Rec-LH PD и профиль безопасности у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом (RHYTHM)

Первичная конечная точка. Фармакодинамику ЛГ и сравнение ответа на ЛГ и ХГЧ будут оценивать путем измерения уровней стероидов в сыворотке с помощью жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС). Первичной конечной точкой является уровень тестостерона в сыворотке в ответ на увеличение дозы ЛГ (фармакодинамика) и сравнение ответа на фиксированную дозу ХГЧ. Статистическая гипотеза состоит в том, что максимальная доза ЛГ не уступает используемой фиксированной дозе ХГЧ.

Вторичные конечные точки

1. Полный профиль безопасности (см. ниже соответствующий пункт).
2. Определение доз ЛГ, необходимых для восстановления нормальной выработки тестостерона у мужчин с приобретенным ГГ, и взаимосвязи между введенным ЛГ и повышением уровня тестостерона, т.е. с точки зрения % увеличения тестостерона в сыворотке на МЕ r-hLH. Этот параметр будет полезен для будущих клинических исследований на основе ЛГ.
3. Сравнение профилей стероидов, профилей, связанных с гормонами, и уровней тестикулярных стероидов в сыворотке при стимуляции ЛГ или ХГЧ с помощью иммуноанализа и метода ЖХ-МС/МС, если он доступен в качестве валидированного метода. Метод ЖХ-МС/МС позволяет одновременно обнаруживать и количественно определять несколько стероидов. Исследователи ранее изучали профили стероидов в сыворотке яичек у мужчин с синдромом Клайнфельтера после острой стимуляции ХГЧ и у мужчин с диабетом, постоянно получавших ингибитор фосфодиэстеразы 5 (Santi, Granata et al., 2017). В системах in vitro исследователи показали, что ЛГ и ХГЧ проявляют предвзятую передачу сигналов в клетках Лейдига, где ЛГ является частичным агонистом LHCGR в отношении продукции прогестерона, тогда как ХГЧ является полным агонистом. Однако оба гормона были эквивалентны по выработке тестостерона (Riccetti, Yvinec et al., 2017). Этот момент имеет клиническое значение, поскольку прогестерон является провоспалительным гормоном (Zitzmann, Erren et al., 2005). Если сходство двух гонадотропинов по выработке тестостерона сочетается с более высокой секрецией прогестерона в случае ХГЧ, этот вывод может заслуживать дальнейших исследований.
4. Размер яичка

Дизайн исследования Это многоцентровое, лонгитюдное, интервенционное, рандомизированное, открытое клиническое исследование фазы I/II. Согласно вопросам исследования, исследование предназначено для характеристики фармакодинамики ЛГ у мужчин по сравнению со стандартным подходом, представленным введением ХГЧ, и для оценки профиля безопасности рЛГ.

Центр в центре PI (блок 1 – Модена) будет координировать исследование и подготовит список рандомизации по переставленным блокам, который будет отправлен в каждый регистрирующий центр. Кроме того, Блок 1 будет проводить централизованные измерения уровня гормонов в конце исследования, координировать мониторинг центров, поддерживать базу данных исследования и анализировать собранные данные. Наконец, аптека блока 1 получит ИЛП и купит препарат сравнения, упакует и раздаст препараты, необходимые для исследования.

Пациенты будут проходить скрининг в соответствии с критериями включения и исключения в каждом центре. Во время скринингового визита будут проведены следующие оценки:

Оценки в участвующем центре:

Общий уровень тестостерона в сыворотке крови; Базальные гормональные и биохимические анализы, необходимые для выполнения критериев включения и исключения;

УЗИ мошонки для оценки:

наличие и степень варикоцеле; объем и структура яичка; придатка яичка. Все другие визуализирующие анализы должны были соответствовать критериям включения и исключения, а также предложенным в руководствах по заболеваниям гипофиза (Raverot, Burman et al., 2018).

