Rec-LH PD a bezpečnostní profil u hypogonadotropního hypogonadismu u mužů (RHYTHM)

Primární cílový bod Farmakodynamika LH a srovnání odpovědi na LH a hCG bude hodnoceno měřením hladin steroidů v séru pomocí kapalinové chromatografie, tandemové hmotnostní spektrometrie (LC-MS/MS). Primárním koncovým bodem jsou hladiny testosteronu v séru jako odpověď na zvyšující se dávky LH (farmakodynamika) a srovnání odpovědi na fixní dávku hCG. Statistická hypotéza je non-inferiorita nejvyšší dávky LH ve srovnání s použitou fixní dávkou hCG.

Sekundární koncové body

1. Úplný bezpečnostní profil (viz níže příslušný odstavec).
2. Identifikace dávek LH potřebných k obnovení normální produkce testosteronu u mužů se získanou HH a vztahu mezi podávaným LH a zvýšením testosteronu, např. z hlediska % zvýšení sérového testosteronu na IU r-hLH. Tento parametr bude užitečný pro budoucí klinické studie založené na LH.
3. Srovnání profilů steroidů, profilů souvisejících s hormony a sérových hladin testikulárních steroidů po stimulaci LH nebo hCG imunotestem a technikou LC-MS/MS, pokud je k dispozici jako validovaná metoda. Technika LC-MS/MS umožňuje současnou detekci a kvantifikaci několika steroidů. Výzkumníci již dříve studovali profily sérových testikulárních steroidů u mužů s Klinefelterovým syndromem po akutní stimulaci hCG au diabetiků chronicky léčených inhibitorem fosfodiesterázy 5 (Santi, Granata et al. 2017). V systémech in vitro výzkumníci ukázali, že LH a hCG vykazují zkreslenou signalizaci v Leydigových buňkách, kde LH je částečným agonistou LHCGR na produkci progesteronu, zatímco hCG je úplný agonista. Oba hormony však byly ekvivalentní v produkci testosteronu (Riccetti, Yvinec et al. 2017). Tento bod je klinicky relevantní, protože progesteron je prozánětlivý hormon (Zitzmann, Erren et al. 2005). Pokud by se podobnost těchto dvou gonadotropinů na produkci testosteronu spojila s vyšší sekrecí progesteronu v případě hCG, mohlo by toto zjištění vyžadovat další studie.
4. Velikost varlat

Design studie Toto je multicentrická, longitudinální, intervenční, randomizovaná, otevřená klinická studie fáze I/II. Podle otázek studie je studie navržena tak, aby charakterizovala farmakodynamiku LH u mužů ve srovnání se standardním přístupem, reprezentovaným podáváním hCG, a aby zhodnotila bezpečnostní profil rLH.

Centrum v místě PI (Unit 1 - Modena) bude koordinovat studii a připraví seznam randomizace po permutovaných blocích, který bude zaslán do každého registrujícího centra. Kromě toho bude jednotka 1 na konci studie provádět centralizovaná měření hormonů, bude koordinovat monitorování center, bude udržovat databázi studie a bude analyzovat shromážděná data. Nakonec lékárna na jednotce 1 obdrží IMP a zakoupí srovnávací lék, zabalí a distribuuje léky potřebné pro studii.

Pacienti budou v každém centru vyšetřeni podle kritérií pro zařazení a vyloučení. Během screeningové návštěvy budou provedena následující hodnocení:

Hodnocení v zúčastněném centru:

Celková hladina testosteronu v séru; Bazální hormonální a biochemické testy potřebné ke splnění kritérií pro zařazení a vyloučení;

Ultrazvuk šourku pro hodnocení:

přítomnost a stupeň varikokély; objem a struktura varlat; nadvarlete. Všechny další zobrazovací analýzy potřebné ke splnění kritérií pro zařazení a vyloučení, jakož i navržené v pokynech pro onemocnění hypofýzy (Raverot, Burman et al. 2018).

