Je nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT) účinná pro snížení bolesti, kterou zažívají ženy s provokovanou vestibulodynií?

Bolest vulvy ovlivňuje psychické a sexuální zdraví více než jedné z pěti kanadských žen, ale její patofyziologie není dostatečně pochopena. Vyprovokovaná vestibulodynie (PVD) je jedním z hlavních podtypů vulvodynie, která postihuje téměř každou desátou ženu a má za následek ostrou, palčivou bolest během pokusů o vaginální styk a/nebo pokusů o zavedení prstu, zařízení nebo tamponu do pochvy. Hypersenzitivita vulválního vestibulu je jednou z klíčových definujících charakteristik PVD, a přestože její patogeneze není známa, byla primárně připisována zánětlivým procesům a hyperinervaci. Dysfunkce svalů pánevního dna (PFM) se také podílí na mnoha formách dyspareunie, ale povaha tohoto postižení také zůstává do značné míry neznámá.

Nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT), neboli fotobiomodulace, je terapeutický zdroj zahrnující ozařování poraněné nebo nemocné tkáně kombinací červeného a infračerveného světla. Předpokládá se, že tento laser iniciuje řadu fyziologických reakcí v buňkách vystavených světlu o těchto vlnových délkách, což vede k obnovení normální buněčné struktury a funkce.

Účelem této randomizované kontrolované studie je posoudit proveditelnost použití komplexní intervence LLLT pro léčbu PVD u žen se samotnou PVD (PVD) nebo se souběžným vaginismem (PVD+VAG). True and sham LLLT bude dodáván laserovým systémem BioFlexTM (Health Canada License No. 7931). Cílem je zjistit, zda existují důkazy o pozitivním účinku LLLT dodávaného pomocí semi-standardizovaného protokolu dodávaného laserem BioFlexTM, pokud jde o primární výsledky včetně bolesti, sexuální funkce a celkových symptomů a sekundární výsledky včetně změn ve fyziologických reakcích na tlak aplikován na vulvální vestibul, kortikomotorická excitabilita PFM a tonická aktivace a motorická kontrola PFM.

Ženy budou vybrány z osmdesáti žen účastnících se průřezové studie zkoumající zapojení svalů pánevního dna při PVD. Ženy proto již budou přijímány prostřednictvím místních fyzioterapeutů a gynekologů, kteří mají specifické odborné znalosti v oblasti bolestivých poruch genitálií, a diagnóza PVD a PVD+VAG bude potvrzena screeningem (Friedrichova kritéria, stejně jako posouzení digitální palpací) gynekologem, gynekologem rezidentní fyzioterapeut nebo fyzioterapeut v oblasti pánevního zdraví, vše se specifickým školením o hodnocení vulvální bolesti. Jiné příčiny vulvální bolesti, včetně generalizované vulvodynie, infekce, lišejníkové sklerózy atd., budou vyloučeny. Potenciální účastníky osloví pracovník protokolu studie poté, co se zúčastnili průřezové studie, a zeptá se, zda mají zájem o účast v této intervenční studii. Pokud ano, budou požádáni, aby souhlasili s předáním jejich údajů z průřezové studie do aktuální studie.

Ženy budou hodnoceny před a po 12týdenní intervenci na všech výsledných ukazatelích, zatímco primární výsledné ukazatele budou hodnoceny také po 3 týdnech intervence v obou skupinách.

Fyzické vyšetření provede zkušený fyzioterapeut pánevního dna.

Hodnocení bude zahrnovat vyplnění pěti online dotazníků (The Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Female Sexual Functioning Index, Pain Catastrophising Scale, Depression Anxiety Scales, Central Sensitization Index) a fyzické hodnocení.

Fyzické hodnocení bude zahrnovat:

1. Test tamponu: účastníci obdrží originální tampon Tampax a budou instruováni, aby jej vložili a poté vyjmuli. Účastník bude instruován, aby nahlásil úroveň bolesti vyvolané během celého zážitku zavádění/vyjímání na číselné stupnici 0-10 pro bolest (0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší představitelnou bolest).
2. Tlakový práh bolesti (PPT) bude stanoven pomocí tří pokusů s použitím vlastního vulvalgeziometru a bude definován jako střední tlak, při kterém ženy poprvé uvádějí bolest, když je špička vatového tamponu přiložena na zadní čtyřchetnici vaginálního introitu.
3. Časová sumace (TS) bolesti: Opět bude použit vulvalgesiometr. Konzistentní tlak ekvivalentní tlaku, který vyvolal hodnocení bolesti 4/10, bude aplikován na zadní vaginální čtyřřez desetkrát rychlostí přibližně jedna za sekundu. Účastníci ohodnotí svou úroveň bolesti při počátečním a konečném použití tohoto tlaku pomocí číselné hodnotící stupnice (0-10). TS bude definován jako rozdíl v hodnocení bolesti mezi konečnou a první aplikací tlaku.

