低レベルレーザー治療 (LLLT) は、誘発性前庭痛症の女性が経験する痛みを軽減するのに効果的ですか?

外陰部の痛みは、カナダ人女性の 5 人に 1 人以上の心理的および性的な健康に影響を与えますが、その病態生理学はよくわかっていません。 誘発性前庭痛（PVD）は、外陰痛の主要なサブタイプの 1 つであり、ほぼ 10 人に 1 人の女性に影響を及ぼし、膣性交の試行中、および/または指、デバイス、またはタンポンを膣に挿入しようとしたときに、鋭い灼熱の痛みを引き起こします。 外陰前庭の過敏症は、PVD の重要な特徴の 1 つであり、その病因は不明ですが、主に炎症過程と過神経支配に起因するとされています。 骨盤底筋 (PFM) 機能障害も多くの形態の性交疼痛症に関係しているが、この関与の性質もほとんど不明のままである.

低レベル レーザー療法 (LLLT)、またはフォトバイオモジュレーションは、赤色光と赤外光の組み合わせによる損傷または疾患組織の照射を含む治療リソースです。 このレーザーは、これらの波長の光にさらされた細胞内で一連の生理学的反応を開始し、正常な細胞構造と機能の回復につながると考えられています。

この無作為対照試験の目的は、PVD 単独 (PVD) または膣痙攣 (PVD+VAG) を伴う女性の PVD ​​の管理に包括的な LLLT 介入を使用することの実現可能性を評価することです。 True and Sham LLLT は、BioFlexTM レーザー システム (Health Canada License No. 7931) によって提供されます。 目的は、BioFlexTM レーザーによって提供される半標準化されたプロトコルを使用して提供される LLLT のプラスの効果の証拠があるかどうかを判断することです。外陰前庭、PFMへの皮質運動興奮性、およびPFMの持続性活性化と運動制御に適用されます。

女性は、PVD における骨盤底筋の関与を調査する横断研究に参加している 80 人の女性の中から募集されます。 したがって、女性は性器痛障害の特定の専門知識を持つ地元の理学療法士および婦人科医を通じてすでに募集されており、PVD および PVD+VAG の診断は、婦人科医、婦人科によるスクリーニング (フリードリッヒの基準およびデジタル触診評価) によって確認されています。レジデントまたは骨盤の健康理学療法士であり、全員が外陰部の痛みの評価に関する特別なトレーニングを受けています。 全身性外陰痛、感染症、苔癬硬化症などを含む外陰痛の他の原因は除外されます。 潜在的な参加者は、横断研究に参加した後、研究プロトコルオフィサーからアプローチされ、この介入研究への参加に興味があるかどうか尋ねられます。 その場合、横断研究のデータを現在の研究に引き継ぐことに同意するよう求められます。

女性は12週間の介入の前後にすべての結果測定で評価されますが、主要な結果測定は両方のグループで3週間の介入後にも評価されます。

身体的評価は、経験豊富な骨盤底理学療法士によって実施されます。

評価には、5 つのオンライン アンケート (外陰部疼痛評価質問票 (VPAQ)、女性性機能指数、疼痛壊滅尺度、うつ病不安ストレス尺度、中枢感作指数) の完了と身体的評価が含まれます。

身体的評価には以下が含まれます。

1. タンポン テスト: 参加者にはオリジナルのレギュラー タンパックス タンポンが提供され、それを挿入してから取り外すように指示されます。 参加者は、痛みの 0 ～ 10 の数値評価尺度 (0 は痛みがないことを意味し、10 は想像できる最悪の痛みを意味する) で、挿入/取り外しの経験全体を通じて誘発される痛みのレベルを報告するように指示されます。
2. 圧痛閾値（PPT）は、特注の外陰部測定器を使用した 3 回の試験で決定され、綿棒の先端が膣口の後方のフォーシェットに適用されたときに、女性が最初に痛みを報告する圧力の中央値として定義されます。
3. 痛みの一時的な合計 (TS): 外陰部測定器が再び使用されます。 4/10 の痛みの等級を誘発した圧力に相当する一貫した圧力を、1 秒あたり約 1 回の割合で 10 回、後部膣のフルシェットに適用します。 参加者は、数値評価スケール (0-10) を使用して、この圧力の最初と最後のアプリケーションでの痛みのレベルを評価します。 TS は、圧力の最終適用と最初の適用の間の痛みの評価の差として定義されます。

