Rec-LH PD i profil bezpieczeństwa w hipogonadyzmie hipogonadotropowym u mężczyzn (RHYTHM)

Pierwszorzędowy punkt końcowy Farmakodynamika LH i porównanie odpowiedzi na LH i hCG zostaną ocenione przez pomiar poziomu steroidów w surowicy metodą chromatografii cieczowej, tandemowej spektrometrii mas (LC-MS/MS). Pierwszorzędowym punktem końcowym jest stężenie testosteronu w surowicy w odpowiedzi na zwiększające się dawki LH (farmakodynamika) oraz porównanie odpowiedzi na ustaloną dawkę hCG. Hipotezą statystyczną jest non-inferiority najwyższej dawki LH w porównaniu z zastosowaną stałą dawką hCG.

Wtórne punkty końcowe

1. Pełny profil bezpieczeństwa (patrz poniżej, odpowiedni paragraf).
2. Identyfikacja dawek LH potrzebnych do przywrócenia prawidłowej produkcji testosteronu u mężczyzn z nabytym HH oraz związku między podawanym LH a wzrostem testosteronu, np. wyrażone jako % wzrostu testosteronu w surowicy na j.m. r-hLH. Parametr ten będzie przydatny w przyszłych badaniach klinicznych opartych na LH.
3. Porównanie profili steroidowych, profili związanych z hormonami i poziomów steroidów jąder w surowicy po stymulacji LH lub hCG za pomocą testu immunologicznego i techniki LC-MS/MS, jeśli jest dostępna jako zwalidowana metoda. Technika LC-MS/MS umożliwia jednoczesne wykrywanie i oznaczanie ilościowe kilku steroidów. Badacze wcześniej badali profile steroidowe w surowicy u mężczyzn z zespołem Klinefeltera po ostrej stymulacji hCG oraz u mężczyzn z cukrzycą przewlekle leczonych inhibitorem fosfodiesterazy 5 (Santi, Granata i wsp. 2017). W systemach in vitro badacze wykazali, że LH i hCG wykazują tendencyjną sygnalizację w komórkach Leydiga, gdzie LH jest częściowym agonistą LHCGR w produkcji progesteronu, podczas gdy hCG jest pełnym agonistą. Jednak oba hormony były równoważne w produkcji testosteronu (Riccetti, Yvinec i in. 2017). Ten punkt ma znaczenie kliniczne, ponieważ progesteron jest hormonem prozapalnym (Zitzmann, Erren i in. 2005). Gdyby podobieństwo obu gonadotropin w produkcji testosteronu szło w parze z wyższym wydzielaniem progesteronu w przypadku hCG, odkrycie to mogłoby wymagać dalszych badań.
4. Rozmiar jąder

Projekt badania Jest to wieloośrodkowe, podłużne, interwencyjne, randomizowane, otwarte badanie kliniczne fazy I/II. Zgodnie z pytaniami badawczymi, badanie ma na celu scharakteryzowanie farmakodynamiki LH u mężczyzn w porównaniu ze standardowym podejściem, jakim jest podawanie hCG oraz ocena profilu bezpieczeństwa rLH.

Ośrodek w ośrodku PI (Jednostka 1 – Modena) będzie koordynował badanie i przygotuje listę randomizacji według permutowanych bloków, która zostanie wysłana do każdego ośrodka rejestrującego. Ponadto Unit 1 będzie wykonywał scentralizowane pomiary hormonów na koniec badania, koordynował monitoring ośrodków, prowadził bazę badań i analizował zebrane dane. Wreszcie, apteka w Oddziale 1 otrzyma IMP i kupi komparator leków, zapakuje i rozprowadzi leki potrzebne do badania.

Pacjenci będą badani przesiewowo zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia w każdym ośrodku. Podczas wizyty przesiewowej zostaną przeprowadzone następujące oceny:

Oceny w ośrodku uczestniczącym:

Całkowity poziom testosteronu w surowicy; Podstawowe testy hormonalne i biochemiczne potrzebne do spełnienia kryteriów włączenia i wyłączenia;

USG moszny do oceny:

obecność i stopień żylaków powrózka nasiennego; objętość i struktura jądra; najądrza. Wszystkie inne analizy obrazowe musiały spełniać kryteria włączenia i wyłączenia, a także sugerowane przez wytyczne dotyczące chorób przysadki (Raverot, Burman i wsp. 2018).

