¿Es efectiva la terapia con láser de bajo nivel (TLBI) para reducir el dolor que experimentan las mujeres con vestibulodinia provocada?

El dolor vulvar afecta la salud psicológica y sexual de más de una de cada cinco mujeres canadienses, pero su fisiopatología es poco conocida. La vestibulodinia provocada (PVD, por sus siglas en inglés) es un subtipo importante de vulvodinia, que afecta a cerca de una de cada diez mujeres y provoca un dolor agudo y quemante durante los intentos de tener relaciones sexuales vaginales y/o los intentos de insertar un dedo, un dispositivo o un tampón en la vagina. La hipersensibilidad del vestíbulo vulvar es una de las características clave que definen la PVD y, aunque se desconoce su patogenia, se ha atribuido principalmente a procesos inflamatorios e hiperinervación. La disfunción de los músculos del suelo pélvico (PFM) también se ha implicado en muchas formas de dispareunia, aunque la naturaleza de esta implicación sigue siendo en gran medida desconocida.

La terapia con láser de bajo nivel (LLLT), o fotobiomodulación, es un recurso terapéutico que implica la irradiación de tejidos lesionados o enfermos con una combinación de luz roja e infrarroja. Se cree que este láser inicia una serie de reacciones fisiológicas dentro de las células expuestas a la luz en estas longitudes de onda, lo que conduce a la restauración de la estructura y función celular normal.

El propósito de este ensayo controlado aleatorizado es evaluar la viabilidad de utilizar una intervención LLLT integral para el tratamiento de PVD en mujeres con PVD solo (PVD) o con vaginismo concurrente (PVD+VAG). El sistema láser BioFlexTM (Licencia de Health Canada No. 7931) administrará LLLT verdadero y falso. El objetivo es determinar si existe evidencia de un efecto positivo de la LLLT administrada mediante un protocolo semiestandarizado administrado por el láser BioFlexTM en términos de resultados primarios, incluidos el dolor, el funcionamiento sexual y los síntomas generales, y resultados secundarios, incluidos los cambios en las respuestas fisiológicas a la presión. aplicado en el vestíbulo vulvar, excitabilidad corticomotora de los PFM y activación tónica y control motor de los PFM.

Las mujeres serán reclutadas entre ochenta mujeres que participan en un estudio transversal que investiga la participación de los músculos del suelo pélvico en la PVD. Por lo tanto, las mujeres ya habrán sido reclutadas a través de fisioterapeutas y ginecólogos locales que tengan experiencia específica en trastornos de dolor genital y se habrá confirmado un diagnóstico de PVD y PVD+VAG mediante detección (criterios de Friedrich y evaluación de palpación digital) por parte de un ginecólogo, ginecólogo fisioterapeuta residente o de salud pélvica, todas ellas con formación específica en la valoración del dolor vulvar. Se habrán descartado otras causas de dolor vulvar, como vulvodinia generalizada, infección, liquen esclerosis, etc. El oficial de protocolo del estudio se acercará a los participantes potenciales después de que hayan participado en el estudio transversal y les preguntará si están interesados ​​en participar en este estudio de intervención. Si es así, se les pedirá su consentimiento para que sus datos del estudio transversal se transfieran al estudio actual.

Las mujeres serán evaluadas antes y después de la intervención de 12 semanas en todas las medidas de resultado, mientras que las medidas de resultado primarias también se evaluarán después de 3 semanas de intervención en ambos grupos.

La evaluación física será realizada por un fisioterapeuta experimentado en suelo pélvico.

Las evaluaciones incluirán la realización de cinco cuestionarios en línea (Cuestionario de evaluación del dolor vulvar (VPAQ), Índice de funcionamiento sexual femenino, Escala de catastrofización del dolor, Escalas de depresión, ansiedad y estrés, Índice de sensibilización central) y la evaluación física.

La evaluación física implicará:

1. Prueba de tampones: a los participantes se les proporcionará un tampón Tampax regular original y se les indicará cómo insertarlo y luego retirarlo. Se le indicará al participante que informe el nivel de dolor inducido durante toda la experiencia de inserción/extracción en una escala de calificación numérica de 0 a 10 para el dolor (0 significa que no hay dolor y 10 significa el peor dolor imaginable).
2. El umbral del dolor a la presión (PPT) se determinará mediante tres ensayos que utilizan un vulvalgesiómetro personalizado y se definirá como la presión media a la que las mujeres informan dolor por primera vez cuando se aplica una punta de hisopo de algodón en la horquilla posterior del introito vaginal.
3. Sumatorio temporal (TS) del dolor: Se volverá a utilizar el vulvalgesiómetro. Se aplicará una presión constante equivalente a la presión que indujo una calificación de dolor de 4/10 a la horquilla vaginal posterior diez veces a una velocidad de aproximadamente una por segundo. Los participantes calificarán su nivel de dolor en la aplicación inicial y final de esta presión utilizando la escala de calificación numérica (0-10). TS se definirá como la diferencia en la calificación del dolor entre la última y la primera aplicación de la presión.