4. Reakce svalů pánevního dna na tlak aplikovaný na vulvální vestibul: Ženy budou vybaveny elektromyografickými (EMG) elektrodami na čtyřech svalech. Povrchová vrstva (bulbocavernosus a zevní anální svěrač) bude vybavena pravoúhlými samolepicími gelovými elektrodami umístěnými v různé konfiguraci na pravé straně účastníka. Hluboké (pubovisceralis) PFM budou instrumentovány pomocí jedné vlastní konfigurace diferenciální sací elektrody (DSE) s jednou elektrodou (pólem) umístěnou na vaginální stěně překrývající sval na pravé straně a druhou elektrodou (pólem) umístěnou na přední vaginální stěně povrchní vůči PFM (tj. Cca. 1,5 cm od introitu). Běžná referenční gelová elektroda bude přilepena ke kůži překrývající přední horní kyčelní páteř na pravé straně. Navíc Delsys D.E. Diferenciální elektrody 2.1 budou umístěny nad horním trapézovým svalem a nad dlouhým adduktorem na pravé straně. Všechny elektrody EMG budou propojeny se zesilovači Delsys Bagnoli-16 (celkový zisk X1000, poměr potlačení společného režimu -120 dB při 60 Hz; pásmová propust 20 Hz-450 Hz) a všechna EMG data budou vzorkována při 2000 Hz přes 32bitový analogově-digitální signál National Instruments Převodník (NIDAQ USB3086) a uložený na PC pomocí softwaru Powerlab Labchart 8 Pro. Dva samostatné, zakázkové vulvalgeziometry budou vybaveny tak, že spínač, který se aktivuje při dodání nízkého (25 g) nebo středního (232 g) tlaku. Údaje o sepnutí (zapnutí a vypnutí) budou zaznamenávány spolu s daty EMG prostřednictvím softwaru PowerLab™, aby se oddělila předběžná aktivace (tj. začátek signálu EMG je před aktivací spínače) od aktivace odezvy (tj. nástup signálu EMG je po aktivaci spínače).

   Vulvalgesiometry budou použity na zadním vaginálním čtyřchetníku a na zadní straně stehna. Pořadí míst aplikace tlaku (vaginální čtyřprstý vs. zadní stehno) a intenzita tlakového stimulu (nízká vs. střední) budou randomizovány pomocí počítačem generovaného randomizačního schématu. Pro každou kombinaci polohy/intenzity tlaku se provede pět opakování s použitím konzistentního intervalu mezi stimuly 120 sekund. Pro každou úroveň tlaku a místo bude anticipační odezva považována za přítomnou na EMG kanálu, pokud v tomto místě EMG aktivita stoupne o dvě standardní odchylky nad hlukem, než je tlak aplikován alespoň ve dvou z deseti pokusů; zatímco behaviorální odezva bude považována za přítomnou na kterémkoli EMG kanálu, pokud v tomto místě EMG aktivita stoupne o dvě standardní odchylky nad šum po aplikaci tlaku ve všech deseti pokusech. Pro každou úroveň tlaku a místo budou amplitudy odezvy EMG zaznamenávány na základě vyhlazených (fullvlnné usměrněné a dolní propusti filtrované pomocí 4. řádu dvouprůchodového Butterworthova filtru s 3dB cut-off 5Hz).