Centrální hodnocení na 1. bloku:

Celkové hladiny testosteronu v séru za použití LC-MS/MS; Progesteron,17-hydroxyprogesteron, androstendion, didehydroepiandrosteron (DHEA), DHEA sulfát (DHEAS), kortikosteron, 11-deoxykortizol a kortizol pomocí LC-MS/MS validovanou metodou (Fanelli, Belluomo et al. 2011); Jiné hormonální analýzy.

Vhodní pacienti budou zařazeni do studie po podepsání informovaného souhlasu. Způsobilí pacienti, kteří jsou v době screeningové návštěvy pod androgenní substituční terapií, budou zařazeni po třech měsících vysazení testosteronu. Naopak způsobilí pacienti, kteří nejsou v době screeningové návštěvy léčeni, budou okamžitě zařazeni.

Při návštěvě 1 (V1) budou pacienti randomizováni podle centrálně poskytnutého randomizačního seznamu a budou rozděleni do dvou následujících skupin:

Studijní skupina; Kontrolní skupina.

Každá skupina projde dvěma po sobě jdoucími fázemi:

1. Fáze léčby;
2. Fáze navazující. První fáze bude trvat dva měsíce a následná dva měsíce, charakterizovaná vysazením léčby. Celková délka studia jsou tři měsíce. Pacienti budou hodnoceni dvakrát týdně během fáze léčby a jednou za dva týdny během fáze sledování. Pacient bude z hlediska bezpečnosti sledován při každé návštěvě zdravotnickým personálem PI a zúčastněných center. Pacient zůstane pod dohledem po dobu čtyř hodin při každé návštěvě.

Při každé návštěvě budou ráno po celonočním hladovění odebrány dva vzorky krve (celkem 18 ml). První vzorek séra bude uložen při -20 °C a na konci studie odeslán do jednotky 1 k centrálnímu měření. Druhý vzorek krve bude použit lokálně ke sledování účinnosti a bezpečnosti léčby. Celkově protokol studie zahrnuje screeningovou návštěvu následovanou 18 návštěvami. Během protokolu studie bude farmakovigilance prováděna podle italských pravidel.

Při každé návštěvě budou provedena následující hodnocení:

Hodnocení v zúčastněném centru:

Hladiny celkového testosteronu v séru Bezpečnostní profil (jak je rozveden níže) Bazální hormonální a biochemické testy Centrální hodnocení na jednotce 1: Celkové hladiny testosteronu v séru pomocí LC-MS/MS Jiné pohlavní steroidy pomocí LC-MS/MS Jiné hormonální analýzy Biochemická hodnocení prováděná v každém Centrum bude užitečné pro sledování účinnosti a bezpečnosti léčby, zatímco centrálně prováděné analýzy budou použity pro konečnou statistickou analýzu. Navíc na konci léčebné fáze (V16) a na konci sledovací fáze bude ultrazvuk šourku opakován, aby se řešily možné morfologické změny související s endogenním zvýšením testosteronu. Nakonec při každé návštěvě bude výskyt AESI řádně registrován a hlášen. Farmakovigilance bude CRO pečlivě zvažována a hodnocena. Během každé návštěvy byly lokálně prováděny hladiny testosteronu a hodnoceny lékaři. Pokud hladiny testosteronu v séru dosáhnou hodnot vyšších než 12 nmol/l, nebude se u obou skupin zvyšovat dávka léku. Hormonální výsledky budou k dispozici přibližně za 8 hodin.

Intervence IMP je Luveris. Srovnávačem je Gonasi HP. Luveris poskytne společnost Merck. Gonasi HP zakoupí (balíčky s lahvičkami po 250, 1000 a 2000 IU) koordinační centrum. Celé množství IMP a komparátoru bude doručeno do lékárny koordinačního centra (podle stávajících předpisů) a distribuováno v dávkách do center. V koordinačním centru budou připraveny a do každého centra odeslány balíčky obsahující dostatečný počet ampulí pro pacienty, kteří mají být zařazeni do studie během následujících 6 měsíců. Lékárna koordinačního centra bude zodpovědná za příjem IMP a komparátoru, označení, balení a odeslání do center podle stávajících předpisů. Všechny léky, které mají být použity v této studii, budou vyrobeny, testovány a uvolněny podle aktuálních pokynů GMP.

