar på ökande doser av LH (farmakodynamik) och jämförelsen av svaret på en fix dos av hCG. Den statistiska hypotesen är non-inferiority av den högsta LH-dosen jämfört med den fixerade hCG-dosen som används.

Sekundära slutpunkter

1. Fullständig säkerhetsprofil (se nedan, lämpligt stycke).
2. Identifiering av de LH-doser som behövs för att återställa normal testosteronproduktion hos män med förvärvad HH och av sambandet mellan administrerat LH och testosteronökning, t.ex. i termer av % serumtestosteronökning per IE r-hLH. Denna parameter kommer att vara användbar för framtida kliniska studier baserade på LH.
3. Jämförelse av steroidprofiler, hormonrelaterade profiler och serumnivåer av testikelsteroider vid stimulering med LH eller hCG genom immunanalys och med LC-MS/MS-teknik när tillgänglig som validerad metod. LC-MS/MS-tekniken möjliggör samtidig upptäckt och kvantifiering av flera steroider. Utredarna har tidigare studerat serumtestikulära steroidprofiler hos män med Klinefelters syndrom efter akut hCG-stimulering och hos diabetiker som behandlas kroniskt med en fosfodiesteras 5-hämmare (Santi, Granata et al. 2017). I in vitro-system visade forskarna att LH och hCG visar partisk signalering i Leydig-celler, där LH är en partiell agonist av LHCGR vid progesteronproduktion, medan hCG är en fullständig agonist. Båda hormonerna var dock likvärdiga på testosteronproduktionen (Riccetti, Yvinec et al. 2017). Denna punkt är kliniskt relevant eftersom progesteron är ett pro-inflammatoriskt hormon (Zitzmann, Erren et al. 2005). Skulle likheten mellan de två gonadotropinerna på testosteronproduktionen förenas med högre progesteronsekretion i fallet med hCG, kan detta fynd förtjäna ytterligare studier.
4. Testikelstorlek

Studiedesign Detta är en multicenter, longitudinell, interventionell, randomiserad, öppen, klinisk fas I/II-studie. Enligt studiefrågorna är studien utformad för att karakterisera LH-farmakodynamiken hos män, jämfört med standardmetoden, representerad av hCG-administration och för att utvärdera rLH-säkerhetsprofilen.

Centret på PI-platsen (enhet 1 - Modena) kommer att koordinera studien och kommer att förbereda randomiseringslistan med permuterade block, som kommer att skickas till varje inskrivningscentrum. Dessutom kommer Enhet 1 att utföra centraliserade hormonmätningar i slutet av studien, kommer att koordinera övervakning av centra, kommer att underhålla studiedatabasen och kommer att analysera insamlade data. Slutligen kommer apoteket vid enhet 1 att få IMP och kommer att köpa läkemedelsjämföraren, paketera och distribuera läkemedel som behövs för studien.

Patienter kommer att screenas enligt inklusions- och exkluderingskriterier vid varje center. Under screeningbesöket kommer följande utvärderingar att göras:

Utvärderingar vid deltagande centrum:

Totala testosteronnivåer i serum; Basala hormonella och biokemiska analyser som behövs för att uppfylla inklusions- och exkluderingskriterier;

Scrotal ultraljud för utvärdering av:

varicocele närvaro och grad; testikelvolym och struktur; bitestikel. Alla andra avbildningsanalyser som behövs för att uppfylla inklusions- och uteslutningskriterier, samt föreslås av riktlinjerna för hypofyssjukdomar (Raverot, Burman et al. 2018).

Centrala utvärderingar på enhet 1:

Totala testosteronnivåer i serum, med LC-MS/MS; Progesteron, 17-hydroxiprogesteron, androstenedion, didehydroepiandrosteron (DHEA), DHEA-sulfat (DHEAS), kortikosteron, 11-deoxikortisol och kortisol med hjälp av LC-MS/MS genom en validerad metod (Fanelli, Belluomo et al. 2011); Andra hormonanalyser.