5. Tonická, fázová a reflexní aktivace PFM: Po pěti minutách odpočinku bude tonická aktivace EMG zaznamenávána ze všech EMG kanálů po dobu jedné minuty, zatímco ženy jsou instruovány, aby co nejvíce uvolnily své PFM, poté budou EMG data zaznamenána. zaznamenané během tří zkoušek kontrakcí PFM s maximálním úsilím. Dále budou ženy instruovány o manévru směřování dolů (Valsalva), při kterém použijí bránici a břišní svaly ke zvýšení nitrobřišního tlaku. EMG data budou zaznamenávána od jedné sekundy před povelem k nádechu a do 20 sekund po vydání povelu spadnout; budou provedeny tři samostatné pokusy. Mezi pokusy a úkoly bude poskytnuta dvouminutová přestávka, aby se minimalizoval účinek únavy, aktivace vyvolané úkoly a/nebo vazovagálních symptomů. Nezpracovaná EMG data budou vyhlazena (fullvlnná usměrněná a filtrovaná dolní propustí pomocí 4. řádu dvoupropustného Butterworthova filtru s 3dB cut-off 5Hz) před určením amplitud EMG. Pro tonickou aktivaci a aktivaci během Valsalvy bude vypočítána střední vyhlazená amplituda EMG po délce trvání úlohy. Pro dobrovolnou aktivaci bude zachována špičková vyhlazená amplituda EMG.
6. Kortikomotorická excitabilita projekcí do PFM - Systém Magstim® 200 spojený s dvojitou kuželovou cívkou (96 mm smyčky, P/N 9902) bude použit pro sondování kortikospinálních projekcí do PFM pomocí transkraniální magnetické stimulace (TMS). Účastníci budou vybaveni čepicí kompatibilní s Waveguard TMS (ANT North America Inc, WI 53719) a umístění vrcholu bude označeno v průsečíku mezi sagitálními a koronálními částmi hlavy. K ostatním již vybaveným kanálům bude přidán další EMG kanál; D.E. 2.1 elektroda bude umístěna nad musculus tibialis anterior na pravé straně. S cívkou v bodě 2 cm ventrálně od vertexu bude intenzita magnetické stimulace systematicky zvyšována, dokud nebudou MEP (50 µv) spolehlivě vyvolány z musculus tibialis anterior. Klidový motorický práh (rMT) bude stanoven pomocí softwarového nástroje (Motor Threshold Assessment Tool 2.0), který umožňuje rychlý a spolehlivý odhad pomocí 14 až 17 stimulací. Po určení rMT bude zaznamenáno 12-20 MEP s účastníky v klidu a s použitím intenzity ekvivalentní 1,3 rMT. Intenzita bude nastavena na 100 % maximálního výkonu stimulátoru v případech, kdy je 1,3 rMT větší než 90 % maximálního výkonu stimulátoru. Dále bude vyhodnocena kortikální tichá perioda (cSP) tak, že účastníci budou požádáni, aby provedli 5-10 středně silných kontrakcí jejich PFM, zatímco TMS puls je dodáván se stejnou intenzitou (1,3 rMT) jako výše během kontrakce. Během této kontrakce. Tím bude hodnocení před intervencí ukončeno.

Po dokončení počátečního hodnocení pomocí skrytého rozdělení budou ženy randomizovány tak, aby dostaly buď protokol LLLT, nebo falešný protokol, po dobu dvanácti týdnů intervence s použitím permutovaného blokového počítačem generovaného randomizačního schématu (velikost bloku 4) stratifikovaného podle stavu (PVD vs PVD+VAG). Účastník, protokolista, fyzioterapeuti poskytující léčbu a PI zůstanou po celou dobu léčby a následného hodnocení zaslepeni vůči přiřazení skupin účastníků.

Intervenční protokol se bude skládat z 15 sezení poskytovaných v průběhu 12 týdnů, aplikovaných dvěma zkušenými fyzioterapeuty pánevního dna (>5 let), kteří absolvovali specializované školení o aplikaci LLLT pomocí systému Bioflex Laser. Intervenční protokol byl vyvinut ve spolupráci s klinickým ředitelem Meditech International Rehabilitation Centers, který je také vědeckým poradcem BioFlexTM Laser. Každé ošetření bude trvat přibližně 45 minut a bude naplánováno podle přání účastníka. Během 12týdenního léčebného období bude každý účastník postupovat přes 5 stupňů léčebných parametrů svou vlastní rychlostí. Falešná skupina bude postupovat podle stejných léčebných kroků, ale výstup laseru bude mít subklinickou intenzitu 1 % výkonu. Všechny kroky budou nejprve zahrnovat laserové pole (červené a infračervené světlo) aplikované na kůži překrývající sakrální páteř v horizontálním i šikmém umístění oboustranně a laserovou sondu přiloženou přes základnu páteře (červené a infračervené světlo). Dále bude pole aplikováno na povrch perinea (červené a infračervené světlo) následované červeným světlem dodávaným sondou na konkrétní místa podél perinea, včetně vulválního vestibulu. Nakonec bude infračervené světlo aplikováno pomocí sondy aplikované na kůži překrývající větve pudendálního nervu. Ženy projdou léčebnými stadii, přičemž v každé fázi budou použity stejné polohy pole a umístění sondy, ale dávka světla bude zvýšena podle protokolu BioFlex. Laserová pole a sondy budou chráněny plastovým krytem z polyetylenu s nízkou hustotou, který je v souladu s předpisy Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb Spojených států amerických (USDA). Každý kryt bude po jednom použití zlikvidován. Během každého hodnocení bude poskytována meditace založená na všímavosti prostřednictvím sluchátek s potlačením hluku připojených k počítači přehrávajícímu audio CD. Aby bylo zajištěno, že fyzioterapeuti, kteří dodávají léčbu, zůstanou zaslepeni vůči podávané léčbě, byly skutečné a falešné (A a B) protokoly vloženy do systému Bioflex Laser dodavatelem a ověřeny fyzioterapeutem, který není zapojen do studie. ujistěte se, že jsou správné. Tímto způsobem žádný z vyšetřovatelů nebude vědět, který protokol (A nebo B) je skutečným ošetřením, a černé ručníky budou použity k zakrytí polí během ošetření tak, aby nebyly viditelné žádné rozdíly v intenzitě světla.