Zkoušející nebo pověřený personál bude muset zdokumentovat příjem, výdej a vrácení všech IMP obdržených během této studie. Záznamy o přijetí, použití, vrácení, ztrátě nebo jiné likvidaci IMP budou uchovávány. Tento proces bude během studie monitorován CRO (organizace klinického výzkumu). Zásilka IMP bude poskytnuta dvakrát během trvání studie.

Všechny zbývající IMP, použité i nepoužité, se shromáždí a vrátí ke zničení na konci studie.

Luveris si bude pacient sám podávat jednou denně sc do břišní kůže. Pacienti budou řádně proškoleni, jak aplikovat injekci a rekonstituovat přípravek. Protože pacienti obecně preferují sc cestu, je tato cesta vybrána pro tuto studii, aby se zvýšila kompliance léčby. Luveris bude balen v lahvičce po 75 IU a bude rozpuštěn v lahvičce s rozpouštědlem. Pokud budou pro protokol potřeba vyšší dávky Luverisu (150, 300 a 600), 2, 4 a 8 lahviček Luverisu se rozpustí v jedné lahvičce s rozpouštědlem. Zejména v případě použití 300 IU budou 4 lahvičky Luveris rozpuštěny ve 2 lahvičkách s rozpouštědly. Při použití 600 IU se 8 lahviček Luveris rozpustí ve 3 lahvičkách s rozpouštědly.

Gonasi HP bude injikováno im.

Ve V1 budou pacienti randomizováni do dvou různých skupin:

Studijní skupina Kontrolní skupina

Studijní skupina bude dostávat denně sc Luveris se zvyšujícími se dávkami každé dva týdny (fáze léčby) následovně:

1. Rec-LH 75 IU denně po dobu 2 týdnů;
2. Rec-LH 150 IU denně po dobu 2 týdnů;
3. Rec-LH 300 IU denně po dobu 2 týdnů;
4. Rec-LH 600 IU denně po dobu 2 týdnů. Rozhodnutí pokračovat na další dávkovou hladinu LH učiní studijní tým [a zkoušející] na základě bezpečnosti, snášenlivosti a předběžných údajů získaných od alespoň 5 účastníků při předchozí dávkové úrovni. Pokud jsou u účastníků v kohortě trvale pozorovány středně závažné nebo závažné AE nebo pokud jsou u více než 15 % účastníků v kohortě pozorovány nepřijatelné farmakologické účinky, které lze podle názoru zkoušejícího přiměřeně připsat LH, bude zvyšování dávky dočasně zastaveno a žádným dalším účastníkům nebude podávána dávka, dokud neproběhne úplné přezkoumání bezpečnosti studie. Před obnovením dávkování proběhne příslušné hlášení a diskuse s Medical Monitor, PI a IRB/IEC.

Po dvou měsících léčby bude následovat jeden měsíc vymývání léčby (fáze sledování).

Kontrolní skupina obdrží administraci Gonasi HP následovně:

hCG 500 IU dvakrát týdně po dobu 2 týdnů; hCG 1000 IU dvakrát týdně po dobu 2 týdnů; hCG 1500 IU dvakrát týdně po dobu 2 týdnů; hCG 2000 IU dvakrát týdně po dobu 2 týdnů. Pacienti s hypofýzou účastnící se studie budou i nadále dostávat standardní substituční terapii podle potřeby (tyroxin, hydrokortison). Během trvání studie nebudou povoleny androgenní substituční terapie.

