La thérapie au laser à faible niveau (LLLT) est-elle efficace pour réduire la douleur ressentie par les femmes atteintes de vestibulodynie provoquée ?

La douleur vulvaire affecte la santé psychologique et sexuelle de plus d'une femme canadienne sur cinq, mais sa physiopathologie est mal comprise. La vestibulodynie provoquée (PVD) est un sous-type majeur de vulvodynie, affectant près d'une femme sur dix et entraînant une douleur aiguë et brûlante lors des tentatives de rapports sexuels vaginaux et/ou des tentatives d'insertion d'un doigt, d'un dispositif ou d'un tampon dans le vagin. L'hypersensibilité du vestibule vulvaire est l'une des principales caractéristiques définissant la PVD et, bien que sa pathogenèse soit inconnue, elle a été principalement attribuée aux processus inflammatoires et à l'hyperinnervation. Le dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (PFM) a également été impliqué dans de nombreuses formes de dyspareunie, mais la nature de cette implication reste également largement inconnue.

La thérapie laser de bas niveau (LLLT), ou photobiomodulation, est une ressource thérapeutique impliquant l'irradiation des tissus blessés ou malades avec une combinaison de lumière rouge et infrarouge. On pense que ce laser initie une série de réactions physiologiques dans les cellules exposées à la lumière à ces longueurs d'onde, conduisant à la restauration de la structure et de la fonction cellulaires normales.

Le but de cet essai contrôlé randomisé est d'évaluer la faisabilité de l'utilisation d'une intervention LLLT complète pour la prise en charge de la PVD chez les femmes atteintes de PVD seule (PVD) ou de vaginisme concomitant (PVD + VAG). True and sham LLLT sera délivré par le système laser BioFlexTM (licence de Santé Canada n° 7931). L'objectif est de déterminer s'il existe des preuves d'un effet positif de la LLLT délivrée à l'aide d'un protocole semi-standardisé délivré par le laser BioFlexTM en termes de résultats primaires, y compris la douleur, le fonctionnement sexuel et les symptômes généraux, et les résultats secondaires, y compris les changements dans les réponses physiologiques à la pression. appliqué au niveau du vestibule vulvaire, l'excitabilité corticomotrice des PFM, et l'activation tonique et le contrôle moteur des PFM.

Les femmes seront recrutées parmi quatre-vingts femmes participant à une étude transversale portant sur l'implication des muscles du plancher pelvien dans la PVD. Les femmes auront donc déjà été recrutées par l'intermédiaire de kinésithérapeutes et de gynécologues locaux ayant une expertise spécifique dans les troubles de la douleur génitale et un diagnostic de PVD et PVD+VAG aura été confirmé par un dépistage (critères de Friedrich ainsi que l'évaluation de la palpation numérique) par un gynécologue, gynécologue kinésithérapeute résident ou en santé pelvienne, tous avec une formation spécifique sur l'évaluation de la douleur vulvaire. D'autres causes de douleur vulvaire, y compris la vulvodynie généralisée, l'infection, la sclérose du lichen, etc. auront été exclues. Les participants potentiels seront approchés par le responsable du protocole de l'étude après avoir participé à l'étude transversale et on leur demandera s'ils sont intéressés à participer à cette étude d'intervention. Si tel est le cas, il leur sera demandé de consentir à ce que leurs données de l'étude transversale soient transmises à l'étude en cours.

Les femmes seront évaluées avant et après l'intervention de 12 semaines sur toutes les mesures de résultats, tandis que les mesures de résultats primaires seront également évaluées après 3 semaines d'intervention dans les deux groupes.

L'évaluation physique sera effectuée par un physiothérapeute expérimenté du plancher pelvien.

Les évaluations comprendront l'achèvement de cinq questionnaires en ligne (The Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Female Sexual Functioning Index, Pain Catastrophising Scale, Depression Anxiety Stress Scales, the Central Sensitization Index) et l'évaluation physique.

L'évaluation physique comprendra :

1. Test de tampon : les participants recevront un tampon Tampax original régulier et seront invités à l'insérer puis à le retirer. Le participant sera chargé de signaler le niveau de douleur induite tout au long de l'expérience d'insertion/retrait sur une échelle d'évaluation numérique de la douleur de 0 à 10 (0 signifiant aucune douleur et 10 signifiant la pire douleur imaginable).
2. Le seuil de douleur à la pression (PPT) sera déterminé à l'aide de trois essais à l'aide d'un vulvalgesiomètre personnalisé et sera défini comme la pression médiane à laquelle les femmes signalent pour la première fois une douleur lorsqu'un bout de coton-tige est appliqué à la fourchette postérieure de l'orifice vaginal.
3. Sommation temporelle (TS) de la douleur : Le vulvalgésiomètre sera à nouveau utilisé. Une pression constante équivalente à la pression qui a induit une cote de douleur de 4/10 sera appliquée à la fourchette vaginale postérieure dix fois à un rythme d'environ une par seconde. Les participants évalueront leur niveau de douleur lors de l'application initiale et finale de cette pression en utilisant l'échelle d'évaluation numérique (0-10). Le TS sera défini comme la différence d'évaluation de la douleur entre la dernière et la première application de la pression.

