Rec-LH PD und Sicherheitsprofil bei Männern mit hypogonadotropem Hypogonadismus (RHYTHM)

Primärer Endpunkt Die Pharmakodynamik von LH und der Vergleich der Reaktion auf LH und hCG werden durch Messung der Steroidspiegel im Serum mittels Flüssigchromatographie und Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) bewertet. Der primäre Endpunkt ist der Testosteronspiegel im Serum als Reaktion auf steigende LH-Dosen (Pharmakodynamik) und der Vergleich der Reaktion auf eine fixe hCG-Dosis. Die statistische Hypothese ist die Nichtunterlegenheit der höchsten LH-Dosis im Vergleich zu der eingesetzten fixen hCG-Dosis.

Sekundäre Endpunkte

1. Vollständiges Sicherheitsprofil (siehe unten, den entsprechenden Abschnitt).
2. Identifizierung der LH-Dosierungen, die erforderlich sind, um die normale Testosteronproduktion bei Männern mit erworbenem HH wiederherzustellen, und der Beziehung zwischen verabreichtem LH und Testosteronanstieg, z. ausgedrückt als prozentualer Anstieg des Testosterons im Serum pro IE r-hLH. Dieser Parameter wird für zukünftige klinische Studien auf der Grundlage von LH nützlich sein.
3. Vergleich von Steroidprofilen, hormonbezogenen Profilen und Serumspiegeln testikulärer Steroide nach Stimulierung durch LH oder hCG durch Immunoassay und durch LC-MS/MS-Technik, sofern als validierte Methode verfügbar. Die LC-MS/MS-Technik ermöglicht den gleichzeitigen Nachweis und die Quantifizierung mehrerer Steroide. Die Forscher haben zuvor testikuläre Steroidprofile im Serum bei Männern mit Klinefelter-Syndrom nach akuter hCG-Stimulation und bei Männern mit Diabetes untersucht, die chronisch mit einem Phosphodiesterase-5-Hemmer behandelt wurden (Santi, Granata et al. 2017). In In-vitro-Systemen zeigten die Forscher, dass LH und hCG eine verzerrte Signalübertragung in Leydig-Zellen zeigen, wo LH ein partieller Agonist des LHCGR auf die Progesteronproduktion ist, während hCG ein vollständiger Agonist ist. Beide Hormone waren jedoch bei der Testosteronproduktion gleichwertig (Riccetti, Yvinec et al. 2017). Dieser Punkt ist klinisch relevant, da Progesteron ein entzündungsförderndes Hormon ist (Zitzmann, Erren et al. 2005). Sollte die Ähnlichkeit der beiden Gonadotropine bei der Testosteronproduktion mit einer höheren Progesteronsekretion im Fall von hCG einhergehen, könnte dieser Befund weitere Studien verdienen.
4. Hodengröße

Studiendesign Dies ist eine multizentrische, longitudinale, interventionelle, randomisierte, offene klinische Phase-I/II-Studie. Gemäß den Studienfragen soll die Studie die LH-Pharmakodynamik bei Männern im Vergleich zum Standardansatz, dargestellt durch die hCG-Verabreichung, charakterisieren und das rLH-Sicherheitsprofil bewerten.

Das Zentrum am PI-Standort (Einheit 1 – Modena) wird die Studie koordinieren und die Randomisierungsliste nach permutierten Blöcken erstellen, die an jedes aufnehmende Zentrum gesendet wird. Darüber hinaus führt Unit 1 am Ende der Studie zentralisierte Hormonmessungen durch, koordiniert das Monitoring der Zentren, pflegt die Studiendatenbank und wertet die erhobenen Daten aus. Schließlich erhält die Apotheke in Einheit 1 IMP und kauft das Vergleichspräparat, verpackt und verteilt die für die Studie benötigten Medikamente.