4. Respuestas de los músculos del piso pélvico a la presión aplicada en el vestíbulo vulvar: Las mujeres serán instrumentadas con electrodos de electromiografía (EMG) sobre cuatro músculos. La capa superficial (bulbocavernoso y esfínter anal externo) se instrumentará con electrodos rectangulares autoadhesivos gelificados colocados en configuración diferencial en el lado derecho del participante. Los PFM profundos (puboviscerales) se instrumentarán utilizando una configuración personalizada de electrodo de succión diferencial (DSE) con un electrodo (poste) colocado en la pared vaginal que recubre el músculo del lado derecho y el otro electrodo (poste) ubicado en la pared vaginal anterior. superficial a los PFM (es decir, aprox. 1,5 cm del introito). Se adherirá un electrodo gelificado de referencia común a la piel que recubre la espina ilíaca anterosuperior en el lado derecho. Además, Delsys D.E. Los electrodos diferenciales 2.1 se colocarán sobre el músculo trapecio superior y sobre el músculo aductor largo del lado derecho. Todos los electrodos de EMG se interconectarán con amplificadores Delsys Bagnoli-16 (ganancia general X1000, relación de rechazo de modo común -120 dB a 60 Hz; paso de banda de 20 Hz a 450 Hz) y todos los datos de EMG se muestrearán a 2000 Hz a través de un instrumento analógico a digital de 32 bits de National Instruments. Converter (NIDAQ USB3086) y almacenado en una PC usando el software Powerlab Labchart 8 Pro. Se instrumentarán dos vulvalgesiómetros personalizados separados de manera que se active un interruptor cuando se suministre una presión baja (25 g) o moderada (232 g). Los datos del interruptor (encendido-apagado) se registrarán junto con los datos de EMG a través del software PowerLab™ para separar la activación anticipatoria (es decir, el inicio de la señal de EMG es antes de que se active el interruptor) de la activación de respuesta (es decir, el inicio de la señal de EMG es después de activar el interruptor).

   Los vulvalgesiómetros se utilizarán en la horquilla vaginal posterior y en la cara posterior del muslo. El orden de los sitios de aplicación de la presión (horquilla vaginal frente a la parte posterior del muslo) y la intensidad del estímulo de presión (baja frente a moderada) se aleatorizarán mediante un esquema de aleatorización generado por ordenador. Se realizarán cinco repeticiones para cada combinación de ubicación/intensidad de presión utilizando un intervalo constante entre estímulos de 120 segundos. Para cada nivel de presión y sitio, se considerará que está presente una respuesta anticipatoria en un canal EMG si, en ese sitio, la actividad EMG aumenta dos desviaciones estándar por encima del ruido antes de que se aplique la presión en al menos dos de diez ensayos; mientras que se considerará que una respuesta de comportamiento está presente en cualquier canal EMG si, en ese sitio, la actividad EMG aumenta dos desviaciones estándar por encima del ruido después de aplicar la presión en las diez pruebas. Para cada nivel de presión y sitio, las amplitudes de respuesta de EMG se registrarán en función de suavizado (rectificado de onda completa y filtrado de paso bajo mediante un filtro Butterworth de paso dual de cuarto orden con corte de 3 dB de 5 Hz).