Центральные оценки на Блоке 1:

Уровни общего тестостерона в сыворотке с использованием ЖХ-МС/МС; Прогестерон, 17-гидроксипрогестерон, андростендион, дидегидроэпиандростерон (ДГЭА), сульфат ДГЭА (ДГЭА), кортикостерон, 11-дезоксикортизол и кортизол с использованием ЖХ-МС/МС проверенным методом (Fanelli, Belluomo et al. 2011); Другие гормональные анализы.

Подходящие пациенты будут включены в исследование после подписания информированного согласия. Подходящие пациенты, получающие заместительную андрогенную терапию на момент скринингового визита, будут включены в исследование после трех месяцев отмены тестостерона. Напротив, подходящие пациенты, которые не получали лечения во время скринингового визита, будут немедленно включены в исследование.

Во время визита 1 (V1) пациенты будут рандомизированы в соответствии с централизованно предоставленным списком рандомизации и распределены на две следующие группы:

Исследовательская группа; Контрольная группа.

Каждая группа проходит два последовательных этапа:

1. Фаза лечения;
2. Последующая фаза. Первый этап продлится два месяца и последующие два месяца, характеризующиеся отменой лечения. Общая продолжительность обучения составляет три месяца. Пациенты будут оцениваться два раза в неделю на этапе лечения и один раз каждые две недели на этапе последующего наблюдения. Медицинский персонал PI и участвующих центров будет контролировать безопасность пациента при каждом посещении. Пациент будет оставаться под наблюдением в течение четырех часов при каждом посещении.

При каждом посещении будут взяты два образца крови (всего 18 мл) утром после ночного голодания. Первый образец сыворотки будет храниться при температуре -20°C и отправлен в конце исследования в Блок 1 для центральных измерений. Второй образец крови будет использоваться локально для контроля эффективности и безопасности лечения. В целом, протокол исследования включает скрининговое посещение, за которым следуют 18 посещений. В ходе протокола исследования фармаконадзор будет осуществляться в соответствии с итальянскими правилами.

При каждом посещении будут проводиться следующие оценки:

Оценки в участвующем центре:

Уровни общего тестостерона в сыворотке Профиль безопасности (как подробно описано ниже) Базальные гормональные и биохимические анализы Центральные оценки в Блоке 1: Уровни общего тестостерона в сыворотке с использованием ЖХ-МС/МС Другие половые стероиды с использованием ЖХ-МС/МС Другие гормональные анализы Биохимические оценки, проводимые в каждом центр будет полезен для мониторинга эффективности и безопасности лечения, тогда как централизованно проводимые анализы будут использоваться для окончательного статистического анализа. Кроме того, в конце фазы лечения (V16) и в конце фазы наблюдения будет повторено УЗИ мошонки для выявления возможных морфологических изменений, связанных с повышением уровня эндогенного тестостерона. Наконец, при каждом посещении возникновение AESI будет должным образом зарегистрировано и сообщено. Фармаконадзор будет тщательно рассмотрен и оценен CRO. Во время каждого визита врачи измеряли уровень тестостерона локально и оценивали его. Если уровень тестостерона в сыворотке достигнет уровня выше 12 нмоль/л, дозировка препарата не будет увеличена в обеих группах. Гормональные результаты будут доступны примерно через 8 часов.

Вмешательство IMP — Луверис. Компаратором является Гонаси ХП. Люверис будет поставляться компанией Merck. Gonasi HP, будут закуплены (упаковки с флаконами по 250, 1000 и 2000 МЕ) координирующим центром. Все количество ИЛП и препарата сравнения будет доставлено в аптеку координационного центра (в соответствии с существующими правилами) и партиями распределено по центрам. В координационном центре будут подготовлены и отправлены в каждый центр упаковки, содержащие количество ампул, достаточное для распределения пациентов на исследование в течение следующих 6 месяцев. Аптека координационного центра будет нести ответственность за прием, маркировку, упаковку и отправку ИЛП и препаратов сравнения в центры в соответствии с существующими правилами. Все лекарства, которые будут использоваться в этом исследовании, будут изготовлены, протестированы и выпущены в соответствии с действующими рекомендациями GMP.