Die Patienten werden in jedem Zentrum gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien untersucht. Während des Screening-Besuchs werden die folgenden Bewertungen durchgeführt:

Evaluationen im beteiligten Zentrum:

Gesamttestosteron-Serumspiegel; Basale hormonelle und biochemische Assays, die zur Erfüllung der Ein- und Ausschlusskriterien erforderlich sind;

Skrotalultraschall zur Beurteilung von:

Vorhandensein und Grad der Varikozele; Hodenvolumen und -struktur; Nebenhoden. Alle anderen bildgebenden Analysen, die zur Erfüllung der Ein- und Ausschlusskriterien erforderlich sind und von den Leitlinien für Hypophysenerkrankungen empfohlen werden (Raverot, Burman et al. 2018).

Zentrale Auswertungen im Block 1:

Gesamttestosteron-Serumspiegel unter Verwendung von LC-MS/MS; Progesteron, 17-Hydroxyprogesteron, Androstendion, Didehydroepiandrosteron (DHEA), DHEA-Sulfat (DHEAS), Corticosteron, 11-Desoxycortisol und Cortisol mittels LC-MS/MS nach validierter Methode (Fanelli, Belluomo et al. 2011); Andere Hormonanalysen.

Geeignete Patienten werden nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen. Geeignete Patienten, die sich zum Zeitpunkt des Screening-Besuchs unter einer Androgenersatztherapie befinden, werden nach drei Monaten Testosteronentzug aufgenommen. Im Gegensatz dazu werden berechtigte Patienten, die zum Zeitpunkt des Screening-Besuchs nicht behandelt wurden, sofort aufgenommen.

Bei Visite 1 (V1) werden die Patienten gemäß der zentral bereitgestellten Randomisierungsliste randomisiert und den beiden folgenden Gruppen zugeordnet:

Studiengruppe; Kontrollgruppe.

Jede Gruppe durchläuft zwei aufeinanderfolgende Phasen:

1. Behandlungsphase;
2. Follow-up-Phase. Die erste Phase dauert zwei Monate und die Nachbeobachtung zwei Monate, gekennzeichnet durch den Behandlungsabbruch. Die Gesamtstudiendauer beträgt drei Monate. Die Patienten werden während der Behandlungsphase zweimal wöchentlich und während der Nachsorgephase einmal alle zwei Wochen untersucht. Der Patient wird bei jedem Besuch vom medizinischen Personal des PI und der teilnehmenden Zentren auf Sicherheit überwacht. Der Patient bleibt bei jedem Besuch vier Stunden lang unter Aufsicht.

Bei jedem Besuch werden morgens nach einer nächtlichen Fastenzeit zwei Blutproben entnommen (insgesamt 18 ml). Die erste Serumprobe wird bei -20 °C gelagert und am Ende der Studie zur zentralen Messung an Einheit 1 geschickt. Die zweite Blutprobe wird lokal verwendet, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung zu überwachen. Insgesamt umfasst das Studienprotokoll einen Screening-Besuch, gefolgt von 18 Besuchen. Während des Studienprotokolls wird die Pharmakovigilanz gemäß den italienischen Vorschriften durchgeführt.

Bei jedem Besuch werden die folgenden Bewertungen durchgeführt:

Evaluationen bei teilnehmenden Zentren:

Gesamt-Testosteron-Serumspiegel Sicherheitsprofil (wie unten ausgeführt) Basale hormonelle und biochemische Assays Zentrale Auswertungen in Einheit 1: Gesamt-Testosteron-Serumspiegel unter Verwendung von LC-MS/MS Andere Sexualsteroide unter Verwendung von LC-MS/MS Andere Hormonanalysen Biochemische Auswertungen wurden jeweils durchgeführt Zentrum wird nützlich sein, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung zu überwachen, während zentral durchgeführte Analysen für die endgültige statistische Analyse verwendet werden. Darüber hinaus wird am Ende der Behandlungsphase (V16) und am Ende der Nachsorgephase der Skrotal-Ultraschall wiederholt, um mögliche morphologische Veränderungen im Zusammenhang mit dem endogenen Testosteronanstieg zu untersuchen. Schließlich wird bei jedem Besuch das Auftreten von AESI ordnungsgemäß registriert und gemeldet. Die Pharmakovigilanz wird von CRO sorgfältig geprüft und bewertet. Bei jedem Besuch wurden die Testosteronspiegel vor Ort gemessen und von Klinikern ausgewertet. Unabhängig davon, ob der Testosteronspiegel im Serum Werte von mehr als 12 nmol/l erreicht, wird die Arzneimitteldosis in beiden Gruppen nicht erhöht. Die hormonellen Ergebnisse liegen in etwa 8 Stunden vor.