Kvalificerade patienter kommer att registreras i studien efter att ha undertecknat det informerade samtycket. Kvalificerade patienter som är under androgenersättningsterapi vid tidpunkten för screeningbesöket kommer att registreras efter tre månaders testosteronabstinens. Tvärtom kommer kvalificerade patienter som inte behandlas vid tidpunkten för screeningbesöket att omedelbart registreras.

Vid besök 1 (V1) kommer patienter att randomiseras enligt randomiseringslistan som tillhandahålls centralt och kommer att tilldelas följande två grupper:

Studiegrupp; Kontrollgrupp.

Varje grupp kommer att genomgå två på varandra följande faser:

1. Behandlingsfas;
2. Uppföljningsfas. Den första fasen kommer att pågå i två månader och uppföljningen två månader, kännetecknad av att behandlingen avbryts. Total studietid är tre månader. Patienterna kommer att utvärderas två gånger i veckan, under behandlingsfasen och en gång varannan vecka under uppföljningsfasen. Patienten kommer att övervakas för säkerheten vid varje besök av medicinsk personal vid PI och deltagande centra. Patienten kommer att vara under övervakning i fyra timmar vid varje besök.

Vid varje besök kommer två blodprover att tas (totalt 18 ml) på morgonen efter en natts fasta. Det första serumprovet kommer att förvaras vid -20°C och skickas i slutet av studien till enhet 1 för centrala mätningar. Det andra blodprovet kommer att användas lokalt för att övervaka behandlingens effektivitet och säkerhet. Sammantaget inkluderar studieprotokollet ett screeningbesök följt av 18 besök. Under studieprotokollet kommer farmakovigilans att utföras enligt italienska regler.

Vid varje besök kommer följande utvärderingar att göras:

Utvärderingar vid deltagande centrum:

Totala testosteronserumnivåer Säkerhetsprofil (som utvecklas nedan) Basala hormonella och biokemiska analyser Centrala utvärderingar vid enhet 1:Totala testosteronserumnivåer, med LC-MS/MS Andra könssteroider med LC-MS/MS Andra hormonanalyser Biokemiska utvärderingar utförda vid varje center kommer att vara användbart för att övervaka behandlingens effektivitet och säkerhet, medan centralt utförda analyser kommer att användas för den slutliga statistiska analysen. Dessutom, i slutet av behandlingsfasen (V16) och i slutet av uppföljningsfasen, kommer skrotalt ultraljud att upprepas för att ta itu med möjliga morfologiska förändringar relaterade till endogen testosteronökning. Slutligen, vid varje besök, kommer förekomsten av AESI att registreras och rapporteras korrekt. Farmakovigilans kommer att noggrant övervägas och utvärderas av CRO. Under varje besök utfördes testosteronnivåerna lokalt och utvärderades av läkare. Oavsett om serumnivåerna av testosteron når högre nivåer än 12 nmol/L, kommer läkemedelsdosen inte att ökas i båda grupperna. De hormonella resultaten kommer att vara tillgängliga om cirka 8 timmar.

Intervention IMP är Luveris. Jämföraren är Gonasi HP. Luveris kommer att tillhandahållas av Merck. Gonasi HP, kommer att köpas (paket med injektionsflaskor på 250, 1000 och 2000 IE vardera) av det koordinerande centret. Hela mängden av IMP och komparator kommer att levereras till apoteket i samordningscentret (enligt befintliga bestämmelser) och distribueras i omgångar till centren. På koordineringscentret kommer förpackningar som innehåller det antal ampuller som är tillräckligt för att patienterna ska tilldelas studien inom de närmaste 6 månaderna att förberedas och skickas till varje center. Samordningscentrets apotek kommer att ansvara för IMP och komparatormottagning, märkning, förpackning och sändning till centren enligt gällande bestämmelser. Alla mediciner som ska användas i denna studie kommer att ha tillverkats, testats och släppts enligt gällande GMP-riktlinjer.