4. Réponses des muscles du plancher pelvien à la pression appliquée au niveau du vestibule vulvaire : les femmes seront équipées d'électrodes d'électromyographie (EMG) sur quatre muscles. La couche superficielle (bulbocavernosus et sphincter anal externe) sera instrumentée avec des électrodes gélifiées autocollantes rectangulaires placées dans une configuration différentielle sur le côté droit du participant. Les PFM profonds (pubovisceralis) seront instrumentés à l'aide d'une configuration d'électrode d'aspiration différentielle (DSE) personnalisée avec une électrode (pôle) placée sur la paroi vaginale recouvrant le muscle du côté droit et l'autre électrode (pôle) située sur la paroi vaginale antérieure superficielles aux GFP (c'est-à-dire environ. 1,5 cm de l'orifice vaginal). Une électrode gélifiée de référence commune sera collée à la peau recouvrant l'épine iliaque antéro-supérieure du côté droit. De plus, Delsys D.E. Les électrodes différentielles 2.1 seront situées sur le muscle trapèze supérieur et sur le muscle long adducteur du côté droit. Toutes les électrodes EMG seront interfacées avec des amplificateurs Delsys Bagnoli-16 (gain global X1000, taux de rejet en mode commun -120 dB à 60 Hz ; passe-bande 20 Hz-450 Hz) et toutes les données EMG seront échantillonnées à 2000 Hz via un National Instruments Analog to Digital 32 bits Convertisseur (NIDAQ USB3086) et stocké sur un PC à l'aide du logiciel Powerlab Labchart 8 Pro. Deux vulvalgésiomètres personnalisés distincts seront instrumentés de manière à ce qu'un interrupteur soit activé lorsqu'une pression faible (25 g) ou modérée (232 g) est délivrée. Les données de l'interrupteur (marche-arrêt) seront enregistrées avec les données EMG via le logiciel PowerLab™ afin de séparer l'activation anticipée (c'est-à-dire que l'apparition du signal EMG se produit avant l'activation de l'interrupteur) de l'activation de la réponse (c'est-à-dire que l'apparition du signal EMG est après l'activation de l'interrupteur).

   Les vulvalgésiomètres seront utilisés à la fourchette vaginale postérieure et à la face postérieure de la cuisse. L'ordre des sites d'application de pression (fourchette vaginale vs cuisse postérieure) et l'intensité du stimulus de pression (faible vs modéré) seront randomisés à l'aide d'un schéma de randomisation généré par ordinateur. Cinq répétitions seront effectuées pour chaque combinaison emplacement/intensité de pression en utilisant un intervalle inter-stimulus cohérent de 120 secondes. Pour chaque niveau de pression et site, une réponse anticipée sera considérée comme présente sur un canal EMG si, sur ce site, l'activité EMG augmente de deux écarts-types au-dessus du bruit avant que la pression ne soit appliquée sur au moins deux essais sur dix ; tandis qu'une réponse comportementale sera considérée comme présente sur n'importe quel canal EMG si, sur ce site, l'activité EMG augmente de deux écarts-types au-dessus du bruit après l'application de la pression sur les dix essais. Pour chaque niveau de pression et site, les amplitudes de réponse EMG seront enregistrées sur la base du lissage (rectification pleine onde et filtrage passe-bas à l'aide d'un filtre Butterworth à double passe de 4e ordre avec une coupure de 3 dB à 5 Hz).