Oceny centralne w Jednostce 1:

Poziomy całkowitego testosteronu w surowicy, przy użyciu LC-MS/MS; progesteron, 17-hydroksyprogesteron, androstendion, didehydroepiandrosteron (DHEA), siarczan DHEA (DHEAS), kortykosteron, 11-deoksykortyzol i kortyzol przy użyciu LC-MS/MS zwalidowaną metodą (Fanelli, Belluomo i in. 2011); Inne analizy hormonalne.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną włączeni do badania po podpisaniu świadomej zgody. Kwalifikujący się pacjenci, którzy są poddawani androgenowej terapii zastępczej w czasie wizyty przesiewowej, zostaną włączeni do badania po trzech miesiącach odstawienia testosteronu. Wręcz przeciwnie, kwalifikujący się pacjenci, którzy nie są leczeni w czasie wizyty przesiewowej, zostaną natychmiast włączeni.

Podczas Wizyty 1 (V1) pacjenci zostaną przydzieleni losowo zgodnie z centralnie udostępnioną listą randomizacyjną i zostaną przydzieleni do dwóch następujących grup:

Kółko naukowe; Grupa kontrolna.

Każda grupa przejdzie dwa kolejne etapy:

1. Faza leczenia;
2. Faza kontynuacji. Pierwsza faza potrwa dwa miesiące, a kolejne dwa miesiące, charakteryzujące się wycofaniem leczenia. Całkowity czas trwania studiów wynosi trzy miesiące. Pacjenci będą oceniani dwa razy w tygodniu w fazie leczenia i raz na dwa tygodnie w fazie obserwacji. Podczas każdej wizyty pacjent będzie monitorowany pod kątem bezpieczeństwa przez personel medyczny PI i ośrodków uczestniczących. Podczas każdej wizyty pacjent pozostaje pod nadzorem przez cztery godziny.

Podczas każdej wizyty zostaną pobrane dwie próbki krwi (łącznie 18 ml) rano po całonocnym poście. Pierwsza próbka surowicy będzie przechowywana w temperaturze -20°C i przesłana pod koniec badania do Oddziału 1 w celu przeprowadzenia pomiarów centralnych. Druga próbka krwi zostanie użyta lokalnie do monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Ogólnie protokół badania obejmuje wizytę przesiewową, po której następuje 18 wizyt. Podczas protokołu badania nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii będzie prowadzony zgodnie z przepisami włoskimi.

Podczas każdej wizyty przeprowadzane są następujące oceny:

Oceny w ośrodkach uczestniczących:

Stężenia całkowitego testosteronu w surowicy Profil bezpieczeństwa (opisany poniżej) Podstawowe oznaczenia hormonalne i biochemiczne Oceny centralne w Oddziale 1: Całkowite stężenie testosteronu w surowicy przy użyciu LC-MS/MS Inne steroidy płciowe przy użyciu LC-MS/MS Inne analizy hormonalne Oceny biochemiczne przeprowadzane przy każdym Centrum będzie przydatne do monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, natomiast analizy wykonywane centralnie posłużą do końcowej analizy statystycznej. Ponadto pod koniec fazy leczenia (V16) i pod koniec fazy obserwacji zostanie powtórzone badanie ultrasonograficzne moszny w celu uwzględnienia ewentualnych zmian morfologicznych związanych ze wzrostem endogennego testosteronu. Wreszcie podczas każdej wizyty wystąpienie AESI będzie odpowiednio rejestrowane i raportowane. CRO dokładnie rozważy i oceni nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Podczas każdej wizyty poziomy testosteronu były wykonywane lokalnie i oceniane przez klinicystów. Niezależnie od tego, czy poziom testosteronu w surowicy osiągnie poziom wyższy niż 12 nmol/l, dawka leku nie zostanie zwiększona w obu grupach. Wyniki hormonalne będą dostępne za około 8 godzin.

Interwencja IMP to Luveris. Porównywarką jest Gonasi HP. Luveris będzie dostarczany przez firmę Merck. Gonasi HP, zostanie zakupiony (opakowania z fiolkami po 250, 1000 i 2000 j.m.) przez ośrodek koordynujący. Cała ilość IMP i komparatora zostanie dostarczona do apteki ośrodka koordynującego (zgodnie z obowiązującymi przepisami) i rozdystrybuowana partiami do ośrodków. W ośrodku koordynującym zostaną przygotowane i wysłane do każdego ośrodka pakiety zawierające liczbę ampułek wystarczającą do przydzielenia pacjentów do badania w ciągu najbliższych 6 miesięcy. Apteka ośrodka koordynującego będzie odpowiedzialna za odbiór IMP i komparatora, etykietowanie, pakowanie i wysyłkę do ośrodków zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wszystkie leki, które mają być użyte w tym badaniu, zostały wyprodukowane, przetestowane i wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi wytycznymi GMP.