Utredaren eller auktoriserad personal måste dokumentera mottagandet, dispensen och återlämnandet av alla IMP som tagits emot under denna studie. Register om mottagande, användning, retur, förlust eller annan disposition av IMPs kommer att bevaras. Denna process kommer att övervakas av en CRO (Clinical Research Organization) under studien. IMP-försändelsen kommer att tillhandahållas två gånger under studietiden.

Alla återstående IMP, använda och oanvända, ska samlas in och returneras för destruktion i slutet av studien.

Luveris kommer att administreras själv en gång dagligen av patienten sc i bukhuden. Patienterna kommer att utbildas ordentligt i hur de ska utföra injektion och rekonstituera produkten. Eftersom sc-vägen i allmänhet föredras av patienter, väljs denna väg för denna prövning för att öka behandlingsföljsamheten. Luveris kommer att förpackas i en injektionsflaska med 75 IE och den kommer att lösas i en injektionsflaska med vätska. När högre doser av Luveris kommer att behövas för protokollet (150, 300 och 600), kommer 2, 4 respektive 8 injektionsflaskor med Luveris att lösas upp i en enda injektionsflaska med vätska. Speciellt när 300 IE ska användas kommer 4 Luveris-flaskor att lösas upp i 2 injektionsflaskor med lösningsmedel. När 600 IE ska användas kommer 8 Luveris-flaskor att lösas upp i 3 injektionsflaskor med lösningsmedel.

Gonasi HP kommer att injiceras im.

Vid V1 kommer patienter att randomiseras i två olika grupper:

Studiegrupp Kontrollgrupp

Studiegruppen kommer att få den dagliga administreringen sc av Luveris med ökande doser varannan vecka (behandlingsfas) enligt följande:

1. Rec-LH 75 IE dagligen i 2 veckor;
2. Rec-LH 150 IE dagligen i 2 veckor;
3. Rec-LH 300 IE dagligen i 2 veckor;
4. Rec-LH 600 IE dagligen i 2 veckor. Beslutet att gå vidare till nästa dosnivå av LH kommer att fattas av studieteamet [och utredaren] baserat på säkerhet, tolerabilitet och preliminära data från minst 5 deltagare vid den tidigare dosnivån. Om måttliga eller svåra biverkningar konsekvent observeras bland deltagare i en kohort eller om oacceptabla farmakologiska effekter, rimligtvis hänförliga till LH enligt utredarens uppfattning, observeras hos mer än 15 % av deltagarna i en kohort, kommer dosökningen tillfälligt att stoppas och inga ytterligare deltagare kommer att doseras förrän en fullständig säkerhetsgenomgång av studien har ägt rum. Relevant rapportering och diskussion med Medical Monitor, PI och IRB/IEC kommer att äga rum innan doseringen återupptas.

De två månadernas behandling kommer att följas av en månads behandlingsuttvättning (uppföljningsfas).

Kontrollgruppen kommer att få administrationsim av Gonasi HP enligt följande:

hCG 500 IE två gånger i veckan, i 2 veckor; hCG 1000 IE två gånger i veckan, i 2 veckor; hCG 1500 IE två gånger i veckan, i 2 veckor; hCG 2000 IE två gånger i veckan, i 2 veckor. Hypofyspatienter som deltar i studien kommer att fortsätta att få sin standardsubstitutionsterapi i den mån det behövs (tyroxin, hydrokortison). Under studiens varaktighet kommer androgenersättningsterapier inte att tillåtas.

Luveris tillhandahålls i injektionsflaskor som innehåller 75 IE lyofiliserat material + ampuller med vätska. Patienterna i studiegruppen kommer att instrueras att använda en injektionsflaska/d under de första två veckorna av behandlingen, sedan två under de andra två veckorna, fyra under de tredje två veckorna och åtta under de sista två veckorna av behandlingsfasen. Upp till 3 injektionsflaskor med lyofiliserad Luveris kan lösas upp med endast en injektionsflaska med lösningsmedel, medan 4 Luveris-flaskor kommer att lösas i 2 vätska. Åtta Luveris-flaskor kommer att lösas i 3 lösningsmedel. Detta kommer att minska obehag för patienten. Både IMP och komparator kan antingen administreras själv av patienten eller av en tredje person, enligt beskrivningen i läkemedelsinstruktionerna. Vid varje besök kommer tomma flaskor att samlas upp av varje center för att säkerställa patienternas följsamhet.