Intervention Der IMP ist Luveris. Der Vergleichsrechner ist Gonasi HP. Luveris wird von Merck bereitgestellt. Gonasi HP, wird vom koordinierenden Zentrum gekauft (Packungen mit Fläschchen zu je 250, 1000 und 2000 IE). Die Gesamtmenge des IMP und des Vergleichsmittels wird an die Apotheke des koordinierenden Zentrums geliefert (gemäß den bestehenden Vorschriften) und in Chargen an die Zentren verteilt. Im koordinierenden Zentrum werden Pakete mit der Anzahl an Ampullen vorbereitet, die ausreicht, um die Patienten innerhalb der nächsten 6 Monate der Studie zuzuordnen, und an jedes Zentrum versandt. Die Apotheke des koordinierenden Zentrums ist für die Annahme, Etikettierung, Verpackung und den Versand von IMP und Vergleichsmitteln gemäß den bestehenden Vorschriften an die Zentren verantwortlich. Alle Medikamente, die in dieser Studie verwendet werden sollen, wurden gemäß den aktuellen GMP-Richtlinien hergestellt, getestet und freigegeben.

Der Prüfer oder autorisiertes Personal muss den Empfang, die Abgabe und die Rückgabe aller während dieser Studie erhaltenen IMPs dokumentieren. Aufzeichnungen über Erhalt, Verwendung, Rückgabe, Verlust oder sonstige Entsorgung von IMPs werden aufbewahrt. Dieser Prozess wird während der Studie von einer CRO (Clinical Research Organization) überwacht. Der IMP-Versand wird während der Studiendauer zweimal bereitgestellt.

Alle verbleibenden IMPs, gebraucht und unbenutzt, werden gesammelt und am Ende der Studie zur Vernichtung zurückgegeben.

Luveris wird vom Patienten einmal täglich sc in die Bauchhaut selbst verabreicht. Die Patienten werden angemessen in der Durchführung der Injektion und der Rekonstitution des Produkts geschult. Da der subkutane Weg von den Patienten im Allgemeinen bevorzugt wird, wird dieser Weg für diese Studie gewählt, um die Therapietreue zu erhöhen. Luveris wird in einer Durchstechflasche mit 75 I.E. verpackt und in einer Durchstechflasche mit Lösungsmittel aufgelöst. Wenn höhere Dosierungen von Luveris für das Protokoll benötigt werden (150, 300 und 600), werden 2, 4 und 8 Durchstechflaschen Luveris jeweils in einer einzigen Durchstechflasche mit Lösungsmittel aufgelöst. Insbesondere wenn 300 IE verwendet werden sollen, werden 4 Luveris-Durchstechflaschen in 2 Durchstechflaschen mit Lösungsmittel aufgelöst. Wenn 600 IE verwendet werden sollen, werden 8 Luveris-Durchstechflaschen in 3 Durchstechflaschen mit Lösungsmittel aufgelöst.

Gonasi HP wird im gespritzt.

Bei V1 werden die Patienten in zwei verschiedene Gruppen randomisiert:

Studiengruppe Kontrollgruppe

Die Studiengruppe erhält die tägliche subkutane Verabreichung von Luveris mit ansteigenden Dosierungen alle zwei Wochen (Behandlungsphase) wie folgt:

1. Rec-LH 75 IE täglich für 2 Wochen;
2. Rec-LH 150 IE täglich für 2 Wochen;
3. Rec-LH 300 IE täglich für 2 Wochen;
4. Rec-LH 600 IE täglich für 2 Wochen. Die Entscheidung, mit der nächsten Dosisstufe von LH fortzufahren, wird vom Studienteam [und dem Prüfarzt] auf der Grundlage von Sicherheit, Verträglichkeit und vorläufigen Daten getroffen, die bei mindestens 5 Teilnehmern mit der vorherigen Dosisstufe erhalten wurden. Wenn mittelschwere oder schwere UE konsistent bei Teilnehmern einer Kohorte beobachtet werden oder wenn inakzeptable pharmakologische Wirkungen, die nach Meinung des Prüfarztes vernünftigerweise auf LH zurückzuführen sind, bei mehr als 15 % der Teilnehmer einer Kohorte beobachtet werden, wird die Dosiseskalation vorübergehend gestoppt und es werden keine weiteren Teilnehmer dosiert, bis eine vollständige Sicherheitsüberprüfung der Studie stattgefunden hat. Eine entsprechende Berichterstattung und Diskussion mit dem medizinischen Monitor, dem PI und dem IRB/IEC findet vor der Wiederaufnahme der Dosierung statt.

An die zwei Behandlungsmonate schließt sich ein einmonatiges Auswaschen der Behandlung an (Nachsorgephase).

Die Kontrollgruppe erhält die Verabreichung im von Gonasi HP wie folgt:

hCG 500 IE zweimal wöchentlich für 2 Wochen; hCG 1000 IE zweimal wöchentlich für 2 Wochen; hCG 1500 IE zweimal wöchentlich für 2 Wochen; hCG 2000 IE zweimal wöchentlich für 2 Wochen. Hypophysenpatienten, die an der Studie teilnehmen, erhalten weiterhin ihre Standardsubstitutionstherapie, soweit erforderlich (Thyroxin, Hydrocortison). Während der Studiendauer sind Androgenersatztherapien nicht erlaubt.

Luveris ist in Durchstechflaschen mit 75 IE lyophilisiertem Material + Ampullen mit Lösungsmittel erhältlich. Die Patienten in der Studiengruppe werden angewiesen, während der ersten zwei Behandlungswochen eine Durchstechflasche/Tag, dann zwei in den zweiten zwei Wochen, vier in den dritten zwei Wochen und acht in den letzten zwei Wochen der Behandlungsphase zu verwenden. Bis zu 3 Durchstechflaschen mit lyophilisiertem Luveris können mit nur einer Durchstechflasche mit Lösungsmittel aufgelöst werden, während 4 Durchstechflaschen mit Luveris in 2 Lösungsmitteln aufgelöst werden. Acht Luveris-Durchstechflaschen werden in 3 Lösungsmitteln aufgelöst. Dies verringert die Beschwerden für den Patienten. Sowohl das IMP als auch das Vergleichspräparat können entweder vom Patienten selbst oder von einer dritten Person verabreicht werden, wie in den Anweisungen des Arzneimittels beschrieben. Bei jedem Besuch werden leere Fläschchen von jedem Zentrum eingesammelt, um die Compliance der Patienten sicherzustellen.

Alle Patienten werden gemäß dem Studiendesign weitere 8 Wochen nach dem Absetzen des Arzneimittels nachbeobachtet.

Es ist nicht bekannt, dass sowohl LH als auch hCG mit anderen Medikamenten interferieren, so dass kein bestimmtes Medikament, einschließlich Notfallmedikamente, während der Studie nicht zugelassen ist.

Die Einhaltung wird überwacht, indem die Patienten gebeten werden, die leeren Luveris- und Gonasi-HP-Ampullen und -Packungen beim nächsten Besuch zurückzugeben. Darüber hinaus werden die Serumspiegel von LH/hCG und Gesamttestosteron bei jedem Besuch vor der nächsten LH/hCG-Injektion in jedem teilnehmenden Zentrum gemessen.