Badacz lub upoważniony personel będą musieli udokumentować otrzymanie, zwolnienie i zwrot wszystkich IMP otrzymanych podczas tego badania. Przechowywane będą zapisy dotyczące odbioru, użycia, zwrotu, utraty lub innego sposobu dysponowania IMP. Proces ten będzie monitorowany przez CRO (Organizację Badań Klinicznych) podczas badania. Przesyłka IMP zostanie dostarczona dwa razy w czasie trwania badania.

Wszystkie pozostałe IMP, wykorzystane i niewykorzystane, zostają zebrane i zwrócone do zniszczenia po zakończeniu badania.

Luveris będzie podawany samodzielnie przez pacjenta raz dziennie podskórnie w skórę brzucha. Pacjenci zostaną odpowiednio przeszkoleni w zakresie wykonywania wstrzyknięć i rekonstytucji produktu. Ponieważ droga sc jest ogólnie preferowana przez pacjentów, ta droga została wybrana do tego badania w celu zwiększenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Luveris będzie pakowany w fiolkę zawierającą 75 j.m. i zostanie rozpuszczony w fiolce z rozpuszczalnikiem. Gdy do protokołu potrzebne będą większe dawki Luveris (150, 300 i 600), odpowiednio 2, 4 i 8 fiolek Luveris zostanie rozpuszczonych w jednej fiolce z rozpuszczalnikiem. W szczególności, gdy należy użyć 300 j.m., 4 fiolki Luveris zostaną rozpuszczone w 2 fiolkach z rozpuszczalnikami. Gdy należy użyć 600 j.m., 8 fiolek Luveris zostanie rozpuszczonych w 3 fiolkach z rozpuszczalnikami.

Gonasi HP zostanie wstrzyknięty im.

W V1 pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch różnych grup:

Grupa badawcza Grupa kontrolna

Grupa badana będzie codziennie otrzymywać podskórnie Luveris ze zwiększającymi się dawkami co dwa tygodnie (faza leczenia) w następujący sposób:

1. Rec-LH 75 IU dziennie przez 2 tygodnie;
2. Rec-LH 150 IU dziennie przez 2 tygodnie;
3. Rec-LH 300 IU dziennie przez 2 tygodnie;
4. Rec-LH 600 IU dziennie przez 2 tygodnie. Decyzja o przejściu do następnego poziomu dawki LH zostanie podjęta przez zespół badawczy [i badacza] w oparciu o bezpieczeństwo, tolerancję i wstępne dane uzyskane u co najmniej 5 uczestników przy poprzednim poziomie dawki. Jeśli umiarkowane lub ciężkie AE są stale obserwowane u uczestników kohorty lub jeśli u ponad 15% uczestników kohorty obserwowane są niedopuszczalne efekty farmakologiczne, które w uzasadniony sposób można przypisać LH, zwiększanie dawki zostanie tymczasowo wstrzymane i żadni kolejni uczestnicy nie otrzymają dawki, dopóki nie zostanie przeprowadzona pełna ocena bezpieczeństwa badania. Odpowiednie raporty i dyskusja z Monitorem Medycznym, PI i IRB/IEC będą miały miejsce przed wznowieniem dawkowania.

Po dwóch miesiącach leczenia nastąpi jeden miesiąc leczenia wymywającego (faza kontrolna).

Grupa kontrolna otrzyma podawanie im Gonasi HP w następujący sposób:

hCG 500 j.m. dwa razy w tygodniu przez 2 tygodnie; hCG 1000 j.m. dwa razy w tygodniu przez 2 tygodnie; hCG 1500 j.m. dwa razy w tygodniu przez 2 tygodnie; hCG 2000 j.m. dwa razy w tygodniu przez 2 tygodnie. Pacjenci z niedoczynnością przysadki biorący udział w badaniu będą nadal otrzymywać standardową terapię substytucyjną w niezbędnym zakresie (tyroksyna, hydrokortyzon). Podczas trwania badania androgenowe terapie zastępcze będą niedozwolone.

