Rec-LH PD e profilo di sicurezza nell'ipogonadismo ipogonadotropo maschile (RHYTHM)

Endpoint primario La farmacodinamica dell'LH e il confronto della risposta all'LH e all'hCG saranno valutati misurando i livelli sierici di steroidi mediante cromatografia liquida, spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS). L'endpoint primario sono i livelli sierici di testosterone in risposta a dosi crescenti di LH (farmacodinamica) e il confronto della risposta a una dose fissa di hCG. L'ipotesi statistica è la non inferiorità della dose massima di LH rispetto alla dose fissa di hCG impiegata.

Punti terminali secondari

1. Profilo Full Safety (vedi sotto, apposito paragrafo).
2. Identificazione dei dosaggi di LH necessari per ripristinare la normale produzione di testosterone negli uomini con HH acquisito e della relazione tra LH somministrato e aumento del testosterone, ad es. in termini di % di aumento del testosterone sierico per UI di r-hLH. Questo parametro sarà utile per futuri studi clinici basati su LH.
3. Confronto di profili di steroidi, profili correlati agli ormoni e livelli sierici di steroidi testicolari dopo stimolazione con LH o hCG mediante immunodosaggio e tecnica LC-MS/MS quando disponibile come metodo convalidato. La tecnica LC-MS/MS consente il rilevamento e la quantificazione simultanei di diversi steroidi. I ricercatori hanno precedentemente studiato i profili sierici di steroidi testicolari negli uomini con sindrome di Klinefelter dopo stimolazione acuta con hCG e negli uomini diabetici trattati cronicamente con un inibitore della fosfodiesterasi 5 (Santi, Granata et al. 2017). Nei sistemi in vitro, i ricercatori hanno dimostrato che LH e hCG mostrano una segnalazione distorta nelle cellule di Leydig, dove LH è un agonista parziale di LHCGR sulla produzione di progesterone, mentre hCG è un agonista completo. Tuttavia, entrambi gli ormoni erano equivalenti sulla produzione di testosterone (Riccetti, Yvinec et al. 2017). Questo punto è clinicamente rilevante perché il progesterone è un ormone pro-infiammatorio (Zitzmann, Erren et al. 2005). Se la somiglianza delle due gonadotropine sulla produzione di testosterone si unisse a una maggiore secrezione di progesterone nel caso dell'hCG, questa scoperta potrebbe meritare ulteriori studi.
4. Dimensione testicolare

Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico multicentrico, longitudinale, interventistico, randomizzato, in aperto, di fase I/II. Secondo le domande dello studio, lo studio è progettato per caratterizzare la farmacodinamica di LH negli uomini, rispetto all'approccio standard, rappresentato dalla somministrazione di hCG e per valutare il profilo di sicurezza di rLH.

Il centro presso il sito PI (Unità 1 - Modena) coordinerà lo studio e preparerà la lista di randomizzazione per blocchi permutati, che sarà inviata a ciascun centro arruolante. Inoltre, l'Unità 1 eseguirà misurazioni ormonali centralizzate alla fine dello studio, coordinerà il monitoraggio dei centri, manterrà il database dello studio e analizzerà i dati raccolti. Infine, la farmacia dell'Unità 1 riceverà IMP e acquisterà il farmaco di confronto, impacchetterà e distribuirà i farmaci necessari per lo studio.

I pazienti saranno sottoposti a screening in base ai criteri di inclusione ed esclusione in ciascun Centro. Durante la visita di screening verranno effettuate le seguenti valutazioni:

Valutazioni presso il centro partecipante:

Livelli sierici totali di testosterone; Saggi ormonali e biochimici basali necessari per soddisfare i criteri di inclusione ed esclusione;

Ecografia scrotale per la valutazione di:

presenza e grado di varicocele; volume e struttura testicolare; epididimo. Tutte le altre analisi di imaging necessarie per soddisfare i criteri di inclusione ed esclusione, così come suggerito dalle linee guida per le malattie ipofisarie (Raverot, Burman et al. 2018).