4. 外陰前庭に加えられた圧力に対する骨盤底筋の反応: 女性には、4 つの筋肉に筋電図 (EMG) 電極が装着されます。 表層 (球海綿体および外肛門括約筋) 層には、参加者の右側に差動構成で配置された長方形の自己接着性ゲル化電極が装備されます。 深部 (pubovisceralis) PFM は、1 つのカスタム差動吸引電極 (DSE) 構成を使用して計測され、一方の電極 (極) は右側の筋肉の上にある膣壁に配置され、もう一方の電極 (極) は前膣壁に配置されます。 PFM の表面的な (すなわち 約。 入口から1.5cm）。 共通の参照ゲル電極は、右側の上前腸骨棘を覆う皮膚に接着されます。 さらに、Delsys D.E. 2.1 差分電極は、僧帽筋上部と右側の長内転筋の上に配置されます。 すべての EMG 電極は、Delsys Bagnoli-16 増幅器 (全体のゲイン X1000、60Hz でコモンモード除去比 -120dB、バンドパス 20Hz-450Hz) とインターフェースされ、すべての EMG データは、32 ビットのナショナルインスツルメンツのアナログからデジタルへのアナログから 2000Hz でサンプリングされます。コンバータ (NIDAQ USB3086) に変換し、Powerlab Labchart 8 Pro ソフトウェアを使用して PC に保存します。 低圧 (25 g) または中圧 (232 g) が供給されたときにスイッチが作動するように、2 つの個別のカスタム外陰圧計が装備されます。 スイッチ (オン-オフ) データは、PowerLab™ ソフトウェアを介して EMG データと一緒に記録され、予測的活性化 (つまり、スイッチがアクティブになる前に EMG 信号が開始される) を応答活性化 (つまり、EMG 信号が開始される前) から分離されます。スイッチがアクティブになった後)。

   外陰部測定器は、後腟のフルシェットと大腿部の後面で使用されます。 圧力適用部位の順序 (膣フォーシェット vs 後部大腿) および圧力刺激の強度 (低 vs 中) は、コンピューターで生成されたランダム化スキームを使用してランダム化されます。 120 秒の一貫した刺激間隔を使用して、各場所/圧力強度の組み合わせに対して 5 回の繰り返しが実行されます。 各圧力レベルと部位について、10 回の試行のうち少なくとも 2 回に圧力をかける前に、その部位で EMG 活動がノイズより 2 標準偏差高くなった場合、EMG チャンネルに予測反応が存在すると見なされます。一方、10 回の試験すべてに圧力をかけた後、その部位で EMG 活動がノイズより 2 標準偏差高くなった場合、EMG チャネルに行動反応が存在すると見なされます。 各圧力レベルとサイトについて、EMG 応答振幅は、平滑化 (全波整流と、5Hz の 3dB カットオフの 4 次デュアルパス バターワース フィルターを使用したローパス フィルター処理) に基づいて記録されます。