5. Activación tónica, fásica y refleja de los PFM: después de cinco minutos de descanso, se registrará la activación tónica de EMG de todos los canales de EMG durante un período de un minuto mientras se indica a las mujeres que relajen sus PFM tanto como sea posible, luego se recopilarán los datos de EMG. registrado a lo largo de tres ensayos de contracciones de MFP de esfuerzo máximo. A continuación, se instruirá a las mujeres sobre una maniobra de empuje hacia abajo (Valsalva) en la que utilizarán el diafragma y los músculos abdominales para generar un aumento de la presión intraabdominal. Los datos de EMG se registrarán desde un segundo antes de la orden de inhalar y hasta 20 segundos después de que se dé la orden de pujar; se realizarán tres ensayos separados. Se dará un descanso de dos minutos entre pruebas y tareas para minimizar el efecto de fatiga, activación inducida por las tareas y/o síntomas vasovagales. Los datos de EMG sin procesar se suavizarán (rectificación de onda completa y filtrado de paso bajo mediante un filtro Butterworth de paso dual de cuarto orden con un corte de 3 dB de 5 Hz) antes de que se determinen las amplitudes de EMG. Para la activación tónica y la activación durante el Valsalva, se calculará la amplitud EMG suavizada media a lo largo de la duración de la tarea. Para la activación voluntaria, se conservará la amplitud máxima de EMG suavizada.
6. Excitabilidad corticomotora de las proyecciones a los PFM: se usará un sistema Magstim® 200 acoplado con una bobina de doble cono (bucles de 96 mm, P/N 9902) para sondear las proyecciones corticoespinales a los PFM mediante estimulación magnética transcraneal (TMS). A los participantes se les colocará un gorro compatible con Waveguard TMS (ANT North America Inc, WI 53719) y la ubicación del vértice se marcará en la intersección entre las bisecciones sagital y coronal de la cabeza. Se agregará un canal EMG adicional a los otros ya instrumentados; un DE El electrodo 2.1 se colocará sobre el músculo tibial anterior del lado derecho. Con la bobina en un punto 2 cm ventral al vértice, la intensidad de la estimulación magnética aumentará sistemáticamente hasta que los MEP (50 µv) se evoquen de forma fiable desde el músculo tibial anterior. El umbral motor en reposo (rMT) se establecerá mediante una herramienta de software (Motor Threshold Assessment Tool 2.0) que permite una estimación rápida y fiable con 14 a 17 estimulaciones. Después de la determinación de rMT, se registrarán 12-20 MEP con los participantes en reposo y utilizando una intensidad equivalente a 1,3 rMT. La intensidad se establecerá en el 100 % de la salida máxima del estimulador en los casos en que 1,3 rMT sea superior al 90 % de la salida máxima del estimulador. A continuación, se evaluará el período de silencio cortical (cSP) pidiéndoles a los participantes que realicen de 5 a 10 contracciones moderadas de sus PFM mientras el pulso TMS se administra a la misma intensidad (1,3 rMT) que el anterior durante la contracción. Durante esta contracción. Esto concluirá la evaluación previa a la intervención.

Después de que se complete la evaluación inicial, usando asignación oculta, las mujeres serán aleatorias para recibir el protocolo LLLT o un protocolo simulado, durante un período de intervención de doce semanas usando un esquema de aleatorización generado por computadora de bloques permutados (tamaño de bloque 4) estratificado por condición (PVD frente a PVD+VAG). El participante, el oficial de protocolo, los fisioterapeutas que administran el tratamiento y el PI permanecerán cegados a la asignación del grupo de participantes durante los tratamientos y la evaluación de seguimiento.

El protocolo de intervención constará de 15 sesiones impartidas durante un periodo de 12 semanas, aplicadas por dos fisioterapeutas de suelo pélvico con experiencia (>5 años) que han recibido formación especializada en la aplicación de TLBI mediante el sistema Bioflex Láser. El protocolo de intervención fue desarrollado en colaboración con el Director Clínico de Meditech International Rehabilitation Centers, quien también es asesor científico de BioFlexTM Laser. Cada tratamiento tendrá una duración aproximada de 45 minutos y se programará a conveniencia del participante. Durante el período de tratamiento de 12 semanas, cada participante progresará a través de 5 etapas de parámetros de tratamiento a su propio ritmo. El grupo simulado seguirá los mismos pasos de tratamiento, pero la salida del láser tendrá una intensidad subclínica del 1 % de potencia. Todos los pasos incluirán primero conjuntos de láser (luz roja e infrarroja) aplicados a la piel que recubre la columna sacra en una ubicación horizontal y oblicua bilateralmente y la sonda láser aplicada sobre la base de la columna (luz roja e infrarroja). A continuación, la matriz se aplicará a la superficie del perineo (luz roja e infrarroja) seguida de luz roja emitida por la sonda en sitios específicos a lo largo del perineo, incluido el vestíbulo vulvar. Finalmente, se aplicará luz infrarroja mediante la sonda aplicada a la piel que recubre las ramas del nervio pudendo. Las mujeres avanzarán a través de las etapas del tratamiento, en las que en cada etapa se usarán las mismas posiciones de la matriz y la colocación de la sonda, pero la dosis de luz se incrementará de acuerdo con el protocolo BioFlex. Los conjuntos de láser y las sondas estarán protegidos con una cubierta de plástico de polietileno de baja densidad que cumple con las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (USDA). Cada funda se desechará después de un solo uso. Se proporcionará una meditación basada en la atención plena durante cada evaluación a través de auriculares con cancelación de ruido conectados a una PC que reproduce un CD de audio. Para garantizar que los fisioterapeutas que administran el tratamiento permanezcan ciegos al tratamiento que se administra, el proveedor ingresó los protocolos real y simulado (A y B) en el sistema Bioflex Laser y un fisioterapeuta que no está involucrado en el estudio los verificó para asegúrese de que sean correctos. De esta forma, ninguno de los investigadores sabrá qué protocolo (A o B) es el tratamiento real, y se utilizarán toallas negras para cubrir las matrices mientras se administra el tratamiento, de modo que no se vean las diferencias en la intensidad de la luz.