Valutazioni centrali presso l'Unità 1:

Livelli sierici totali di testosterone, utilizzando LC-MS/MS; Progesterone, 17-idrossiprogesterone, androstenedione, dideidroepiandrosterone (DHEA), DHEA solfato (DHEAS), corticosterone, 11-desossicortisolo e cortisolo utilizzando LC-MS/MS mediante un metodo validato (Fanelli, Belluomo et al. 2011); Altre analisi ormonali.

I pazienti idonei verranno arruolati nello studio dopo aver firmato il consenso informato. I pazienti idonei che sono in terapia sostitutiva con androgeni al momento della visita di screening verranno arruolati dopo tre mesi di sospensione del testosterone. Al contrario, i pazienti idonei che non sono trattati al momento della visita di screening saranno immediatamente arruolati.

Alla Visita 1 (V1), i pazienti saranno randomizzati in base all'elenco di randomizzazione fornito a livello centrale e saranno assegnati ai due seguenti gruppi:

Gruppo di studio; Gruppo di controllo.

Ogni gruppo sarà sottoposto a due fasi consecutive:

1. Fase di trattamento;
2. Fase di follow-up. La prima fase durerà due mesi e due mesi di follow-up, caratterizzati dalla sospensione del trattamento. La durata totale dello studio è di tre mesi. I pazienti saranno valutati due volte alla settimana, durante la fase di trattamento e una volta ogni due settimane durante la fase di follow-up. Il paziente sarà monitorato per la sicurezza ad ogni visita dal personale medico del PI e dei centri partecipanti. Il paziente rimarrà sotto supervisione per quattro ore ad ogni visita.

Ad ogni visita verranno raccolti due campioni di sangue (Totale di 18 ml) al mattino dopo un digiuno notturno. Il primo campione di siero verrà conservato a -20°C e inviato alla fine dello studio all'Unità 1 per le misurazioni centrali. Il secondo campione di sangue verrà utilizzato localmente per monitorare l'efficacia e la sicurezza del trattamento. Complessivamente, il protocollo di studio prevede una visita di screening seguita da 18 visite. Durante il protocollo di studio, la farmacovigilanza sarà eseguita secondo le regole italiane.

Ad ogni visita verranno effettuate le seguenti valutazioni:

Valutazioni presso il centro partecipante:

Livelli sierici di testosterone totale Profilo di sicurezza (come elaborato di seguito) Saggi ormonali e biochimici basali Valutazioni centrali presso l'Unità 1: Livelli sierici di testosterone totale, utilizzando LC-MS/MS Altri steroidi sessuali utilizzando LC-MS/MS Altre analisi ormonali Valutazioni biochimiche eseguite presso ciascuno centro sarà utile per monitorare l'efficacia e la sicurezza del trattamento, mentre le analisi eseguite a livello centrale saranno utilizzate per l'analisi statistica finale. Inoltre, alla fine della fase di trattamento (V16) e alla fine della fase di follow-up, verrà ripetuta l'ecografia scrotale per affrontare eventuali cambiamenti morfologici correlati all'aumento endogeno del testosterone. Infine, ad ogni visita, l'insorgenza di AESI sarà opportunamente registrata e segnalata. La farmacovigilanza sarà attentamente considerata e valutata dal CRO. Durante ogni visita, i livelli di testosterone sono stati misurati localmente e valutati dai medici. Se i livelli sierici di testosterone raggiungeranno livelli superiori a 12 nmol/L, il dosaggio del farmaco non verrà aumentato in entrambi i gruppi. I risultati ormonali saranno disponibili in circa 8 ore.

Intervento L'Imp è Luveris. Il comparatore è Gonasi HP. Luveris sarà fornito da Merck. Gonasi HP, saranno acquistate (confezioni con flaconi da 250, 1000 e 2000 UI ciascuna) dal centro coordinatore. L'intero importo dell'IMP e del comparatore verrà consegnato alla farmacia del centro coordinatore (secondo la normativa vigente) e distribuito in lotti ai centri. Presso il centro coordinatore verranno preparati e spediti a ciascun centro i pacchi contenenti il ​​numero di fiale sufficienti per i pazienti da destinare allo studio entro i successivi 6 mesi. La farmacia del centro coordinatore sarà responsabile della ricezione, dell'etichettatura, dell'imballaggio e dell'invio ai centri di IMP e comparatori secondo le normative vigenti. Tutti i farmaci da utilizzare in questo studio saranno stati prodotti, testati e rilasciati secondo le attuali linee guida GMP.