Luveris jest dostarczany w fiolkach zawierających 75 j.m. materiału liofilizowanego + ampułki z rozpuszczalnikiem. Pacjenci z grupy badanej zostaną poinstruowani, aby stosować jedną fiolkę dziennie podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia, następnie dwie w ciągu drugich dwóch tygodni, cztery w ciągu trzecich dwóch tygodni i osiem w ostatnich dwóch tygodniach fazy leczenia. Do 3 fiolek liofilizowanego Luveris można rozpuścić przy użyciu tylko jednej fiolki z rozpuszczalnikiem, podczas gdy 4 fiolki Luveris zostaną rozpuszczone w 2 rozpuszczalnikach. Osiem fiolek Luveris zostanie rozpuszczonych w 3 rozpuszczalnikach. Zmniejszy to dyskomfort pacjenta. Zarówno IMP, jak i lek porównawczy mogą być podawane samodzielnie przez pacjenta lub przez osobę trzecią, zgodnie z opisem w instrukcji leku. Podczas każdej wizyty puste fiolki będą zbierane przez każdy ośrodek, aby zapewnić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez kolejne 8 tygodni po odstawieniu leku, zgodnie z projektem badania.

Nie wiadomo, czy zarówno LH, jak i hCG wchodzą w interakcje z innymi lekami, więc żaden konkretny lek, w tym leki doraźne, nie jest dozwolony podczas badania.

Zgodność będzie monitorowana, prosząc pacjentów o zwrot pustych ampułek i opakowań produktów Luveris i Gonasi HP podczas następnej wizyty. Ponadto podczas każdej wizyty przed kolejnym wstrzyknięciem LH/hCG w każdym uczestniczącym ośrodku będą mierzone poziomy LH/hCG i całkowitego testosteronu w surowicy.

Badanie ma charakter prospektywny, interwencyjny. Tym samym kolejni pacjenci zgłaszający się do uczestniczących Oddziałów będą zapisani zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia. Celem pracy jest ocena farmakodynamiki LH u mężczyzn HH w aspekcie wzrostu stężenia testosteronu w surowicy oraz ocena profilu bezpieczeństwa rLH. Biorąc pod uwagę jedyny dostępny w literaturze przypadek, w którym porównano LH i hCG u mężczyzny HH, hipotezą jest non-inferiority między IMP (przynajmniej w najwyższej dawce) a komparatorem. Zatem projekt badania obejmuje randomizację kwalifikujących się pacjentów w grupach badanej i kontrolnej, leczonych odpowiednio preparatami Luveris i Gonasi HP. Przydział pacjentów będzie przebiegał zgodnie z losową sekwencją wygenerowaną w Oddziale 1 przed rozpoczęciem badania. Lista zostanie wygenerowana przy użyciu permutowanych bloków, biorąc pod uwagę maksymalnie 10 pacjentów na każdy Oddział. Lista randomizacji zostanie wysłana do każdego Oddziału przed rozpoczęciem badania. Ponadto, będąc farmakodynamicznym badaniem klinicznym fazy II, nie przewiduje się grupy placebo. Badanie obejmuje jednak grupę otrzymującą „standardowy” komparator, w celu ujawnienia ewentualnych różnic jakościowych (np. profil steroidowy w surowicy) w odpowiedzi biologicznej u samców. Biorąc pod uwagę różną częstotliwość i drogę podawania leku w obu grupach, projekt z podwójnie ślepą próbą nie jest możliwy. Rzeczywiście, badanie jest otwarte, ponieważ każdy pacjent jest świadomy dawki LH lub hCG, którą należy zastosować. Podobnie klinicyści biorący udział w badaniu nie będą zaślepieni co do alokacji. Następujący personel badawczy będzie zaślepiony na leczenie:

Centralne laboratorium, w którym będą wykonywane testy LC-MS/MS; Klinicysta zaangażowany w ocenę ultrasonograficzną moszny; Statystyk, który w końcu przeprowadzi analizę statystyczną.

Istnieją praktyczne i naukowe powody wyboru leku i proponowanej metodologii. Jeśli chodzi o r-hLH, Luveris jest jedynym LH zatwierdzonym do stosowania u ludzi. Dawkowanie zostało wybrane zgodnie z dowodami literaturowymi dotyczącymi różnych działań LH i hCG na poziomie molekularnym i in vivo u kobiet (Santi, Casarini i in. 2017). Dawkowanie i częstość podawania dobrano zgodnie z jedynym istniejącym wcześniej doświadczeniem i biorąc pod uwagę okres półtrwania LH. Codzienne wstrzyknięcia są właściwe, ponieważ praktyka kliniczna u kobiet poddawanych ART lub z HH wykazuje skuteczność codziennych protokołów LH. We wcześniejszych doświadczeniach badaczy LH podawano w postaci pojedynczego dziennego bolusa, uzyskując znaczny wzrost testosteronu. Badacze uznali, że fizjologiczne wydzielanie LH ma charakter pulsacyjny. Veldhuis i wsp. porównali stałą i pulsacyjną infuzję r-hLH u 19 zdrowych mężczyzn leczonych wcześniej antagonistą GnRH. Te dwa schematy podawania LH osiągnęły podobny wzrost testosteronu, co sugeruje, że pulsacyjne podawanie LH nie jest konieczne do stymulacji aktywności komórek Leydiga. Co więcej, w tym badaniu klinicznym dzienna dawka LH wynosząca 112,5 IU skutkowała maksymalnym poziomem testosteronu wynoszącym 485+114 ng/dl w zakresie fizjologicznym. Podobnie, w opisie przypadku badaczy, HH był leczony 75 j.m. LH dziennie, przywracając eugonadyzm. Zatem znacznie niższe dawki LH niż oczekiwano wydają się być wystarczające do podwyższenia poziomu testosteronu w surowicy do normalnego zakresu. Dlatego badacze przetestują różne dawki LH, zaczynając od oczekiwanej minimalnej skutecznej dawki (75 j.m.), do maksymalnej dawki (600 j.m.), która powinna zapewnić poziom testosteronu w surowicy w górnej połowie zakresu normy.

