低促性腺激素性腺功能减退症男性的 Rec-LH PD 和安全性概况 (RHYTHM)

主要终点 LH 的药效学以及对 LH 和 hCG 反应的比较将通过液相色谱、串联质谱法 (LC-MS/MS) 测量血清类固醇水平来评估。 主要终点是血清睾酮水平对 LH 剂量增加的反应（药效学）以及对固定剂量 hCG 反应的比较。 与使用的固定 hCG 剂量相比，统计假设是最高 LH 剂量的非劣效性。

次要终点

1. 完整的安全配置文件（见下文，相应的段落）。
2. 确定获得性 HH 男性恢复正常睾酮生成所需的 LH 剂量，以及 LH 给药与睾酮增加之间的关系，例如根据每 IU r-hLH 的血清睾酮增加百分比。 该参数将对未来基于 LH 的临床研究有用。
3. 在 LH 或 hCG 刺激下，通过免疫测定和 LC-MS/MS 技术比较类固醇概况、激素相关概况和睾丸类固醇血清水平（如果可作为验证方法使用）。 LC-MS/MS 技术允许同时检测和量化几种类固醇。 研究人员之前研究了急性 hCG 刺激后患有 Klinefelter 综合征的男性和长期接受磷酸二酯酶 5 抑制剂治疗的糖尿病男性的血清睾丸类固醇概况（Santi、Granata 等人，2017 年）。 在体外系统中，研究人员表明，LH 和 hCG 在 Leydig 细胞中显示出偏向信号，其中 LH 是 LHCGR 对黄体酮产生的部分激动剂，而 hCG 是完全激动剂。 然而，这两种激素在睾酮生成方面是等效的（Riccetti、Yvinec 等人，2017 年）。 这一点具有临床意义，因为黄体酮是一种促炎激素 (Zitzmann, Erren et al. 2005)。 在 hCG 的情况下，如果两种促性腺激素在睾酮产生方面的相似性与更高的孕酮分泌相结合，这一发现可能值得进一步研究。
4. 睾丸大小

研究设计 这是一项多中心、纵向、介入性、随机、开放标签、I/II 期临床试验。 根据研究问题，该研究旨在与以 hCG 给药为代表的标准方法相比，表征男性 LH 药效学，并评估 rLH 安全性。

PI 站点（第 1 单元 - 摩德纳）的中心将协调研究并将按排列组准备随机列表，该列表将发送到每个注册中心。 此外，第 1 单元将在研究结束时进行集中激素测量，协调各中心的监测，维护研究数据库并分析收集到的数据。 最后，第 1 单元的药房将收到 IMP 并将购买药物比较器，将包装和分发研究所需的药物。

患者将根据每个中心的纳入和排除标准进行筛选。 在筛选访问期间，将进行以下评估：

参与中心的评估：

总睾酮血清水平；满足纳入和排除标准所需的基础激素和生化检测；

阴囊超声评估：

精索静脉曲张的存在和程度；睾丸体积和结构；附睾。 所有其他成像分析都需要满足纳入和排除标准，以及垂体疾病指南的建议（Raverot、Burman 等人，2018 年）。

第一单元的中央评价：

总睾酮血清水平，使用 LC-MS/MS；黄体酮、17-羟孕酮、雄烯二酮、双脱氢表雄酮 (DHEA)、硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS)、皮质酮、11-脱氧皮质醇和皮质醇，使用经验证的 LC-MS/MS 方法（Fanelli、Belluomo 等人，2011 年）；其他荷尔蒙分析。

符合条件的患者在签署知情同意书后将被纳入研究。 筛选访视时接受雄激素替代疗法的合格患者将在停用三个月睾酮后入组。 相反，筛选访问时未接受治疗的符合条件的患者将立即入组。

在第 1 次就诊 (V1) 时，患者将根据集中提供的随机列表进行随机分组，并将分配到以下两组：

学习小组;控制组。

每组将经历两个连续的阶段：

1. 治疗阶段；
2. 后续阶段。 第一阶段将持续两个月，后续两个月，以治疗退出为特征。 总学习时间为三个月。 患者将在治疗阶段每周接受两次评估，在后续阶段每两周接受一次评估。 PI 和参与中心的医务人员将在每次就诊时对患者的安全进行监测。 每次就诊时，患者将受到四个小时的监督。

在每次访问时，将在禁食过夜后的早晨收集两份血液样本（总共 18 毫升）。 第一份血清样本将储存在 -20°C 下，并在研究结束时送往第 1 单元进行集中测量。 第二份血样将在当地使用，以监测治疗效果和安全性。 总的来说，研究方案包括一次筛选访问，然后是 18 次访问。 在研究方案期间，将根据意大利规则进行药物警戒。