Исследователь или уполномоченный персонал должны будут задокументировать получение, выдачу и возврат всех ИЛП, полученных в ходе этого исследования. Будут вестись записи о получении, использовании, возврате, потере или ином распоряжении IMP. Во время исследования этот процесс будет контролироваться CRO (Организация клинических исследований). Доставка IMP будет осуществляться два раза в течение всего периода исследования.

Все оставшиеся ИЛП, использованные и неиспользованные, должны быть собраны и возвращены для уничтожения в конце исследования.

Люверис будет вводиться пациенту самостоятельно один раз в день подкожно в кожу живота. Пациенты будут должным образом обучены тому, как выполнять инъекции и восстанавливать продукт. Поскольку пациенты обычно предпочитают подкожный путь, этот путь был выбран для этого исследования, чтобы повысить приверженность лечению. Люверис будет расфасован во флакон по 75 МЕ и растворен во флаконе с растворителем. Когда для протокола потребуются более высокие дозы Лювериса (150, 300 и 600), 2, 4 и 8 флаконов Лювериса соответственно растворяют в одном флаконе растворителя. В частности, при использовании 300 МЕ 4 флакона Лювериса растворяют в 2 флаконах растворителей. При использовании 600 МЕ 8 флаконов Лювериса растворяют в 3 флаконах растворителей.

Гонаси ХП будет введен им.

В V1 пациенты будут рандомизированы в две разные группы:

Исследовательская группа Контрольная группа

Исследуемая группа будет получать Люверис ежедневно подкожно с увеличением дозы каждые две недели (фаза лечения) следующим образом:

1. Rec-LH 75 МЕ ежедневно в течение 2 недель;
2. Rec-LH 150 МЕ ежедневно в течение 2 недель;
3. Rec-LH 300 МЕ ежедневно в течение 2 недель;
4. Rec-LH 600 МЕ ежедневно в течение 2 недель. Решение о переходе к следующему уровню дозы ЛГ будет приниматься Исследовательской группой [и исследователем] на основании безопасности, переносимости и предварительных данных, полученных как минимум у 5 участников при предыдущем уровне дозы. Если умеренное или тяжелое НЯ постоянно наблюдается у участников когорты или если неприемлемые фармакологические эффекты, разумно связанные с ЛГ, по мнению исследователя, наблюдаются более чем у 15% участников когорты, то повышение дозы будет временно остановлено. и никакие другие участники не будут получать дозу до тех пор, пока не будет проведена полная проверка безопасности исследования. Соответствующее сообщение и обсуждение с медицинским монитором, PI и IRB / IEC будут иметь место до возобновления дозирования.

За двумя месяцами лечения последует один месяц вымывания лечения (этап последующего наблюдения).

Контрольная группа получит администрацию Gonasi HP следующим образом:

ХГЧ 500 МЕ 2 раза в неделю в течение 2 недель; ХГЧ 1000 МЕ 2 раза в неделю в течение 2 недель; ХГЧ 1500 МЕ 2 раза в неделю в течение 2 недель; ХГЧ 2000 МЕ два раза в неделю в течение 2 недель. Пациенты с гипофизом, участвующие в исследовании, будут продолжать получать стандартную заместительную терапию по мере необходимости (тироксин, гидрокортизон). В течение всего периода исследования заместительная терапия андрогенами запрещена.

Люверис выпускается во флаконах, содержащих 75 МЕ лиофилизированного материала + ампулы с растворителем. Пациентам в исследуемой группе будет рекомендовано использовать один флакон/день в течение первых двух недель лечения, затем два флакона в течение следующих двух недель, четыре флакона в течение третьих двух недель и восемь флаконов в течение последних двух недель фазы лечения. До 3 флаконов лиофилизированного Лювериса можно растворить, используя только один флакон растворителя, тогда как 4 флакона Лювериса можно растворить в 2 растворителях. Восемь флаконов Лювериса растворяют в 3 растворителях. Это уменьшит дискомфорт для пациента. И ИМФ, и препарат сравнения могут вводиться пациентом самостоятельно или третьим лицом, как описано в инструкции к препарату. При каждом посещении каждый центр будет собирать пустые флаконы, чтобы обеспечить соблюдение пациентами режима лечения.