Die Studie hat ein prospektives, interventionelles Design. Daher werden aufeinanderfolgende Patienten, die die teilnehmenden Einheiten besuchen, gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien eingeschrieben. Das Ziel der Studie ist die Bewertung der LH-Pharmakodynamik bei HH-Männern im Hinblick auf die Erhöhung des Testosteron-Serumspiegels und die Bewertung des rLH-Sicherheitsprofils. In Anbetracht des einzigen in der Literatur verfügbaren Falles, in dem LH und hCG bei einem HH-Mann verglichen wurden, ist die Hypothese eine Nicht-Unterlegenheit zwischen IMP (zumindest bei der höchsten Dosis) und dem Vergleichspräparat. Daher umfasst das Studiendesign die Randomisierung geeigneter Patienten in Studien- und Kontrollgruppen, die mit Luveris bzw. Gonasi HP behandelt werden. Die Zuweisung der Patienten erfolgt nach der Zufallssequenz, die in Einheit 1 vor Beginn der Studie generiert wurde. Die Liste wird mit permutierten Blöcken erstellt, wobei maximal 10 Patienten für jede Einheit berücksichtigt werden. Die Randomisierungsliste wird jeder Einheit vor Studienbeginn zugesandt. Da es sich um eine klinische Phase-II-Studie zur Pharmakodynamik handelt, ist eine Placebo-Gruppe nicht vorgesehen. Die Studie schließt jedoch eine Gruppe ein, die das Vergleichspräparat „Standard“ erhält, um mögliche qualitative Unterschiede aufzuzeigen (z. Serumsteroidprofil) in der biologischen Reaktion beim Mann. In Anbetracht der unterschiedlichen Häufigkeit und Art der Arzneimittelverabreichung in den beiden Gruppen ist ein doppelblindes Design nicht möglich. Tatsächlich ist die Studie offen, da jeder Patient die zu verwendende LH- oder hCG-Dosierung kennt. Ebenso werden an der Studie beteiligte Kliniker hinsichtlich der Zuteilung nicht verblindet. Das folgende Studienpersonal wird gegenüber der Behandlung verblindet:

Das zentrale Labor, in dem LC-MS/MS-Assays durchgeführt werden; Der Kliniker, der an Skrotal-Ultraschalluntersuchungen beteiligt ist; Der Statistiker, der die statistische Analyse schließlich durchführt.

Es gibt praktische und wissenschaftliche Gründe für die Wahl des Medikaments und der vorgeschlagenen Methodik. In Bezug auf r-hLH ist Luveris das einzige LH, das für die Anwendung beim Menschen zugelassen ist. Die Dosierung wurde entsprechend den Literaturnachweisen der unterschiedlichen Wirkungen von LH und hCG auf molekularer Ebene und in vivo bei Frauen gewählt (Santi, Casarini et al. 2017). Die Dosierung und die Verabreichungshäufigkeit wurden nach den einzig vorliegenden Vorerfahrungen und unter Berücksichtigung der Halbwertszeit von LH gewählt. Tägliche Injektionen sind angemessen, da die klinische Praxis bei Frauen, die sich einer ART unterziehen oder mit HH behandelt werden, die Wirksamkeit von täglichen LH-Protokollen zeigt. In der bisherigen Erfahrung der Forscher wurde LH als einzelner täglicher Bolus verabreicht, wodurch ein signifikanter Testosteronanstieg erreicht wurde. Die Forscher gingen davon aus, dass die physiologische LH-Sekretion pulsierend ist. Veldhuis et al. verglichen eine konstante mit einer pulsierenden Infusion von r-hLH bei 19 gesunden Männern, die zuvor mit einem GnRH-Antagonisten behandelt wurden. Diese beiden LH-Verabreichungsmuster erreichten einen ähnlichen Testosteronanstieg, was darauf hindeutet, dass eine pulsierende LH-Verabreichung nicht notwendig ist, um die Aktivität der Leydig-Zellen zu stimulieren. Darüber hinaus führte in dieser klinischen Studie eine tägliche LH-Dosis von 112,5 IE zu maximalen Testosteronspiegeln von 485 + 114 ng/dl im physiologischen Bereich. In ähnlicher Weise wurde der HH-Mann im Fallbericht der Ermittler mit 75 IE LH täglich behandelt, wodurch der Eugonadismus wiederhergestellt wurde. Daher scheinen viel niedrigere LH-Dosierungen als erwartet ausreichend zu sein, um die Testosteron-Serumspiegel in den normalen Bereich zu bringen. Daher werden die Forscher verschiedene LH-Dosierungen testen, beginnend mit der erwarteten minimalen wirksamen Dosis (75 IE) bis zur maximalen Dosis (600 IE), die erwartet wird, um Testosteron-Serumspiegel in der oberen Hälfte der normalen Bereiche zu erhalten.