Luveris je dodáván v lahvičkách obsahujících 75 IU lyofilizovaného materiálu + ampulky rozpouštědla. Pacienti ve studijní skupině budou instruováni, aby používali jednu lahvičku/den během prvních dvou týdnů léčby, poté dvě ve druhých dvou týdnech, čtyři ve třetích dvou týdnech a osm v posledních dvou týdnech léčebné fáze. Až 3 lahvičky lyofilizovaného Luverisu lze rozpustit pouze pomocí jedné lahvičky rozpouštědla, zatímco 4 lahvičky Luverisu budou rozpuštěny ve 2 rozpouštědlech. Osm lahviček Luveris bude rozpuštěno ve 3 rozpouštědlech. Tím se sníží nepohodlí pro pacienta. Jak IMP, tak komparátor si může pacient podávat sám, nebo je může podávat třetí osoba, jak je popsáno v pokynech k léku. Při každé návštěvě bude každé centrum shromažďovat prázdné lahvičky, aby se zajistilo, že pacienti budou dodržovat předpisy.

Všichni pacienti budou sledováni dalších 8 týdnů po vysazení léku podle plánu studie.

Není známo, že by LH i hCG interferovaly s jinými léky, takže během studie není povolen žádný konkrétní lék, včetně záchranných léků.

Dodržování předpisů bude monitorováno tím, že pacienty požádáme, aby při příští návštěvě vrátili prázdné ampule a balení Luveris a Gonasi HP. Kromě toho budou při každé návštěvě před další injekcí LH/hCG v každém zúčastněném centru měřeny hladiny LH/hCG a celkového testosteronu v séru.

Studie má prospektivní intervenční design. Po sobě jdoucí pacienti navštěvující zúčastněná oddělení budou tedy zařazeni podle kritérií pro zařazení a vyloučení. Cílem studie je zhodnocení farmakodynamiky LH u HH mužů z hlediska zvýšení sérových hladin testosteronu a zhodnocení bezpečnostního profilu rLH. Vzhledem k jedinému případu dostupnému v literatuře, ve kterém byly LH a hCG srovnávány u muže s HH, je hypotéza non-inferiorita mezi IMP (alespoň při nejvyšší dávce) a komparátorem. Návrh studie tedy zahrnuje randomizaci vhodných pacientů ve studijní a kontrolní skupině léčených Luverisem a Gonasi HP. Přidělování pacientů bude následovat náhodnou sekvenci vygenerovanou na jednotce 1 před začátkem studie. Seznam bude generován pomocí permutovaných bloků s ohledem na maximálně 10 pacientů na každou jednotku. Randomizační seznam bude zaslán každé jednotce před zahájením studie. Navíc vzhledem k tomu, že jde o farmakodynamickou klinickou studii fáze II, nepředpokládá se skupina s placebem. Studie však zahrnuje skupinu, která dostává „standardní“ komparátor, aby odhalila možné kvalitativní rozdíly (např. profil sérových steroidů) v biologické odpovědi u mužů. Vzhledem k rozdílné frekvenci a způsobu podávání léku v obou skupinách není dvojitě zaslepené provedení možné. Studie je skutečně otevřená, protože každý pacient si je vědom dávkování LH nebo hCG, které má být použito. Podobně kliničtí lékaři zapojení do studie nebudou zaslepeni před alokací. Následující personál studie bude vůči léčbě zaslepený:

Centrální laboratoř, ve které se budou provádět testy LC-MS/MS; Lékař zapojený do ultrazvukového hodnocení šourku; Statistik, který nakonec provede statistickou analýzu.