Rodzaj i dawkowanie komparatora (Gonasi HP) dobrano na podstawie piśmiennictwa, powyższego uzasadnienia, zgodnie z aktualnym standardem leczenia oraz faktem, że jest to jedyny preparat hCG dopuszczony do stosowania u mężczyzn z HH dostępny we Włoszech na za chwilę.

Dane będą gromadzone w następujący sposób.

1. W jednostkach uczestniczących:

   1. w każdym panelu należy uwzględnić informacje kliniczne pacjenta, w tym bezpieczeństwo i tolerancję określone na podstawie zdarzeń niepożądanych, raportów SAE, parametrów życiowych, EKG, jednocześnie stosowanych leków, parametrów laboratoryjnych (np. w zakresie hematologii, chemii, analizy moczu) oraz oceny przeciwciał anty-ludzkich-LH powstawanie w surowicy,
   2. podstawowa ocena hormonalna,
   3. pobranie i przechowywanie 2 próbek surowicy (18 ml) w temperaturze -20°C,
   4. pakowanie i wysyłka próbek do centralnego laboratorium. Każdy Oddział otrzyma od Oddziału 1 szczegółową instrukcję badacza oraz zestaw do badań zawierający probówki, etykiety i pudełka do przechowywania i wysyłki próbek. Wszystkie metody zbierania danych zostaną wyjaśnione na spotkaniu z badaczem przed rozpoczęciem badania.

   Każda uczestnicząca jednostka będzie monitorować i leczyć pacjentów przez cały czas trwania badania, zgodnie z projektem badania i przydziałem pacjentów. Wszystkie Jednostki posiadają akredytację instytucjonalną oraz wdrożony system zarządzania jakością.

2. W Jednostce 1 (Centrum Koordynacyjne):

   1. w każdym panelu należy uwzględnić informacje kliniczne pacjenta, w tym bezpieczeństwo i tolerancję określone na podstawie zdarzeń niepożądanych, raportów SAE, parametrów życiowych, EKG, jednocześnie stosowanych leków, parametrów laboratoryjnych (np. w zakresie hematologii, chemii, analizy moczu) oraz oceny przeciwciał anty-ludzkich-LH powstawanie w surowicy,
   2. podstawowa ocena hormonalna,
   3. pobranie i przechowywanie 2 próbek surowicy (18 ml) w temperaturze -20°C,
   4. Na koniec badania ośrodek otrzyma wszystkie przechowywane próbki surowicy z jednostek i przeprowadzi scentralizowaną analizę hormonów za pomocą LC-MS/MS. Ponadto wszystkie inne parametry wskazane w części „wyniki” zostaną zmierzone w laboratorium hormonalnym przy użyciu zwalidowanych technik.
   5. zachować ogólną bazę danych;
   6. przeprowadzić analizę danych. Wszystkie dane kliniczne i hormonalne zostaną zapisane w odpowiednich elektronicznych formularzach opisów przypadków (eCRF) dostarczonych przez doświadczoną firmę CRO. Dane te, wraz z parametrami hormonalnymi ocenianymi centralnie i danymi eCRF, będą reprezentować zbiór danych do ostatecznej analizy. Jakość danych zostanie sprawdzona poprzez monitoring (wizyty na miejscu) przez niezależną stronę, wybraną CRO.

Obserwacja pacjentów będzie trwała 2 miesiące po odstawieniu leku, aby sprawdzić powrót wartości do wartości wyjściowych. Badacze zaplanowali możliwą stratę do obserwacji na poziomie 10%.