Alla patienter kommer att följas upp i ytterligare 8 veckor efter utsättning av läkemedel enligt studiens design.

Både LH och hCG är inte kända för att störa andra mediciner, så inget specifikt läkemedel, inklusive räddningsmedicin, är inte tillåtet under försöket.

Efterlevnaden kommer att övervakas genom att be patienterna att lämna tillbaka de tomma Luveris- och Gonasi HP-ampullerna och förpackningarna vid nästa besök. Dessutom kommer LH/hCG och totala testosteronnivåer i serum att mätas vid varje besök före nästa LH/hCG-injektion vid varje deltagande centrum.

Studien har en prospektiv, interventionell design. Således kommer på varandra följande patienter som går på de deltagande enheterna att registreras enligt inklusions- och exkluderingskriterier. Syftet med studien är utvärdering av LH-farmakodynamik hos HH-män, vad gäller ökning av testosteronnivåer i serum och att utvärdera rLH-säkerhetsprofil. Med tanke på det enda tillgängliga fallet i litteraturen, där LH och hCG jämfördes hos en HH-man, är hypotesen en non-inferiority mellan IMP (åtminstone vid den högsta dosen) och komparatorn. Studiedesignen inkluderar således randomisering av berättigade patienter i studie- och kontrollgrupper, behandlade med Luveris respektive Gonasi HP. Patienternas tilldelning kommer att följa den slumpmässiga sekvens som genereras vid enhet 1 innan studiens start. Listan kommer att genereras med hjälp av permuterade block, med hänsyn till högst 10 patienter för varje enhet. Randomiseringslistan kommer att skickas till varje enhet innan studiestart. Eftersom det dessutom är en farmakodynamisk, klinisk fas II-prövning, förutses inte en placebogrupp. Studien inkluderar dock en grupp som får "standard"-jämföraren för att avslöja möjliga kvalitativa skillnader (t. serumsteroidprofil) i det biologiska svaret hos hanen. Med tanke på den olika frekvensen och administreringssättet för läkemedel i de två grupperna är en dubbelblind design inte möjlig. Studien är faktiskt öppen, eftersom varje patient är medveten om vilken LH- eller hCG-dos som ska användas. På samma sätt kommer läkare som är involverade i studien inte att bli blinda för allokering. Följande studiepersonal kommer att hållas blind för behandlingen:

Det centrala labbet där LC-MS/MS-analyser kommer att utföras; Klinikern som är involverad i scrotala ultraljudsutvärderingar; Statistikern som slutligen ska utföra den statistiska analysen.