Tři týdny po zahájení intervence ženy zopakují pět on-line dotazníků, tamponový test, PPT testování, TS testování a také dotazníky Globální vnímání zlepšení a Globální spokojenost s léčbou, přičemž budou hlásit výzkumnému asistentovi, který zůstane zaslepený. přiřazení léčby. Po závěrečném léčebném sezení (12 týdnů) ženy zopakují tyto on-line dotazníky, stejně jako tamponový test, PPT testování, TS testování, tonickou a dobrovolnou aktivaci, anticipační a behaviorální reakce a TMS protokol. , zaslepený fyzioterapeut, který provedl vstupní posouzení.

Po dokončení všech následných návštěv se ženy a výzkumní asistenti dozvědí, zda podstoupili skutečnou nebo předstíranou terapii LLLT, a ti, kteří podstoupili předstíranou terapii, budou pozváni, aby zahájili skutečnou intervenci. Pokud bude k dispozici následné financování, budou všechny ženy přehodnoceny po 12 týdnech po počáteční terapii se všemi výsledky.

Všechny výsledky budou nejprve testovány na normalitu pomocí Shapiro-Wilksova testu. Pokud jsou všechny výsledky normálně rozděleny, budou porovnány mezi modely ANOVA s použitím opakovaných měření (RM). Globální vnímání zlepšení bude porovnáno mezi skupinou (intervence vs kontrola) a časem (3 týdny po zahájení intervence, 12 týdnů po zahájení intervence, 12 týdnů po dokončení intervence, pokud je k dispozici) pomocí třícestné RM ANOVA včetně stav (PVD, PVD+VAG) jako vnořený efekt. Ostatní výsledky budou porovnány mezi skupinami pomocí třícestných RM ANOVA včetně skupin (intervence, kontrola) a času (před intervencí, po intervenci, o 12 týdnů později, pokud je k dispozici) jako hlavních účinků a včetně stavu (PVD, PVD+ VAG) jako vnořený efekt. Pro všechny testy bude použito alfa=0,05 a velikosti účinku budou vypočítány na základě skupinových průměrů a standardních odchylek. Míra adherence bude zaznamenána a pro účastníky, kteří předčasně ukončí nebo ztratí sledování, se plánují analýzy záměru léčit. U výsledků, které nejsou normálně rozděleny, budou všude, kde je to možné, použity ekvivalentní neparametrické testy.

Velikost vzorku je založena na jediné pilotní studii, která testovala terapeutický účinek LLLT na ženy s PVD, tato studie zaznamenala významný pozitivní účinek na bolest hlášený během pokusů o pohlavní styk u žen s PVD (n=18) léčených pomocí LLLT ve srovnání s kontrolami (n=16), které dostávaly falešnou LLLT. Zjistili, že účastníci, kteří podstoupili léčbu, častěji než kontroly hlásili významné nebo úplné zlepšení své bolesti (p=0,042) na základě ústního hlášení při sledování, což je škála podobná škále „Globální vnímání zlepšení“, jak je popsáno v tento návrh. S použitím tohoto výsledku post-hoc analýza síly (Minitab, V. 18) navrhla, že velikost vzorku 16 na skupinu bude postačovat k tomu, aby bylo možné vidět významný rozdíl ve výsledcích léčby mezi ženami, které podstoupily intervence LLLT, a těmi, které podstoupily simulaci. zásah. Výsledky pilotní studie neprokázaly významný léčebný efekt v žádném z jejich objektivních parametrů. Například post-hoc analýza síly (MinitabTM v. 18) odhaduje, že k detekci rozdílu mezi léčbou a kontrolou pomocí tamponového testu jako primárního výsledku by bylo zapotřebí 154 účastníků na skupinu. Vzhledem k tomu, že zde navrhovaná intervence LLLT je mnohem komplexnější než intervence použitá v jediné dosud publikované pilotní studii, může být s navrhovaným protokolem spojen větší účinek ve srovnání s účinkem pozorovaným v publikované pilotní studii.