5. PFM の持続性、位相性、および反射活性化: 5 分間の休息の後、持続性 EMG 活性化がすべての EMG チャネルから 1 分間記録され、女性は PFM を可能な限りリラックスするように指示され、その後 EMG データが記録されます。最大努力 PFM 収縮の 3 つの試行を通して記録されます。 次に、横隔膜と腹筋を使って腹圧を上昇させるベアリング ダウン法 (バルサルバ法) について説明します。 EMG データは、吸入コマンドの 1 秒前から、ベアダウン コマンドの 20 秒後まで記録されます。 3 つの別々の試行が実行されます。 疲労、タスクによって誘発される活性化、および/または血管迷走神経の症状の影響を最小限に抑えるために、試行とタスクの間に 2 分間の休憩が与えられます。 生の EMG データは、EMG 振幅が決定される前に平滑化されます (全波整流され、5Hz の 3dB カットオフを持つ 4 次デュアルパス バターワース フィルターを使用してローパス フィルター処理されます)。 強壮剤の活性化とバルサルバ中の活性化については、平均平滑化された EMG 振幅が、タスクが持続する長さにわたって計算されます。 随意活性化の場合、平滑化された EMG 振幅のピークが保持されます。
6. PFM への投射の皮質運動興奮性 - ダブル コーン コイル (96 mm ループ、P/N 9902) と結合された Magstim® 200 システムを使用して、経頭蓋磁気刺激 (TMS) を使用して PFM への皮質脊髄投射をプローブします。 参加者には、Waveguard TMS 互換キャップ (ANT North America Inc、WI 53719) が装着され、頭の矢状二分と冠状二分の間の交点に頂点の位置がマークされます。 追加の EMG チャネルが、既に計測されている他のチャネルに追加されます。 D.E. 2.1 電極は、右側の前脛骨筋の上に配置されます。 コイルが頂点の腹側 2cm の位置にある場合、MEP (50µv) が前脛骨筋から確実に誘発されるまで、磁気刺激強度が体系的に増加します。 安静時運動閾値 (rMT) は、14 ～ 17 回の刺激で高速かつ信頼性の高い推定を可能にするソフトウェア ツール (Motor Threshold Assessment Tool 2.0) を使用して確立されます。 RMT の決定後、12 ～ 20 の MEP が、安静時の参加者と 1.3 rMT に相当する強度を使用して記録されます。 1.3 rMT が最大刺激出力の 90 % を超える場合、強度は最大刺激出力の 100 % に設定されます。 次に、収縮中に TMS パルスが上記と同じ強度 (1.3 rMT) で配信されている間に、参加者に PFM の 5-10 の中程度の収縮を実行するように求めることによって、皮質サイレント期間 (cSP) が評価されます。 この収縮中。 これにより、介入前の評価が終了します。

最初の評価が完了した後、隠蔽された割り当てを使用して、条件によって層別化された順列ブロックコンピューター生成ランダム化スキーム（ブロックサイズ4）を使用して、12週間の介入期間の間、女性はLLLTプロトコルまたは偽プロトコルのいずれかを受けるように無作為化されます(PVD 対 PVD+VAG)。 参加者、プロトコル オフィサー、治療を提供する理学療法士、および PI は、治療およびフォローアップ評価を通じて、参加者グループの割り当てを知らされないままになります。

介入プロトコルは、Bioflex Laser システムを使用した LLLT の適用に関する専門的なトレーニングを受けた 2 人の経験豊富な骨盤底理学療法士 (5 年以上) によって適用される、12 週間にわたって提供される 15 セッションで構成されます。 介入プロトコルは、BioFlexTM レーザーの科学顧問でもある Meditech International Rehabilitation Centers の臨床ディレクターと協力して開発されました。 各治療は約 45 分続き、参加者の都合に合わせてスケジュールされます。 12 週間の治療期間中、各参加者は自分のペースで 5 段階の治療パラメーターを進めます。 偽のグループは同じ治療手順に従いますが、レーザーの出力は 1% パワーの無症状強度になります。 すべての手順には、最初にレーザー アレイ (赤と赤外光) を仙骨棘の上にある皮膚に水平および斜めに配置し、両側に適用し、レーザー プローブを脊椎の基部に適用します (赤と赤外光)。 次に、アレイを会陰の表面に適用し (赤色光と赤外光)、続いて陰門前庭を含む会陰に沿った特定の部位にプローブから赤色光を照射します。 最後に、陰部神経の枝の上にある皮膚に適用されたプローブを使用して赤外線が適用されます。 女性は治療段階を経て進行し、各段階で同じアレイ位置とプローブ配置が使用されますが、BioFlex プロトコルに従って光量が増加します。 レーザー アレイとプローブは、食品医薬品局 (FDA) および米国保健社会福祉省 (USDA) の規制に準拠した低密度ポリエチレン プラスチック カバーで保護されます。 1回の使用で各カバーは廃棄されます。 オーディオ CD を再生する PC に接続されたノイズ キャンセリング ヘッドフォンを通じて、各評価中にマインドフルネスに基づく瞑想が提供されます。 治療を提供する理学療法士が提供される治療に目がくらんでいることを保証するために、実際のプロトコルと偽の (A および B) プロトコルがサプライヤーによって Bioflex レーザー システムに入力され、研究に関与していない理学療法士によって検証されています。それらが正しいことを確認してください。 このようにして、どのプロトコル (A または B) が実際の治療であるかを調査員が知ることはなく、光強度の違いが見えないように治療が行われている間は、アレイを覆うために黒いタオルが使用されます。