Lo sperimentatore o il personale autorizzato dovrà documentare la ricezione, la dispensa e la restituzione di tutti gli IMP ricevuti durante questo studio. Verranno conservate le registrazioni relative alla ricezione, all'uso, alla restituzione, allo smarrimento o ad altra disposizione degli IMP. Questo processo sarà monitorato da un CRO (Clinical Research Organization) durante lo studio. La spedizione IMP sarà fornita in due tempi durante la durata dello studio.

Tutti gli IMP rimanenti, usati e non, devono essere raccolti e restituiti per la distruzione alla fine dello studio.

Luveris sarà auto-somministrato una volta al giorno dal paziente sc nella pelle addominale. I pazienti saranno adeguatamente formati su come eseguire l'iniezione e ricostituire il prodotto. Poiché la via sottocutanea è generalmente preferita dai pazienti, questa via viene selezionata per questo studio al fine di aumentare la compliance al trattamento. Luveris sarà confezionato in un flaconcino da 75 UI e sarà sciolto in un flaconcino di solvente. Quando saranno necessari dosaggi più elevati di Luveris per il protocollo (150, 300 e 600), rispettivamente 2, 4 e 8 flaconcini di Luveris saranno sciolti in un singolo flaconcino di solvente. In particolare, quando si devono utilizzare 300 UI, 4 flaconcini di Luveris saranno sciolti in 2 flaconcini di solventi. Quando devono essere utilizzate 600 UI, 8 flaconcini di Luveris saranno sciolti in 3 flaconcini di solventi.

Gonasi HP verrà iniettato im.

A V1 i pazienti saranno randomizzati in due diversi gruppi:

Gruppo di studio Gruppo di controllo

Il gruppo di studio riceverà la somministrazione giornaliera sc di Luveris con dosaggi crescenti ogni due settimane (fase di trattamento) come segue:

1. Rec-LH 75 UI al giorno per 2 settimane;
2. Rec-LH 150 UI al giorno per 2 settimane;
3. Rec-LH 300 UI al giorno per 2 settimane;
4. Rec-LH 600 UI al giorno per 2 settimane. La decisione di procedere al successivo livello di dose di LH sarà presa dal gruppo di studio [e dallo sperimentatore] sulla base di sicurezza, tollerabilità e dati preliminari ottenuti in almeno 5 partecipanti al livello di dose precedente. Se si osservano costantemente eventi avversi moderati o gravi tra i partecipanti a una coorte o se si osservano effetti farmacologici inaccettabili, ragionevolmente attribuibili all'LH secondo l'opinione dello sperimentatore in più del 15% dei partecipanti a una coorte, allora l'aumento della dose sarà temporaneamente interrotto e nessun altro partecipante riceverà la dose fino a quando non avrà avuto luogo una revisione completa della sicurezza dello studio. I rapporti e le discussioni pertinenti con il Medical Monitor, il PI e l'IRB/IEC avranno luogo prima della ripresa della somministrazione.

I due mesi di trattamento saranno seguiti da un mese di interruzione del trattamento (fase di follow-up).

Il gruppo di controllo riceverà la somministrazione im di Gonasi HP come segue:

hCG 500 UI due volte alla settimana, per 2 settimane; hCG 1000 UI due volte alla settimana, per 2 settimane; hCG 1500 UI due volte alla settimana, per 2 settimane; hCG 2000 UI due volte alla settimana, per 2 settimane. I pazienti ipopituitari che partecipano allo studio continueranno a ricevere la loro terapia sostitutiva standard nella misura necessaria (tiroxina, idrocortisone). Durante la durata dello studio, non saranno consentite terapie sostitutive con androgeni.