Все пациенты будут находиться под наблюдением в течение следующих 8 недель после отмены препарата в соответствии с планом исследования.

Известно, что ни ЛГ, ни ХГЧ не мешают другим лекарствам, поэтому во время испытания не допускается использование каких-либо конкретных лекарств, включая лекарства для экстренной помощи.

Соблюдение режима будет контролироваться путем обращения к пациентам с просьбой вернуть пустые ампулы и упаковки Luveris и Gonasi HP при следующем посещении. Кроме того, уровни ЛГ/ХГЧ и общего тестостерона в сыворотке будут измеряться при каждом посещении перед следующей инъекцией ЛГ/ХГЧ в каждом участвующем центре.

Исследование имеет проспективный интервенционный дизайн. Таким образом, последовательные пациенты, посещающие участвующие отделения, будут зачислены в соответствии с критериями включения и исключения. Целью исследования является оценка фармакодинамики ЛГ у мужчин с ГГ с точки зрения повышения уровня тестостерона в сыворотке крови и оценка профиля безопасности рЛГ. Принимая во внимание единственный доступный в литературе случай, в котором ЛГ и ХГЧ сравнивали у мужчины с ГГ, гипотезой является не меньшая эффективность между ИМФ (по крайней мере, в самой высокой дозе) и препаратом сравнения. Таким образом, дизайн исследования включает рандомизацию подходящих пациентов в исследуемую и контрольную группы, получавших Luveris и Gonasi HP соответственно. Распределение пациентов будет следовать случайной последовательности, сгенерированной в Блоке 1 перед началом исследования. Список будет создан с использованием переставленных блоков с учетом максимум 10 пациентов для каждого отделения. Список рандомизации будет отправлен в каждое подразделение до начала исследования. Более того, поскольку это фармакодинамическое клиническое исследование фазы II, группа плацебо не предусмотрена. Исследование, однако, включает группу, получающую «стандартный» компаратор, чтобы выявить возможные качественные различия (например, стероидный профиль сыворотки) в биологической реакции у мужчин. Учитывая разную частоту и способ введения лекарств в двух группах, двойной слепой дизайн невозможен. Действительно, исследование является открытым, поскольку каждый пациент знает, какую дозу ЛГ или ХГЧ следует использовать. Точно так же клиницисты, участвующие в исследовании, не будут слепы к распределению. Следующий исследовательский персонал не будет знать о лечении:

Центральная лаборатория, в которой будут проводиться анализы ЖХ-МС/МС; Клиницист, участвующий в УЗИ мошонки; Статистик, который, наконец, проведет статистический анализ.