Tres semanas después de iniciar la intervención, las mujeres repetirán los cinco cuestionarios en línea, la prueba del tampón, la prueba PPT, la prueba TS, así como los cuestionarios de percepción global de mejora y satisfacción global con el tratamiento, informando a un asistente de investigación que permanecerá ciego a asignación de tratamiento. Después de la última sesión de tratamiento (12 semanas), las mujeres repetirán estos cuestionarios en línea, así como la prueba del tampón, la prueba de PPT, la prueba de TS, la activación tónica y voluntaria, las respuestas anticipatorias y conductuales, y el protocolo TMS, administrado por el mismo , fisioterapeuta ciego que realizó la evaluación inicial.

Después de que se completen todas las visitas de seguimiento, las mujeres y los asistentes de investigación sabrán si recibieron la terapia TLBI real o simulada, y aquellos que recibieron la terapia simulada serán invitados a comenzar la intervención real. Si se dispone de financiación de seguimiento, todas las mujeres serán reevaluadas 12 semanas después de la terapia inicial en todos los resultados.

Primero se evaluará la normalidad de todos los resultados mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Si todos los resultados se distribuyen normalmente, se compararán entre los modelos ANOVA de medidas repetidas (RM). La percepción global de mejora se comparará entre el grupo (intervención vs control) y el tiempo (3 semanas después de comenzar la intervención, 12 semanas después de comenzar la intervención, 12 semanas después de completar la intervención si está disponible) utilizando un ANOVA RM de tres vías e incluyendo condición (PVD, PVD+VAG) como un efecto anidado. Los otros resultados se compararán entre grupos utilizando ANOVA de RM de tres vías que incluyen el grupo (intervención, control) y el tiempo (antes de la intervención, después de la intervención, 12 semanas más tarde, si está disponible) como efectos principales, e incluye la condición (PVD, PVD+ VAG) como un efecto anidado. Alfa = 0,05 se utilizará para todas las pruebas y los tamaños del efecto se calcularán en función de las medias de grupo y las desviaciones estándar. Se registrarán las tasas de cumplimiento y se planificarán análisis de intención de tratar para los participantes que abandonen o se pierdan durante el seguimiento. Para los resultados que no se distribuyen normalmente, se utilizarán pruebas no paramétricas equivalentes siempre que sea posible.

El tamaño de la muestra se basa en el único estudio piloto que probó el efecto terapéutico de LLLT en mujeres con PVD, este estudio informó un efecto positivo significativo sobre el dolor informado durante los intentos de relaciones sexuales entre mujeres con PVD (n = 18) tratadas con LLLT en comparación con los controles (n = 16) que recibieron LLLT simulada. Descubrieron que los participantes que recibieron el tratamiento tenían más probabilidades que los controles de informar una mejoría significativa o completa en su dolor (p = 0,042) en el informe verbal durante el seguimiento, una escala similar a la escala "Percepción global de mejora" como se describe en esta propuesta. Usando este resultado, un análisis de poder post-hoc (Minitab, V. 18) sugirió que un tamaño de muestra de 16 por grupo será adecuado para ver una diferencia significativa en los resultados del tratamiento entre las mujeres que reciben la intervención TLBI y las que reciben la intervención simulada. intervención. Los resultados del estudio piloto no demostraron un efecto significativo del tratamiento en ninguno de sus parámetros objetivos. Por ejemplo, el análisis de poder post-hoc (MinitabTM v. 18) estima que se necesitarían 154 participantes por grupo para detectar una diferencia entre el tratamiento y el control utilizando la prueba del tampón como resultado primario. Dado que la intervención LLLT propuesta aquí es mucho más integral que la utilizada en el único estudio piloto publicado hasta el momento, puede haber un mayor efecto asociado con el protocolo propuesto en comparación con el efecto observado en el estudio piloto publicado.