Luveris è fornito in flaconcini contenenti 75 UI di materiale liofilizzato + fiale di solvente. I pazienti nel gruppo di studio saranno istruiti a utilizzare un flaconcino/giorno durante le prime due settimane di trattamento, poi due nelle seconde due settimane, quattro nelle terze due settimane e otto nelle ultime due settimane della fase di trattamento. È possibile sciogliere fino a 3 flaconcini di Luveris liofilizzato utilizzando un solo flaconcino di solvente, mentre 4 flaconcini di Luveris verranno sciolti in 2 solventi. Otto fiale di Luveris saranno sciolte in 3 solventi. Ciò ridurrà il disagio per il paziente. Sia l'IMP che il comparatore possono essere autosomministrati dal paziente o da una terza persona, come descritto nelle istruzioni del farmaco. Ad ogni visita i flaconi vuoti saranno raccolti da ciascun centro, per garantire la compliance dei pazienti.

Tutti i pazienti saranno seguiti per ulteriori 8 settimane dopo la sospensione del farmaco secondo il disegno dello studio.

Sia l'LH che l'hCG non sono noti per interferire con altri farmaci, quindi nessun farmaco specifico, inclusi i farmaci di salvataggio, non è consentito durante la sperimentazione.

La conformità sarà monitorata chiedendo ai pazienti di restituire le fiale e le confezioni vuote di Luveris e Gonasi HP alla visita successiva. Inoltre, i livelli sierici di LH/hCG e testosterone totale saranno misurati ad ogni visita prima della successiva iniezione di LH/hCG in ciascun centro partecipante.

Lo studio ha un disegno prospettico e interventistico. Pertanto, i pazienti consecutivi che frequentano le Unità partecipanti saranno arruolati secondo criteri di inclusione ed esclusione. Lo scopo dello studio è la valutazione della farmacodinamica di LH negli uomini HH, in termini di aumento dei livelli sierici di testosterone e per valutare il profilo di sicurezza di rLH. Considerando l'unico caso disponibile in letteratura, in cui LH e hCG sono stati confrontati in un uomo HH, l'ipotesi è di non inferiorità tra IMP (almeno alla dose più alta) e comparatore. Pertanto, il disegno dello studio include la randomizzazione dei pazienti eleggibili in gruppi di studio e di controllo, trattati rispettivamente con Luveris e Gonasi HP. L'assegnazione dei pazienti seguirà la sequenza casuale generata presso l'Unità 1 prima dell'inizio dello studio. L'elenco verrà generato utilizzando blocchi permutati, considerando al massimo 10 pazienti per ogni Unità. L'elenco di randomizzazione verrà inviato a ciascuna Unità prima dell'inizio dello studio. Inoltre, trattandosi di uno studio clinico di farmacodinamica di fase II, non è previsto un gruppo placebo. Lo studio, tuttavia, include un gruppo che riceve il comparatore "standard", al fine di rivelare eventuali differenze qualitative (ad es. profilo steroideo sierico) nella risposta biologica nel maschio. Considerando la diversa frequenza e via di somministrazione del farmaco nei due gruppi, non è possibile un disegno in doppio cieco. In effetti, lo studio è in aperto, poiché ogni paziente è a conoscenza del dosaggio di LH o hCG da utilizzare. Allo stesso modo, i medici coinvolti nello studio non saranno accecati dall'assegnazione. Il seguente personale dello studio sarà tenuto all'oscuro del trattamento:

Il laboratorio centrale in cui verranno eseguiti i test LC-MS/MS; Il medico coinvolto nelle valutazioni ecografiche scrotali; Lo statistico che infine eseguirà l'analisi statistica.