Есть практическое и научное обоснование выбора препарата и предложенной методики. Что касается р-чЛГ, Люверис является единственным ЛГ, одобренным для использования человеком. Дозировка была выбрана в соответствии с литературными данными о различном действии ЛГ и ХГЧ на молекулярном уровне и in vivo у женщин (Santi, Casarini et al., 2017). Дозировка и кратность введения выбирались согласно единственному имеющемуся ранее опыту и с учетом периода полувыведения ЛГ. Ежедневные инъекции целесообразны, поскольку клиническая практика у женщин, получающих ВРТ или страдающих ГГ, демонстрирует эффективность ежедневных протоколов введения ЛГ. В предыдущем опыте исследователей ЛГ вводили в виде однократной ежедневной болюсной дозы, достигая значительного увеличения уровня тестостерона. Исследователи считали, что физиологическая секреция ЛГ носит пульсирующий характер. Veldhuis et al. сравнили постоянную и пульсирующую инфузию р-чЛГ у 19 здоровых мужчин, ранее получавших антагонист ГнРГ. Эти две модели введения ЛГ достигли аналогичного увеличения уровня тестостерона, что позволяет предположить, что пульсирующее введение ЛГ не является необходимым для стимуляции активности клеток Лейдига. Кроме того, в этом клиническом испытании суточная доза ЛГ 112,5 МЕ привела к максимальному уровню тестостерона 485+114 нг/дл в физиологическом диапазоне. Точно так же, в отчете исследователей, мужчину с ГГ лечили 75 МЕ ЛГ в день, восстанавливая эугонадизм. Таким образом, гораздо более низкие дозы ЛГ, чем ожидалось, по-видимому, достаточны для повышения уровня тестостерона в сыворотке до нормального диапазона. Таким образом, исследователи будут тестировать различные дозы ЛГ, начиная с ожидаемой минимальной эффективной дозы (75 МЕ) и заканчивая максимальной дозой (600 МЕ), которая, как ожидается, позволит получить уровень тестостерона в сыворотке крови в верхней половине нормального диапазона.

Тип и дозировка препарата сравнения (Gonasi HP) были выбраны в соответствии с литературными данными, обоснованием, приведенным выше, в соответствии с текущим стандартом лечения и тем фактом, что это единственный препарат ХГЧ, одобренный для использования у мужчин с HH, доступный в Италии на момент.

Данные будут собираться следующими способами.

1. В подразделениях-участниках:

   1. клиническая информация о пациенте, включая безопасность и переносимость, как определено НЯ, отчеты о НЯ, показатели жизненно важных функций, ЭКГ, сопутствующее лечение, лабораторные параметры должны быть включены в каждую панель (например, для гематологии, биохимии, анализа мочи) и оценка антител к человеческому ЛГ. образование в сыворотке,
   2. базальная гормональная оценка,
   3. сбор и хранение 2 проб сыворотки (18 мл) при -20°,
   4. упаковка и отправка проб на централизованный лабораторный участок. Каждое подразделение получит от подразделения 1 подробное руководство для исследователя и набор для исследования, содержащий пробирки, этикетки и коробки для хранения и транспортировки образцов. Все способы сбора данных будут объяснены на совещании исследователя перед началом исследования.

   Каждое участвующее отделение будет наблюдать за пациентами и лечить их в течение всего периода исследования в соответствии с планом исследования и распределением пациентов. Все подразделения имеют институциональную аккредитацию и систему управления качеством.

2. На Блоке 1 (Координационный центр):

   1. клиническая информация о пациенте, включая безопасность и переносимость, как определено НЯ, отчеты о НЯ, показатели жизненно важных функций, ЭКГ, сопутствующее лечение, лабораторные параметры должны быть включены в каждую панель (например, для гематологии, биохимии, анализа мочи) и оценка антител к человеческому ЛГ. образование в сыворотке,
   2. базальная гормональная оценка,
   3. сбор и хранение 2 проб сыворотки (18 мл) при -20°,
   4. В конце исследования центр получит все образцы сыворотки, хранящиеся в отделениях, и проведет централизованный анализ гормонов с помощью ЖХ-МС/МС. Кроме того, все остальные параметры, указанные в разделе «Исходы», будут измеряться в гормональной лаборатории с использованием проверенных методик.
   5. вести общую базу данных;
   6. выполнить анализ данных. Все клинические и гормональные данные будут записаны в соответствующие электронные формы истории болезни (eCRF), предоставленные опытным CRO. Эти данные вместе с гормональными параметрами, оцениваемыми централизованно, и данными eCRF будут представлять собой набор данных для окончательного анализа. Качество данных будет проверяться путем мониторинга (посещений объектов) независимой стороной, выбранной CRO.

Наблюдение за пациентами будет продолжаться в течение 2 месяцев после отмены препарата, чтобы проверить возвращение значений к исходному уровню. Исследователи запланировали возможную потерю для последующего наблюдения в размере 10%.