Pro volbu léku a navrženou metodologii existují praktické a vědecké důvody. Pokud jde o r-hLH, Luveris je jediný LH schválený pro humánní použití. Dávkování bylo zvoleno podle literárních údajů o různých účincích LH a hCG na molekulární úrovni a in vivo u žen (Santi, Casarini et al. 2017). Dávkování a frekvence podávání byly zvoleny podle jediné předchozí existující zkušenosti as ohledem na poločas LH. Denní injekce jsou vhodné, protože klinická praxe u žen podstupujících ART nebo s HH prokazuje účinnost denních protokolů LH. Podle předchozí zkušenosti výzkumníků byl LH podáván jako jeden denní bolus, čímž bylo dosaženo významného zvýšení testosteronu. Výzkumníci se domnívali, že fyziologická sekrece LH je pulzující. Veldhuis et al. porovnávali konstantní a pulzní infuzi r-hLH u 19 zdravých mužů dříve léčených antagonistou GnRH. Tyto dva vzorce podávání LH dosáhly podobného zvýšení testosteronu, což naznačuje, že pulzní podávání LH není nutné ke stimulaci aktivity Leydigových buněk. Navíc v této klinické studii denní dávka LH 112,5 IU vedla k maximálním hladinám testosteronu 485+114 ng/dl, ve fyziologickém rozmezí. Podobně v kazuistice vyšetřovatelů byl muž HH léčen 75 IU LH denně, čímž se obnovil eugonadismus. Zdá se tedy, že mnohem nižší dávky LH, než se očekávalo, jsou dostatečné ke zvýšení hladin testosteronu v séru do normálního rozmezí. Vyšetřovatelé proto budou testovat různé dávky LH, počínaje očekávanou minimální účinnou dávkou (75 IU) až po maximální dávku (600 IU), u níž se očekává dosažení sérových hladin testosteronu v horní polovině normálních rozmezí.

Typ a dávkování komparátoru (Gonasi HP) byly zvoleny podle literatury, výše uvedeného odůvodnění, podle současného standardu léčby a skutečnosti, že jde o jediný hCG přípravek schválený pro použití u mužské HH dostupný v Itálii na moment.

Údaje budou shromažďovány následujícími způsoby.

1. U zúčastněných jednotek:

   1. klinické informace pacienta včetně bezpečnosti a snášenlivosti podle AE, hlášení SAE, vitálních funkcí, EKG, souběžné medikace, laboratorních parametrů by měly být zahrnuty do každého panelu (např. pro hematologii, chemii, analýzu moči) a hodnocení protilátek proti lidskému LH tvorba v séru,
   2. bazální hormonální vyšetření,
   3. odběr a skladování 2 vzorků séra (18 ml) při -20°,
   4. balení a expedice vzorků do centralizované laboratoře. Každá jednotka obdrží od jednotky 1 podrobný manuál pro vyšetřovatele a studijní soupravu obsahující zkumavky, štítky a krabice pro skladování a přepravu vzorků. Všechny modality sběru dat budou vysvětleny na schůzce zkoušejících před zahájením studie.

   Každá zúčastněná jednotka bude sledovat a léčit pacienty po celou dobu trvání studie podle plánu studie a rozdělení pacientů. Všechny jednotky mají institucionální akreditaci a mají zavedeno řízení kvality.

2. Na jednotce 1 (koordinační centrum):

   1. klinické informace pacienta včetně bezpečnosti a snášenlivosti podle AE, hlášení SAE, vitálních funkcí, EKG, souběžné medikace, laboratorních parametrů by měly být zahrnuty do každého panelu (např. pro hematologii, chemii, analýzu moči) a hodnocení protilátek proti lidskému LH tvorba v séru,
   2. bazální hormonální vyšetření,
   3. odběr a skladování 2 vzorků séra (18 ml) při -20°,
   4. Na konci studie centrum obdrží všechny uložené vzorky séra z jednotek a poskytne centralizovanou analýzu hormonů prostřednictvím LC-MS/MS. Kromě toho budou všechny ostatní parametry uvedené v části „výsledky“ měřeny v hormonální laboratoři pomocí ověřených technik.
   5. udržovat celkovou databázi;
   6. provést analýzu dat. Všechna klinická a hormonální data budou zaznamenána ve vhodných elektronických formulářích pro kazuistiku (eCRF), které poskytne zkušený CRO. Tato data spolu s centrálně hodnocenými hormonálními parametry a daty eCRF budou představovat datový soubor pro konečnou analýzu. Kvalita dat bude kontrolována monitorováním (návštěvami na místě) nezávislou stranou, vybraným CRO.

Sledování pacientů bude trvat 2 měsíce po vysazení léku, aby se zkontrolovalo, zda se hodnoty vrátily na výchozí hodnotu. Vyšetřovatelé plánovali možnou ztrátu na sledování ve výši 10 %.