Die Art und Dosierung des Vergleichspräparats (Gonasi HP) wurde gemäß der Literatur, der oben angegebenen Begründung, gemäß dem aktuellen Behandlungsstandard und der Tatsache, dass es das einzige in Italien erhältliche hCG-Präparat ist, das zur Verwendung bei männlicher HH zugelassen ist, ausgewählt Moment.

Daten werden mit den folgenden Modalitäten gesammelt.

1. Bei den teilnehmenden Einheiten:

   1. Die klinischen Informationen des Patienten, einschließlich Sicherheit und Verträglichkeit, bestimmt durch UE, SAE-Meldung, Vitalzeichen, EKG, Begleitmedikation, Laborparameter sollten in jedem Panel (z. B. für Hämatologie, Chemie, Urinanalyse) und Bewertung von Anti-Human-LH-Antikörpern enthalten sein Bildung im Serum,
   2. basale hormonelle Beurteilung,
   3. Entnahme und Lagerung von 2 Serumproben (18 ml) bei -20°,
   4. Verpackung und Versand der Proben an den zentralen Laborstandort. Jede Einheit erhält von Einheit 1 ein ausführliches Prüferhandbuch und ein Studienkit mit Röhrchen, Etiketten und Kartons für die Probenlagerung und den Versand. Alle Modalitäten der Datenerhebung werden vor Beginn der Studie in einem Prüfarztgespräch erläutert.

   Jede teilnehmende Einheit wird die Patienten während der gesamten Dauer der Studie gemäß dem Studiendesign und der Patientenzuteilung begleiten und behandeln. Alle Units sind institutionell akkreditiert und verfügen über ein Qualitätsmanagement.

2. In Einheit 1 (Koordinierungszentrum):

   1. Die klinischen Informationen des Patienten, einschließlich Sicherheit und Verträglichkeit, bestimmt durch UE, SAE-Meldung, Vitalzeichen, EKG, Begleitmedikation, Laborparameter sollten in jedem Panel (z. B. für Hämatologie, Chemie, Urinanalyse) und Bewertung von Anti-Human-LH-Antikörpern enthalten sein Bildung im Serum,
   2. basale hormonelle Beurteilung,
   3. Entnahme und Lagerung von 2 Serumproben (18 ml) bei -20°,
   4. Am Ende der Studie wird das Zentrum alle gelagerten Serumproben von den Einheiten erhalten und eine zentralisierte Hormonanalyse durch LC-MS/MS durchführen. Darüber hinaus werden alle anderen im Abschnitt „Ergebnisse“ angegebenen Parameter im Hormonlabor mit validierten Techniken gemessen.
   5. die Gesamtdatenbank führen;
   6. Datenanalyse durchführen. Alle klinischen und hormonellen Daten werden in geeigneten elektronischen Fallberichtsformularen (eCRFs) aufgezeichnet, die von einem erfahrenen CRO bereitgestellt werden. Diese Daten werden zusammen mit zentral bewerteten Hormonparametern und eCRFs-Daten den Datensatz für die endgültige Analyse darstellen. Die Qualität der Daten wird durch Monitoring (Besuche vor Ort) durch eine unabhängige Partei, den ausgewählten CRO, überprüft.

Die Nachbeobachtung der Patienten wird 2 Monate nach dem Absetzen des Medikaments dauern, um zu überprüfen, ob die Werte auf den Ausgangswert zurückgekehrt sind. Die Ermittler planten einen möglichen Verlust bis zum Follow-up von 10 %.