5. Activation tonique, phasique et réflexe des PFM : Après cinq minutes de repos, l'activation EMG tonique sera enregistrée à partir de tous les canaux EMG pendant une période d'une minute tandis que les femmes sont invitées à détendre leurs PFM autant que possible, puis les données EMG seront enregistrées tout au long de trois essais de contractions PFM à effort maximal. Ensuite, les femmes seront instruites sur une manœuvre de poussée (Valsalva) dans laquelle elles utiliseront leur diaphragme et leurs muscles abdominaux pour générer une augmentation de la pression intra-abdominale. Les données EMG seront enregistrées à partir d'une seconde avant l'ordre d'inspirer et jusqu'à 20 secondes après que l'ordre d'enfoncer est donné ; trois essais distincts seront effectués. Un repos de deux minutes sera accordé entre les essais et les tâches pour minimiser l'effet de la fatigue, l'activation induite par les tâches et/ou les symptômes vasovagaux. Les données EMG brutes seront lissées (rectifiées pleine onde et filtrées passe-bas à l'aide d'un filtre Butterworth double passe de 4e ordre avec une coupure de 3 dB à 5 Hz) avant que les amplitudes EMG ne soient déterminées. Pour l'activation tonique et l'activation pendant la Valsalva, l'amplitude moyenne lissée de l'EMG sera calculée sur la durée pendant laquelle la tâche est maintenue. Pour l'activation volontaire, l'amplitude EMG lissée maximale sera conservée.
6. Excitabilité corticomotrice des projections vers les PFM - Un système Magstim® 200 couplé à une bobine double cône (boucles de 96 mm, P/N 9902) sera utilisé pour sonder les projections corticospinales vers les PFM à l'aide de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS). Les participants seront équipés d'un capuchon compatible Waveguard TMS (ANT North America Inc, WI 53719) et l'emplacement du vertex sera marqué à l'intersection entre les bissections sagittale et coronale de la tête. Un canal EMG supplémentaire viendra s'ajouter aux autres déjà instrumentés ; un D.E. L'électrode 2.1 sera placée sur le muscle tibial antérieur du côté droit. Avec la bobine à un point ventral de 2 cm par rapport au sommet, l'intensité de la stimulation magnétique sera systématiquement augmentée jusqu'à ce que les MEP (50 µv) soient évoqués de manière fiable à partir du muscle tibial antérieur. Le seuil moteur au repos (rMT) sera établi à l'aide d'un outil logiciel (Motor Threshold Assessment Tool 2.0) qui permet une estimation rapide et fiable avec 14 à 17 stimulations. Après la détermination de la rMT, 12 à 20 MEP seront enregistrés avec des participants au repos et en utilisant une intensité équivalente à 1,3 rMT. L'intensité sera réglée à 100 % de la sortie maximale du stimulateur dans les cas où le 1,3 rMT est supérieur à 90 % de la sortie maximale du stimulateur. Ensuite, la période de silence cortical (cSP) sera évaluée en demandant aux participants d'effectuer 5 à 10 contractions modérées de leurs PFM tandis que l'impulsion TMS est délivrée à la même intensité (1,3 rMT) que ci-dessus pendant la contraction. Lors de cette contraction. Ceci conclura l'évaluation pré-intervention.

Une fois l'évaluation initiale terminée, en utilisant une allocation masquée, les femmes seront randomisées pour recevoir soit le protocole LLLT, soit un protocole fictif, pendant une période d'intervention de douze semaines en utilisant un schéma de randomisation généré par ordinateur en blocs permutés (taille de bloc 4) stratifié par condition (PVD contre PVD+VAG). Le participant, l'agent de protocole, les physiothérapeutes dispensant le traitement et le PI resteront aveugles à l'attribution du groupe de participants tout au long des traitements et de l'évaluation de suivi.

Le protocole d'intervention consistera en 15 séances dispensées sur une période de 12 semaines, appliquées par deux kinésithérapeutes expérimentés du plancher pelvien (>5 ans) ayant reçu une formation spécialisée sur l'application du LLLT à l'aide du système Bioflex Laser. Le protocole d'intervention a été élaboré en collaboration avec le directeur clinique de Meditech International Rehabilitation Centers, qui est également conseiller scientifique de BioFlexTM Laser. Chaque traitement durera environ 45 minutes et sera programmé à la convenance du participant. Au cours de la période de traitement de 12 semaines, chaque participant progressera à travers 5 étapes de paramètres de traitement à son propre rythme. Le groupe simulé suivra les mêmes étapes de traitement, mais la sortie du laser sera à une intensité sous-clinique de 1 % de puissance. Toutes les étapes comprendront d'abord des réseaux laser (lumière rouge et infrarouge) appliqués sur la peau recouvrant la colonne vertébrale sacrée dans un placement horizontal et oblique bilatéralement et la sonde laser appliquée sur la base de la colonne vertébrale (lumière rouge et infrarouge). Ensuite, le réseau sera appliqué à la surface du périnée (lumière rouge et infrarouge) suivi d'une lumière rouge délivrée par la sonde à des sites spécifiques le long du périnée, y compris le vestibule vulvaire. Enfin, la lumière infrarouge sera appliquée à l'aide de la sonde appliquée sur la peau recouvrant les branches du nerf pudendal. Les femmes progresseront à travers les étapes de traitement où, à chaque étape, les mêmes positions de matrice et le même placement de sonde seront utilisés, mais la dose de lumière sera augmentée selon le protocole BioFlex. Les matrices laser et les sondes seront protégées par un couvercle en plastique polyéthylène basse densité conforme aux réglementations de la Food and Drug Administration (FDA) et du Department of Health and Human Services (USDA) des États-Unis. Chaque housse sera jetée après une seule utilisation. Une méditation basée sur la pleine conscience sera fournie lors de chaque évaluation via des écouteurs antibruit interfacés à un PC lisant un CD audio. Pour s'assurer que les kinésithérapeutes délivrant le traitement restent aveugles quant au traitement délivré, les protocoles réels et fictifs (A et B) ont été entrés dans le système Bioflex Laser par le fournisseur et vérifiés par un kinésithérapeute qui n'est pas impliqué dans l'étude pour s'assurer qu'ils sont corrects. De cette façon, aucun des enquêteurs ne saura quel protocole (A ou B) est le vrai traitement, et des serviettes noires seront utilisées pour couvrir les tableaux pendant que le traitement est administré de sorte que toute différence d'intensité lumineuse ne sera pas visible.