Det finns praktiska och vetenskapliga skäl för valet av läkemedlet och den föreslagna metodiken. När det gäller r-hLH är Luveris det enda LH som är godkänt för mänskligt bruk. Doseringen valdes enligt litteraturens bevis för de olika verkan av LH och hCG på molekylär nivå och in vivo hos kvinnor (Santi, Casarini et al. 2017). Doseringen och administreringsfrekvensen valdes enligt den enda tidigare erfarenhet som existerade och med hänsyn till halveringstiden för LH. Dagliga injektioner är lämpliga eftersom klinisk praxis hos kvinnor som genomgår ART eller med HH visar effektiviteten av LH dagliga protokoll. I utredarnas tidigare erfarenhet administrerades LH som en enstaka daglig bolus, vilket uppnådde en signifikant testosteronökning. Utredarna ansåg att fysiologisk LH-utsöndring är pulserande. Veldhuis et al., jämfört konstant med pulserande infusion av r-hLH hos 19 friska män som tidigare behandlats med GnRH-antagonist. Dessa två LH-administreringsmönster nådde en liknande testosteronökning, vilket tyder på att pulserande LH-administrering inte är nödvändig för att stimulera Leydig-cellernas aktivitet. Dessutom, i denna kliniska prövning, resulterade en daglig LH-dos på 112,5 IE i maximala testosteronnivåer på 485+114 ng/dl, inom det fysiologiska området. På liknande sätt, i utredarnas fallrapport, behandlades HH-mannen med 75 IE av dagligt LH, vilket återställde eugonadism. Således verkar mycket lägre LH-doser än förväntat vara tillräckliga för att öka testosteronserumnivåerna till det normala intervallet. Därför kommer utredarna att testa olika LH-doser, från den förväntade lägsta effektiva dosen (75 IE) till den maximala dosen (600 IE) som förväntas uppnå testosteronserumnivåer i den övre hälften av normala intervall.

Jämförelsetypen (Gonasi HP) och doseringen valdes enligt litteraturen, motiveringen ovan, enligt den nuvarande behandlingsstandarden, och det faktum att det är det enda hCG-preparat som är godkänt för användning i manlig HH som finns tillgängligt i Italien på ögonblick.

Data kommer att samlas in med följande metoder.

1. På de deltagande enheterna:

   1. patientens kliniska information inklusive säkerhet och tolerabilitet som bestäms av AE, SAE-rapportering, vitala tecken, EKG, samtidig medicinering, laboratorieparametrar bör inkluderas i varje panel (t.ex. för hematologi, kemi, urinanalys) och utvärdering av anti-Human-LH-antikroppar bildning i serumet,
   2. basal hormonell bedömning,
   3. uppsamling och förvaring av 2 serumprover (18 ml) vid -20°,
   4. förpackning och leverans av proverna till den centraliserade laboratorieplatsen. Varje enhet kommer att få från enhet 1 en detaljerad utredarmanual och ett studiekit innehållande rör, etiketter och lådor för provförvaring och leverans. Alla metoder för datainsamling kommer att förklaras i ett forskarmöte innan studien påbörjas.

   Varje deltagande enhet kommer att följa och behandla patienter under hela försökets varaktighet enligt studiedesignen och patienternas tilldelning. Alla enheter har en institutionell ackreditering och har en kvalitetsledning på plats.

2. Vid enhet 1 (samordningscentrum):

   1. patientens kliniska information inklusive säkerhet och tolerabilitet som bestäms av AE, SAE-rapportering, vitala tecken, EKG, samtidig medicinering, laboratorieparametrar bör inkluderas i varje panel (t.ex. för hematologi, kemi, urinanalys) och utvärdering av anti-Human-LH-antikroppar bildning i serumet,
   2. basal hormonell bedömning,
   3. uppsamling och förvaring av 2 serumprover (18 ml) vid -20°,
   4. I slutet av studien kommer centret att ta emot alla lagrade serumprover från enheterna och tillhandahålla centraliserad hormonanalys genom LC-MS/MS. Dessutom kommer alla andra parametrar som anges i avsnittet "resultat" att mätas i hormonlaboratoriet med hjälp av validerade tekniker.
   5. behålla den övergripande databasen;
   6. utföra dataanalys. Alla kliniska och hormonella data kommer att registreras i lämpliga elektroniska fallrapportformulär (eCRF) som tillhandahålls av en erfaren CRO. Dessa data, tillsammans med hormonella parametrar som bedöms centralt och eCRFs data kommer att representera datamängden för den slutliga analysen. Kvaliteten på uppgifterna kommer att kontrolleras genom övervakning (platsbesök) av en oberoende part, den valda CRO.

Uppföljning av patienterna kommer att pågå i 2 månader efter utsättning av läkemedel för att kontrollera att värdena återgår till baslinjen. Utredarna planerade en eventuell förlust-till-uppföljning på 10 %.