每次访问时将进行以下评估：

参与中心的评估：

总睾酮血清水平 安全性概况（如下详述） 基础激素和生化检测 第 1 单元的中央评估：总睾酮血清水平，使用 LC-MS/MS 其他性类固醇使用 LC-MS/MS 其他激素分析 在每个单元进行的生化评估中心将有助于监测治疗效果和安全性，而集中执行的分析将用于最终统计分析。 此外，在治疗阶段 (V16) 和随访阶段结束时，将重复进行阴囊超声检查，以解决与内源性睾酮增加相关的可能的形态学变化。 最后，在每次访问中，AESI 的发生将被正确登记和报告。 CRO 将仔细考虑和评估药物警戒。 在每次访问期间，睾酮水平在当地进行并由临床医生评估。 无论血清睾酮水平是否达到12nmol/L以上，两组均不增加药物剂量。 荷尔蒙结果将在大约 8 小时内提供。

干预 IMP 是 Luveris。 比较器是 Gonasi HP。 Luveris 将由默克公司提供。 Gonasi HP，将由协调中心购买（每瓶 250、1000 和 2000 IU 的包装）。 IMP 和比较剂的全部数量将交付给协调中心的药房（根据现有规定）并分批分发给中心。 在协调中心，将准备好包含足以在未来 6 个月内分配给研究的患者的安瓿数量的包裹，并将其运送到每个中心。 协调中心的药房将按照现行规定负责IMP和比较药物的接收、贴标、包装和发送至中心。 本研究中使用的所有药物都将根据现行 GMP 指南进行生产、测试​​和放行。

研究者或授权人员必须记录本研究期间收到的所有 IMP 的接收、分发和返回。 有关 IMP 的接收、使用、退回、丢失或其他处置的记录将予以保留。 在研究期间，该过程将由 CRO（临床研究组织）监控。 IMP 货件将在研究期间分两次提供。

所有剩余的使用过和未使用过的 IMP 都应收集起来并在研究结束时归还销毁。

Luveris 将由患者皮下注射于腹部皮肤，每天一次自行给药。 患者将接受有关如何进行注射和重构产品的适当培训。 由于 sc 途径通常是患者的首选，因此本试验选择该途径以提高治疗依从性。 Luveris 将包装在 75IU 的小瓶中，并将溶解在一小瓶溶剂中。 当协议需要更高剂量的 Luveris（150、300 和 600）时，2、4 和 8 瓶 Luveris 将分别溶解在一个溶剂瓶中。 特别是，当应使用 300 IU 时，4 小瓶 Luveris 将溶解在 2 小瓶溶剂中。 当应使用 600 IU 时，8 小瓶 Luveris 将溶解在 3 小瓶溶剂中。

Gonasi HP 将被即时注入。

在 V1 阶段，患者将被随机分为两个不同的组：

研究组 对照组

研究组将接受 Luveris 的每日皮下给药，每两周增加剂量（治疗阶段），如下所示：

1. Rec-LH 75 IU 每天 2 周；
2. Rec-LH 150 IU 每天 2 周；
3. Rec-LH 300 IU 每天 2 周；
4. Rec-LH 600 IU 每天 2 周。 研究团队 [和研究者] 将根据安全性、耐受性和在先前剂量水平下至少 5 名参与者获得的初步数据，决定继续使用下一剂量水平的 LH。 如果在队列中的参与者中持续观察到中度或重度 AE，或者如果在队列中超过 15% 的参与者中观察到研究者认为可合理归因于 LH 的不可接受的药理作用，则将暂时停止剂量递增在对研究进行全面安全审查之前，不会对其他参与者进行给药。 在恢复给药之前，将与医疗监督员、PI 和 IRB/IEC 进行相关报告和讨论。

两个月的治疗后将进行一个月的治疗清除（后续阶段）。

对照组将接受 Gonasi HP 的管理 im，如下所示：

hCG 500 IU 每周两次，持续 2 周； hCG 1000 IU 每周两次，持续 2 周； hCG 1500 IU 每周两次，持续 2 周； hCG 2000 IU 每周两次，持续 2 周。 参与研究的垂体功能减退患者将继续接受他们所需的标准替代疗法（甲状腺素、氢化可的松）。 在研究期间，不允许进行雄激素替代疗法。

Luveris 以包含 75 IU 冻干材料​​ + 安瓿溶剂的小瓶形式提供。 研究组的患者将被指导在治疗的前两周每天使用一瓶，然后在第二个两周使用两个，在第三个两周使用四个，在治疗阶段的最后两周使用八个。 仅使用一瓶溶剂即可溶解多达 3 瓶冻干的 Luveris，而 4 瓶 Luveris 将溶解在 2 种溶剂中。 八个 Luveris 小瓶将溶解在 3 种溶剂中。 这将减少患者的不适。 如药物说明书中所述，IMP 和比较剂均可由患者自行给药或由第三方给药。 每次就诊时，每个中心都会收集空药瓶，以确保患者的依从性。

根据研究设计，所有患者将在停药后进一步随访 8 周。

不知道 LH 和 hCG 是否会干扰其他药物，因此在试验期间不允许使用任何特定药物，包括急救药物。

将通过要求患者在下次就诊时归还空的 Luveris 和 Gonasi HP 安瓿瓶和包装来监测依从性。 此外，LH/hCG 和总睾酮血清水平将在每次就诊时在每个参与中心进行下一次 LH/hCG 注射之前进行测量。