介入を開始してから 3 週間後、女性は 5 つのオンライン アンケート、タンポン テスト、PPT テスト、TS テスト、改善の全体的な認識と治療に関する全体的な満足度のアンケートを繰り返し、調査アシスタントに報告します。治療割り当て。 最終治療セッション (12 週間) の後、女性はこれらのオンライン アンケートに加えて、タンポン テスト、PPT テスト、TS テスト、強壮剤と随意活性化、予測応答と行動応答、および TMS プロトコルを繰り返します。 、最初の評価を行った盲目の理学療法士。

すべてのフォローアップ訪問が完了した後、女性と研究助手は、LLLT 療法が本物か偽物かを知り、偽物療法を受けた人は、実際の介入を開始するように招待されます。 追加の資金が利用可能になった場合、すべての女性は、最初の治療の 12 週間後にすべての結果について再評価されます。

すべての結果は、最初に Shapiro-Wilks 検定を使用して正規性について検定されます。 すべての結果が正規分布している場合、それらは反復測定 (RM) ANOVA モデルを使用して比較されます。 改善の全体的な認識は、グループ (介入 vs コントロール) と時間 (介入開始後 3 週間、介入開始後 12 週間、可能であれば介入完了後 12 週間) の間で比較されます。ネストされたエフェクトとしての条件 (PVD、PVD+VAG)。 他の結果は、主効果としてグループ (介入、対照) と時間 (介入前、介入後、利用可能な場合は 12 週間後) を含む三元配置 RM ANOVA を使用してグループ間で比較され、条件 (PVD、PVD+ VAG) をネストされた効果として使用します。 Alpha=0.05 がすべてのテストに使用され、グループ平均と標準偏差に基づいて効果サイズが計算されます。 アドヒアランス率が記録され、脱落した参加者またはフォローアップに失敗した参加者の分析を治療する意図が計画されています。 正規分布していない結果については、同等のノンパラメトリック検定が可能な限り使用されます。

サンプルサイズは、PVD の女性に対する LLLT の治療効果をテストした唯一のパイロット研究に基づいています。この研究では、LLLT を使用して治療された PVD ​​の女性 (n=18) の性交の試行中に報告された痛みに対する有意な正の効果が報告されました。偽LLLTを受けたコントロール（n = 16）と比較した場合。 彼らは、治療を受けた参加者は対照よりも痛みの有意または完全な改善を報告する可能性が高いことを発見しました (p=0.042)。この提案。 この結果を使用した事後検出力分析 (Minitab、V. 18) は、LLLT 介入を受けた女性と偽手術を受けた女性の間で治療結果に有意差があることを確認するには、グループあたり 16 のサンプル サイズが適切であることを示唆しました。介入。 パイロット研究の結果は、それらの客観的パラメーターのいずれにおいても有意な治療効果を示しませんでした。 たとえば、事後検出力分析 (MinitabTM v. 18) では、タンポン テストを主要な結果として使用して、治療と対照の違いを検出するには、グループあたり 154 人の参加者が必要であると推定されます。 ここで提案された LLLT 介入は、これまでに発表された唯一のパイロット研究で使用されたものよりもはるかに包括的であるため、公開されたパイロット研究で見られた効果と比較して、提案されたプロトコルに関連するより大きな効果がある可能性があります。