Ci sono ragioni pratiche e scientifiche per la scelta del farmaco e della metodologia proposta. Per quanto riguarda l'r-hLH, Luveris è l'unico LH approvato per uso umano. Il dosaggio è stato scelto in base alle evidenze in letteratura delle diverse azioni di LH e hCG a livello molecolare e in vivo nelle donne (Santi, Casarini et al. 2017). Il dosaggio e la frequenza di somministrazione sono stati scelti in base all'unica esperienza pregressa esistente e considerando l'emivita dell'LH. Le iniezioni giornaliere sono appropriate perché la pratica clinica nelle donne sottoposte a ART o con HH dimostra l'efficacia dei protocolli giornalieri di LH. Nella precedente esperienza dei ricercatori, LH è stato somministrato come singolo bolo giornaliero, raggiungendo un significativo aumento del testosterone. I ricercatori hanno considerato che la secrezione fisiologica di LH è pulsatile. Veldhuis et al., hanno confrontato l'infusione costante con quella pulsatile di r-hLH in 19 uomini sani precedentemente trattati con antagonista del GnRH. Questi due modelli di somministrazione di LH hanno raggiunto un aumento simile del testosterone, suggerendo che la somministrazione pulsatile di LH non è necessaria per stimolare l'attività delle cellule di Leydig. Inoltre, in questo studio clinico, un dosaggio giornaliero di LH di 112,5 UI ha portato a livelli massimi di testosterone di 485+114 ng/dl, nel range fisiologico. Allo stesso modo, nel caso clinico degli investigatori, l'uomo HH è stato trattato con 75 UI di LH al giorno, ripristinando l'eugonadismo. Pertanto, dosaggi di LH molto più bassi del previsto sembrano essere sufficienti per aumentare i livelli sierici di testosterone nel range normale. Pertanto, gli investigatori testeranno diversi dosaggi di LH, a partire dal dosaggio minimo efficiente previsto (75 UI), al dosaggio massimo (600 UI) previsto per ottenere livelli sierici di testosterone nella metà superiore degli intervalli normali.

Il tipo e il dosaggio del comparatore (Gonasi HP) sono stati scelti in base alla letteratura, al razionale sopra indicato, all'attuale standard di trattamento e al fatto che si tratta dell'unico preparato hCG approvato per l'uso nell'HH maschile disponibile in Italia presso la momento.

I dati verranno raccolti con le seguenti modalità.

1. Presso le Unità partecipanti:

   1. le informazioni cliniche del paziente, comprese la sicurezza e la tollerabilità determinate da AE, segnalazione di SAE, segni vitali, ECG, farmaci concomitanti, parametri di laboratorio devono essere inclusi in ciascun pannello (ad es. per ematologia, chimica, analisi delle urine) e valutazione degli anticorpi anti-LH umano formazione nel siero,
   2. valutazione ormonale basale,
   3. prelievo e conservazione di 2 campioni di siero (18 ml) a -20°,
   4. confezionamento e spedizione dei campioni al laboratorio centralizzato. Ciascuna Unità riceverà dall'Unità 1 un dettagliato manuale del ricercatore e un kit di studio contenente provette, etichette e scatole per la conservazione e la spedizione dei campioni. Tutte le modalità di raccolta dei dati saranno spiegate in una riunione del ricercatore prima di iniziare lo studio.

   Ciascuna Unità partecipante seguirà e tratterà i pazienti durante l'intera durata della sperimentazione secondo il disegno dello studio e l'allocazione dei pazienti. Tutte le unità possiedono un accreditamento istituzionale e dispongono di una gestione della qualità in atto.

2. Presso l'Unità 1 (Centro di coordinamento):

   1. le informazioni cliniche del paziente, comprese la sicurezza e la tollerabilità determinate da AE, segnalazione di SAE, segni vitali, ECG, farmaci concomitanti, parametri di laboratorio devono essere inclusi in ciascun pannello (ad es. per ematologia, chimica, analisi delle urine) e valutazione degli anticorpi anti-LH umano formazione nel siero,
   2. valutazione ormonale basale,
   3. prelievo e conservazione di 2 campioni di siero (18 ml) a -20°,
   4. Al termine dello studio il centro riceverà tutti i campioni di siero conservati dalle Unità e fornirà l'analisi ormonale centralizzata tramite LC-MS/MS. Inoltre, tutti gli altri parametri indicati nella sezione "risultati" saranno misurati nel laboratorio ormonale utilizzando tecniche validate.
   5. mantenere il database complessivo;
   6. eseguire l'analisi dei dati. Tutti i dati clinici e ormonali saranno registrati in appositi moduli elettronici di segnalazione dei casi (eCRF) forniti da un CRO esperto. Questi dati, insieme ai parametri ormonali valutati centralmente e ai dati di eCRF, rappresenteranno il set di dati per l'analisi finale. La qualità dei dati sarà verificata mediante monitoraggio (visite in loco) da parte di un soggetto indipendente, la CRO prescelta.

Il follow-up dei pazienti durerà 2 mesi dopo la sospensione del farmaco per verificare il ritorno dei valori al basale. Gli investigatori hanno pianificato una possibile perdita al follow-up del 10%.