该研究采用前瞻性干预设计。 因此，将根据纳入和排除标准招收参加参与单位的连续患者。 该研究的目的是评估 HH 男性的 LH 药效学，在睾酮血清水平增加方面，并评估 rLH 安全性。 考虑到文献中仅有的一个案例，其中 LH 和 hCG 在一名 HH 男性中进行了比较，假设是 IMP（至少在最高剂量下）和比较剂之间的非劣效性。 因此，研究设计包括将符合条件的患者随机分配到研究组和对照组中，分别接受 Luveris 和 Gonasi HP 治疗。 患者的分配将遵循研究开始前第 1 单元生成的随机顺序。 该列表将使用置换块生成，每个单元最多考虑 10 名患者。 随机化列表将在研究开始前发送到每个单位。 此外，作为药效学 II 期临床试验，没有预见到安慰剂组。 然而，该研究包括接受“标准”比较的一组，以揭示可能的质量差异（例如 血清类固醇概况）在男性的生物反应中。 考虑到两组给药频率和给药途径不同，双盲设计是不可能的。 事实上，该研究是开放标签的，因为每个患者都知道要使用的 LH 或 hCG 剂量。 同样，参与研究的临床医生不会对分配视而不见。 以下研究人员将对治疗不知情：

将进行 LC-MS/MS 分析的中心实验室；参与阴囊超声评估的临床医生；最终将执行统计分析的统计学家。

选择药物和提出的方法有实际和科学的原因。 关于 r-hLH，Luveris 是唯一获准用于人类的 LH。 根据 LH 和 hCG 在分子水平和女性体内不同作用的文献证据选择剂量（Santi、Casarini 等人，2017 年）。 剂量和给药频率是根据现有的唯一经验并考虑 LH 的半衰期来选择的。 每日注射是合适的，因为接受 ART 或患有 HH 的女性的临床实践证明了 LH 每日方案的有效性。 在研究人员以往的经验中，LH 以单次每日推注的形式给药，达到显着的睾酮增加。 研究人员认为生理性 LH 分泌是脉动的。 Veldhuis 等人比较了 19 名先前接受过 GnRH 拮抗剂治疗的健康男性的 r-hLH 恒定输注和脉冲输注。 这两种 LH 给药模式达到了类似的睾酮增加，表明脉冲式 LH 给药对于刺激 Leydig 细胞活性不是必需的。 此外，在该临床试验中，每天 112.5 IU 的 LH 剂量导致生理范围内的最大睾酮水平为 485+114 ng/dl。 同样，在调查人员的病例报告中，HH 男性接受了每天 75 IU 的 LH 治疗，恢复了性腺功能。 因此，比预期低得多的 LH 剂量似乎足以将睾酮血清水平提高到正常范围。 因此，研究人员将测试不同的 LH 剂量，从预期的最低有效剂量 (75 IU) 到预期获得正常范围上半部分睾酮血清水平的最大剂量 (600 IU)。

参照物 (Gonasi HP) 的类型和剂量是根据文献、上面提供的基本原理、根据当前的治疗标准以及它是意大利唯一批准用于男性 HH 的 hCG 制剂这一事实在片刻。

数据将通过以下方式收集。

1. 在参与单位：

   1. 患者的临床信息，包括由 AE 确定的安全性和耐受性、SAE 报告、生命体征、心电图、伴随用药、实验室参数（例如，血液学、化学、尿液分析）和抗人 LH 抗体的评估应包括在内在血清中形成，
   2. 基础荷尔蒙评估，
   3. 在 -20° 下收集和储存 2 份血清样本 (18 ml)，
   4. 将样品包装并运送到中央实验室。 每个单元将从第 1 单元收到一份详细的调查员手册和一个研究套件，其中包含用于样本存储和运输的试管、标签和盒子。 在开始研究之前，将在研究者会议上解释所有数据收集方式。

   每个参与单位将根据研究设计和患者分配在整个试验期间跟踪和治疗患者。 所有单位都拥有机构认证，并有到位的质量管理。

2. 在第 1 单元（协调中心）：

   1. 患者的临床信息，包括由 AE 确定的安全性和耐受性、SAE 报告、生命体征、心电图、伴随用药、实验室参数（例如，血液学、化学、尿液分析）和抗人 LH 抗体的评估应包括在内在血清中形成，
   2. 基础荷尔蒙评估，
   3. 在 -20° 下收集和储存 2 份血清样本 (18 ml)，
   4. 在研究结束时，该中心将收到来自各单位的所有储存血清样本，并通过 LC-MS/MS 提供集中的激素分析。 此外，“结果”部分中指示的所有其他参数将在激素实验室使用经过验证的技术进行测量。
   5. 保留整体数据库；
   6. 进行数据分析。 所有临床和激素数据都将记录在由经验丰富的 CRO 提供的适当电子病例报告表 (eCRF) 中。 这些数据连同集中评估的激素参数和 eCRF 数据将代表最终分析的数据集。 数据的质量将由独立方，即选定的 CRO，通过监测（现场访问）进行检查。

患者的随访将在停药后持续 2 个月，以检查值是否恢复到基线。 研究人员计划可能有 10% 的失访率。