Trois semaines après le début de l'intervention, les femmes répéteront les cinq questionnaires en ligne, le test du tampon, le test PPT, le test TS ainsi que les questionnaires sur la perception globale de l'amélioration et la satisfaction globale à l'égard du traitement, en faisant rapport à un assistant de recherche qui restera aveugle à mission de traitement. Après la dernière séance de traitement (12 semaines), les femmes répéteront ces questionnaires en ligne ainsi que le test de tampon, le test PPT, le test TS, l'activation tonique et volontaire, les réponses anticipatoires et comportementales, et le protocole TMS, administré par le même , physiothérapeute en aveugle qui a effectué l'évaluation initiale.

Une fois toutes les visites de suivi terminées, les femmes et les assistants de recherche apprendront s'ils ont reçu la thérapie LLLT réelle ou fictive, et ceux qui ont reçu une thérapie fictive seront invités à commencer la véritable intervention. Si un financement de suivi devient disponible, toutes les femmes seront réévaluées 12 semaines après le traitement initial sur tous les résultats.

Tous les résultats seront d'abord testés pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilks. Si tous les résultats sont distribués normalement, ils seront comparés entre les modèles ANOVA à mesures répétées (RM). La perception globale de l'amélioration sera comparée entre le groupe (intervention vs contrôle) et le temps (3 semaines après le début de l'intervention, 12 semaines après le début de l'intervention, 12 semaines après la fin de l'intervention si disponible) en utilisant une ANOVA RM à trois voies et comprenant condition (PVD, PVD+VAG) comme un effet imbriqué. Les autres résultats seront comparés entre les groupes à l'aide d'ANOVA RM à trois facteurs incluant le groupe (intervention, contrôle) et le temps (pré-intervention, post-intervention, 12 semaines plus tard si disponible) comme effets principaux, et incluant la condition (PVD, PVD+ VAG) comme un effet imbriqué. Alpha = 0,05 sera utilisé pour tous les tests et les tailles d'effet seront calculées en fonction des moyennes de groupe et des écarts types. Les taux d'adhésion seront enregistrés et des analyses en intention de traiter sont prévues pour les participants qui abandonnent ou sont perdus de vue. Pour les résultats qui ne sont pas normalement distribués, des tests non paramétriques équivalents seront utilisés dans la mesure du possible.

La taille de l'échantillon est basée sur la seule étude pilote qui a testé l'effet thérapeutique de la LLLT sur les femmes atteintes de PVD, cette étude a rapporté un effet positif significatif sur la douleur signalée lors des tentatives de rapports sexuels chez les femmes atteintes de PVD (n = 18) traitées à l'aide de LLLT par rapport aux témoins (n ​​= 16) qui ont reçu un LLLT fictif. Ils ont constaté que les participants qui ont reçu le traitement étaient plus susceptibles que les témoins de signaler une amélioration significative ou complète de leur douleur (p = 0,042) sur le rapport verbal lors du suivi, une échelle similaire à l'échelle de «perception globale de l'amélioration» telle que décrite dans cette offre. En utilisant ce résultat, une analyse de puissance post-hoc (Minitab, V. 18) a suggéré qu'une taille d'échantillon de 16 par groupe serait suffisante pour voir une différence significative dans les résultats du traitement entre les femmes qui reçoivent l'intervention LLLT et celles qui reçoivent le traitement fictif. intervention. Les résultats de l'étude pilote n'ont pas démontré d'effet significatif du traitement sur aucun de leurs paramètres objectifs. Par exemple, l'analyse de puissance post-hoc (MinitabTM v. 18) estime que 154 participants par groupe seraient nécessaires pour détecter une différence entre le traitement et le contrôle en utilisant le test du tampon comme résultat principal. Étant donné que l'intervention LLLT proposée ici est beaucoup plus complète que celle utilisée dans la seule étude pilote publiée à ce jour, il peut y avoir un effet plus important associé au protocole proposé par rapport à l'effet observé dans l'étude pilote publiée.